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TUBERCULOS

E
NA CRIANÇA
Aroldo Prohmann de Carvalho
Infectologista Pediatra do HIJG
Professor Adjunto de Pediatria
2004
Tuberculose na Criança e
Adolescente
CASO CLÍNICO 1:
T.A.S., 8 anos, dor torácica e febre há 2
semanas, tosse sem expectoração,
emagrecimento de 2 Kg em 15 dias.
• Mãe em tratamento para Tb há 2 meses
• Peso = 22 Kg
• RX: lesão LM e LID
• PPD = 30 mm
• Pesq. BAAR negativo em 2 amostras
• Após 4 m de tto. Peso = 27 Kg.

Aroldo P. de Carvalho
Tuberculose na Criança e
Adolescente
CASO CLÍNICO 2:
T.R.S., 11 anos, encaminhada para
investigar Tb pelo diagnóstico da irmã.
Febre há 1 dia, emagrecimento nos
últimos 2 meses. Fez furo na orelha
para colocação de brinco, o qual
infeccionou.
Não fez BCG.
Internação há 3 meses para tto. de
pneumonia com penicilina e cefazolina,
sem melhora.
Mãe em tratamento para Tb há 2 meses.
Aroldo P. de Carvalho
PPD = 25 mm Peso = 33 Kg
TB NA CRIANÇA - DEFINIÇÃO
Enfermidade infecciosa complexa
causada
pelo Mycobacterium tuberculosis,
bacilo
resistente à descoloração pelo
álcool e
ácido, capaz de atingir múltiplos
órgãos
e sistemas, cujo foco primário de
infecção Aroldo P. de Carvalho

se localiza, em 95% dos casos, a


TB NA CRIANÇA -
EPIDEMIOLOGIA

• Brasil: um dos 4 países do mundo


com maior número absoluto de
casos de Tb
• 2001: 103.029 casos
• Incidência: 60,68/100.000 hab.
 < 5 anos: 11,26/100 mil
 5 – 9 anos: 5,77/100 mil
 10 – 19 anos: 25,78/100 mil
Aroldo P. de Carvalho
Taxa de incidência de tuberculose de todas
as formas por 100.000 hab. SC - 1984 a
2000
35
30
25
20
15
10
5
0 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00'
Tx 32 30 27 25 26 27 27 25 27 29 31 30 30 28 31 30 29

Aroldo P. de Carvalho
Fonte: SPS/DVE/SES/SC
Distribuição anual de 29.705
casos de tuberculose em SC.
1980 – 2001 (Ministério da Saúde. Funasa 2003.)
2000 1.827
1750
1500
1250
1000
750
500
250
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1

Aroldo P. de Carvalho
Taxa de incidência de tuberculose de todas
as formas por 100.000 hab. SC - 2000

Aroldo P. de Carvalho
Fonte: SPS/DVE/SES/SC
TB NA CRIANÇA -
EPIDEMIOLOGIA
• Transmissão: inalação de
partículas em aerossol
contendo 1 a 2 bacilos
(núcleos de Wells) eliminados
pela tosse, espirro ou fala

• PI (infecção→lesões primárias)
= 4 a 12 semanas
Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA -
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de
tuberculose na criança
é quase que
invariavelmente
presuntivo.
presuntivo

Por quê? Aroldo P. de Carvalho


TB NA CRIANÇA -
DIAGNÓSTICO
1. DIFÍCIL OBTER O BACILO:
• < 12 anos: geralmente não são
infectantes → lesões
pequenas, tosse mínima ou
inexistente
• < 15 anos:
 74% forma pulmonar
15% baciloscopia + no
escarro
Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA -
DIAGNÓSTICO
2. CLÍNICA NÃO
CARACTERÍSTICA:
• A infecção é quase sempre
primária (primo-infecção),
excepcionalmente reinfecção
(tipo adulto), reativação
endógena ou reinfecção
exógena;
• Pode ser assintomática, exame
Aroldo P. de Carvalho

físico normal
TB NA CRIANÇA – QUADRO
CLÍNICO

assintomática

gripe prolongada tosse persistente

anorexia perda de peso sibilância

febre vespertina baixa sudorese

pneumonia que não melhora


Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA -
DIAGNÓSTICO

3. RAIO X NÃO
CARACTERÍSTICO:

• Podem ocorrer alterações


radiológicas moderadas
• Não há quadro radiológico
típico
Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA – RAIO X

Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA – QUADRO
CLÍNICO
Tuberculose Extrapulmonar:
• Pleural: rara em < 2 anos
• Miliar: 1os 6 meses após a infecção
primária, lactentes, crianças
pequenas
• Meningoencefalite
• Linfonodos: pouco comum na
infância
• Renal: forma tardia (5 a 10 anos)
• Osteoarticular e da Coluna Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA -
DIAGNÓSTICO

EM QUE DADOS
DEVE SE BASEAR
O DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO?
Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

1. QUADRO CLÍNICO
•Febre, tosse,
expectoração, adinamia,
emagrecimento,
sudorese, por mais de 2
semanas Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
2. RAIO X DE TÓRAX
• Adenomegalia hilar ou padrão
miliar
• Condensação ou infiltrado com ou
sem escavação por mais de 2
semanas
• Condensação ou infiltrado com ou
sem escavação por mais de 2
semanas, com piora ou sem Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
3. PPD
• Importância em crianças não
vacinadas
• Reação positiva = infecção prévia
→ BCG?; infecção natural?;
doença?
• PPD RT 23 – UT (Brasil - OMS):
 0,1 ml na face anterior do
antebraço esquerdo Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
3. PPD
• 0 a 4mm – não reatores
• 5 a 9mm – reatores fracos:
infectados pelo bacilo de Koch ou
vacinados com BCG
∀ ≥ 10mm – reatores fortes:
infectados pelo bacilo de Koch ou
vacinados com BCG
Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
4. BCG TESTE
• Aplica-se o BCG, considerando-
se o teste positivo em caso de
induração > 5mm após 72 h
– Mais sensível do que o PPD
– Menos específico

Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
5. CONTATO
• Proximidade do contato
• Contato prolongado (média de
100 horas) com um adulto
bacilífero
• Paciente bacilífero sem
tratamento:
– Infecta de 10 a 20 indivíduos
Aroldo P. de Carvalho
em 2 anos
TB NA CRIANÇA
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
6. TESTES INESPECÍFICOS
• Anemia normocrômica e
normocítica
• Monocitose (- de 10% dos
casos)
• VHS elevado (quase
sempre) Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA
COMPROVAÇÃO
DIAGNÓSTICA
• Identificação do M.
tuberculosis = confirmação do
diagnóstico (20%):
– Baciloscopia – Ziehel Neelsen
(escarro, lavado brônquico ou
gástrico (20% a 52%), líquido
pleural, LCR, urina, punção
ganglionar, biópsia)
– Cultura – meio de Aroldo P. de Carvalho
Lowenstein-Jensen: 4 a 6
TB NA CRIANÇA
COMPROVAÇÃO
DIAGNÓSTICA

•PCR: especificidade de
60% a 100%

•ELISA,
radioimunoensaio,
cromatografia gás-
Aroldo P. de Carvalho

líquida, BACTEC
Diagnóstico de tb pulmonar em
crianças e adolescentes com
baciloscopia negativa
Ponto
Febre, tosse, adinamia, s
expectoração, emagrecimento,
sudorese, por + de 2 semanas +15
Quadro Assintomático ou com
Clínico sintomas por menos de 2 0
semanas
Infecção respiratória com
melhora sem antibióticos ou
após antibióticos para germes -10
comuns
Fonte: Sant´Anna CC. Pronap/SBP jan./fev./mar Aroldo P. de Carvalho
2002.
Diagnóstico de tb pulmonar em
crianças e adolescentes com
baciloscopia negativa
Ponto
• Adenomegalia hilar ou padrão s
miliar
• Condensação ou infiltrado com
ou sem escavação por mais de 2
sem.
Raio X
• Condensação ou infiltrado com
ou sem escavação por mais de 2 +15
sem., com piora
Condensação ou ou sem melhora
infiltrado de
com antibióticos
qualquer tipo porcomuns
menos de 2 +5
sem.
Raio X normal -5
Aroldo P. de Carvalho
Diagnóstico de tb pulmonar em
crianças e adolescentes com
baciloscopia negativa
Ponto
< 5mm s 0
Vacinados há mais 5 a 9mm +5
de 2 anos 10 a +10
14mm +15

< 15mm
10mm 0
PPD Vacinados há – 2 10 a +5
anos 14mm +15

< 15mm
5mm 0
Não vacinados 5 a 9mm +5
≥ 10mm Aroldo P.+15
de Carvalho
Diagnóstico de tb pulmonar em
crianças e adolescentes com
baciloscopia negativa
Ponto
Adulto Próximo, nos últimos 2 anos s +10
com tb Ocasional ou negativo 0
Desnutrição grave ou peso
Estado abaixo do percentil 10 +15
nutricion Peso igual ou acima do 0
al Sant´Annapercentil
Fonte: 10 jan./fev./mar 2002.
CC. Pronap/SBP

≥ 40 pontos = diag. muito


INTERPRETAÇÃO: provável
30 a 35 pontos = diag. possível
≤ 25 pontos = diag. pouco
provável Aroldo P. de Carvalho
Critério para Diagnóstico Clínico de
Tb Pediátrica (Adaptação de Migliori et al,
1992):
Diag. Definitivo Pesquisa de BAAR ⊕
(bact. ou cultura)
Diag. Provável • Contato com Tb
(2 ou + • Tosse + de 2 sem.
critérios): ∀ ≥ PPD 10mm
• Raio X compatível
(Tb miliar, lesão
cavitária,
linfadenopatia hilar,
complexo
Salazar GE et al, Pediatrics primário
2001; )
108:448-53.
Aroldo P. de Carvalho
TB – DEFINIÇÃO DE CASO (M.S.,
2002)

CASO DE TUBERCULOSE:
TUBERCULOSE
“Todo indivíduo com
diagnóstico confirmado por
baciloscopia ou cultura e
aquele em que o médico, com
base nos dados clínico-
epidemiológicos e no resultado
de exames complementares,
Aroldo P. de Carvalho
firma o diagnóstico e
TB NA CRIANÇA –
MEDICAMENTOS
Droga mg/Kg/di Máxim Apres.
a o
Isoniazida 10-20 400 comp.
(INH) 100
Rifampicina 10-20 600 5ml = 100
(RIF) comp.
Pirazinamida 30-35 2.000 150
5ml = 150
(PZA) comp.
Etambutol 20-25 1.200 500
5ml = 125
(EBM) comp.
Estreptomici 20-25 1.000 400
Fr. 1,0 g
na (SM) Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA – ESQUEMAS
Esquema I: Casos novos de Tb pulmonar e extra pulmonar,
exceto meningoencefatite. Brasil, MS 2001.
Peso (Kg)
Fases do Até 20 >20- >35- >45
35 45
Tto Droga mg/Kg/di mg/di mg/di mg/di
s a a a a
1a fase RIF 10 300 450 600
(2 INH 10 200 300 400
meses) PZA 35 1000 1500 2000
2a fase RIF 10 300 450 600
(4 INH 10 200 300 400
meses) Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA – ESQUEMAS
Esquema II: Casos de Tb meningoencefálica.
Brasil, MS 2001.
Peso (Kg)
Fases do Até 20 >20- >35- >45
35 45
Tto Droga mg/Kg/di mg/di mg/di mg/di
s a a a a
1a fase RIF 20 300 450 600
(2 INH 20 200 300 400
meses) PZA 35 1000 1500 2000
2a fase RIF 20 300 450 600
(7 INH 20 200 300 400
meses) Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA – ESQUEMAS
Esquema IR: Casos de retratamento ou retorno
após,
abandono. Brasil, MS 2001. Peso (Kg)

Fases do Até 20 >20- >35- >45


35 45
Tto Droga mg/Kg/di mg/di mg/di mg/di
s a a a a
1 fase
a RIF 10 300 450 600
(2 INH 10 200 300 400
meses) PZA 35 1000 1500 2000
EBM 25 600 800 1200
2a fase RIF 10 300 450 600
(4 INH 10 200 300 400
meses) EBM 25 600 800 Aroldo1200
P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA - PROFILAXIA
• Diagnóstico precoce e tratamento
adequado de adultos bacilíferos
• BCG no primeiro mês de vida
• Quimioprofilaxia: visa impedir que
a primoinfecção ou infecção
latente evoluam para doença
clínica
– Eficácia de 80% por mais de 10
anos ou toda a vida
– Isoniazida 10mg/Kg/dia, 6-12
Aroldo P. de Carvalho
meses
TB NA CRIANÇA - PROFILAXIA
• Quimioprofilaxia:
Primária = Crianças sem
BCG e não infectadas em
contato com indivíduo
bacilífero para que não se
infectem
Secundária = crianças com
BCG prévio em contato com
indivíduo bacilífero ou recém-
infectadas para que não
Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA - PROFILAXIA
Quimioprofilaxia – indicações:
2) RN coabitantes de foco tuberculoso
ativo. Isoniazida por 3 meses, após faz-
se PPD, se reator manter mais 3 meses,
se não faz-se o BCG e interrompe-se a
isoniazida;
3) < 15 anos, sem sinais de Tb ativa,
contactantes de bacilíferos:
• Não vacinados com BCG, com PPD ≥
10mm
• Vacinados com BCG, com PPD ≥
15mm; Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA - PROFILAXIA
Quimioprofilaxia – indicações:
2) Indígenas com contato com bacilíferos,
reator forte ao PPD, independente da
idade ou estado vacinal, após afastada
doença;
3) Imunodeprimidos com contato
intradomiciliar com doentes de Tb, sob
criteriosa decisão médica;
4) Reatores fortes ao PPD, sem sinais de
Tb ativa, com condições clínicas
associadas a alto risco de desenvolvê-
la como: diabetes, nefropatias graves,
Aroldo P. de Carvalho
sarcoidose, linfomas, alcoolismo,
TB NA CRIANÇA - REFERÊNCIAS
• Brasil. Ministério da Saúde. Manual Técnico para o Controle
da Tuberculose. Caderno de Atenção Básica n. 6. Brasília,
DF. 2002
• Sant´Anna CC. Aspectos atuais da tuberculose em crianças
e em adolescentes. Correios da SBP. Pronap jan., fev., mar.
2002.
• Succi RCM. Tuberculose. In: Carvalho ES & Carvalho WB.
(Eds.) Terapêutica e Prática Pediátrica, 2a. ed. Atheneu, São
Paulo 2000, p.852-6.
• Bedran MBM et al. Tuberculose. In: Tonelli E & Freire LMS
(Eds). Doenças Infecciosas na Infância e Adolescência, 2a
ed. Medsi, Rio de Janeiro 2000, p.516-36
• American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: LK, ed.
2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious
Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy
of Pediatrics; 2000. p. 593-613.
• Salazar GE et al. Pulmonary tuberculosis in children in a
developing country. Pediatrics 2001; 108:448-53.
• Ministério da Saúde. Funasa 2003
Aroldo P. de Carvalho
• Sant’Anna CC et al. J Pediatr 2002; 78(supl.2): S205-14.