CICATRIZACIN

ETIOLOGA DEL DAO EN LOS TEJIDOS

Los tejidos bucales pueden ser afectados por
causa de eventos traumticos, es decir,
todos aquellos agentes nocivos que de manera accidental los perturban y lesionan, o por las heridas generadas cuando se interviene a un paciente que son propias de la tcnica quirrgica aplicada.

El cirujano bucal tiene poco control sobre los daos generados por los traumatismos.
No obstante, el clnico puede favorecer o no la gravedad del trauma inducido y, por lo tanto, puede facilitar o interferir en la reparacin de la herida.

 estos traumatismos pueden ser de origen

Fsico: lesiones por aplastamiento, laceraciones, contusiones, incisiones, exposicin a temperatura extrema o irradiacin, desecacin y obstruccin del flujo venoso o arterial, entre otros; Qumico: agentes que pueden tener un pH no fisiolgico, enzimas que desintegran las protenas o sustancias que provocan isquemia generando una constriccin vascular.

REPARACIN DE LA HERIDA
La cicatrizacin es el resultado de la regeneracin de los tejidos y del cierre de una herida. El epitelio lesionado tiene una habilidad para regenerarse y restablecer la integridad a travs de un proceso de migracin epitelial conocido con el nombre de "inhibicin por contacto".
Un borde libre de epitelio contina migrando
(por proliferacin de clulas germinales que empujan el borde libre hacia delante) y se detiene en su migracin al hacer contacto con otro borde libre de epitelio.

ETAPAS EN LA CICATRIZACIN
Se inicia un proceso, el cual tiene como fin ltimo trabajar para devolver la integridad al tejido afectado. Este proceso se llama cicatrizacin de las heridas; el cual puede ser dividido en tres etapas bsicas
De inflamacin Fibroblstica De remodelacin.

Etapa de inflamacin
Comienza inmediatamente despus de que el tejido es lesionado y en ausencia de factores que la prolonguen, dura aproximadamente de 3 a 5 das. Existen dos fases en la inflamacin
Vascular Celular

 La fase vascular ocurre cuando empieza la inflamacin, inicialmente con una vasoconstriccin debido a la ruptura celular, con la finalidad de disminuir la prdida de sangre en el rea de la lesin, y a su vez promover la coagulacin sangunea. Pocos minutos despus, la histamina y las prostaglandinas E1 y E2, elaboradas por los leucocitos causan vasodilatacin y aumento de la permeabilidad al crear pequeas aberturas entre las clulas endoteliales, lo cual permite el escape de plasma y leucocitos que migran hacia los espacios intersticiales, facilitando la dilucin de los contaminantes y generando una coleccin de fluidos que es conocido como edema.

 La fase celular de la inflamacin es disparada por la activacin del sistema de complemento, un grupo de enzimas plasmticas. Existen diversos tipos de enzimas pero las ms importantes son el C3 y C5, las cuales actan como factores qumicos, haciendo que los leucocitos polimorfonucleares (neutrfilos) se dividan y se multipliquen en el lado de la lesin (marginacin) y luego migren a travs de las paredes de las clulas endoteliales (diapdesis).

 Ayudan facilitando su fagocitosis y provocan la lisis en las membranas de bacterias y clulas extraas para destruirlas y para digerir tejido necrtico.

Etapa fibroblstica
Los fibroblastos comienzan con el depsito de grandes cantidades de fibrina y tropocolgeno, as como otras sustancias al tercer o cuarto da despus de la lesin. La fibrina forma una red que permite a los nuevos capilares atravesar la herida de un borde a otro.

 Inicialmente el colgeno es producido en exceso y puesto de una manera poco organizada, esta sobreabundancia de colgeno es necesaria para darle cierta fuerza al rea de la herida. Debido a la deficiente orientacin de las fibras de colgeno la herida no es capaz de resistir fuerzas de tensin durante esta fase, la cual dura de 2 a 3 semanas. Clnicamente al final de este perodo la herida se presenta dura, debido al excesivo acumulo de colgeno y eritematosa por el alto grado de vascularizacin. La herida alcanza entre 70% y 80% de la resistencia a la tensin.

Etapa de remodelacin
Constituye la etapa final del proceso de cicatrizacin, es tambin conocida con el trmino de "maduracin de la herida". Muchas fibras de colgeno que fueron depositadas de manera desordenada son destruidas y remplazadas por nuevas fibras, las cuales se orientan de una manera ms efectiva para soportar las fuerzas de tensin en el rea de la herida.

 Al inicio de la remodelacin la herida se contrae. En muchos casos, la contraccin juega un papel importante en la reparacin de la herida. Durante este perodo, los bordes migran hacia el centro. En una herida en la cual sus bordes no fueron colocados adecuadamente, la contraccin disminuye el tamao de la misma, beneficiando al tejido.

FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACION

Enfermedad de la piel: dermatitis Alteracin del PH Paciente con traumatismos vasculares Pacientes expuestos ala irradiacin por radioterapia Pacientes con hematomas Transtornos metablicos DBT Paciente con deficiencia de tiroides Estado infeccioso sistmico Paciente con hipoproteinemia Paciente con edad avanzada mayor de 60 aos Estrs Paciente con hipovolemia, alteracin cido-base Paciente con anemia

Tipos de cicatrizacin, segn la unin de los bordes

Cicatrizacin por primera intencin
Los mrgenes de la herida estn en contacto, es decir, tiene los planos cerrados, estando suturada o no, por lo tanto los bordes de la herida en la cual no ha ocurrido prdida de tejido son colocados en la posicin anatmica exacta en que se encontraban antes de la lesin. La herida se repara con una mnima formacin de cicatriz. Imposible de alcanzar clnicamente; no obstante, el trmino es generalmente usado para sealar que los bordes de una herida son reaproximados.

Ejemplos: reduccin adecuada de fracturas de hueso, reposicin de laceraciones, colgajos y reanastmosis anatmica de los nervios.

 Cicatrizacin por segunda intencin

Cuando los bordes de la herida no han sido afrontados, o bien cuando se ha producido despus de la sutura una dehiscencia de la misma dejando que se produzca un cierre espontneo. Aparece un tejido de granulacin que no es ms que la proliferacin conjuntiva y vascular. En este proceso la epitelizacin se efecta de una manera ms lenta a travs de dos vas:
centrpeto es decir, de los bordes de la herida hacia el centro partiendo de los islotes epiteliales centrfugo de los islotes hacia la periferia.

 Existe prdida de tejido por lo que hay una brecha entre los bordes de la herida, esta cicatrizacin se da regularmente en tejidos poco flexibles, cuyos bordes no se pueden aproximar, en este caso se requiere de la migracin de gran cantidad de epitelio, deposicin de colgeno, contraccin y remodelacin. Su evolucin es muy lenta y genera una cicatriz de mayor tamao existiendo un mayor riesgo de infeccin en la herida. Ejemplo de este tipo de cicatrizacin son la del alvolo dentario posterior a una exodoncia.

REGENERACIN DE HUESO

 El proceso de reparacin sea puede ser dividido en cinco estadios

Formacin del hematoma Formacin del tejido de granulacin Formacin del callo Unin sea Reorientacin

Formacin del hematoma

Al producirse una fractura el primer evento que ocurre es una intensa hemorragia como resultado de la ruptura de los numerosos vasos sanguneos. Esta sangre extravasada difunde por los espacios trabeculares y periostales generando un aumento de la tensin en toda la zona. Cuando la sangre se coagula, el hematoma va a estar formado por los componentes hemticos y por un exudado de polimorfonucleares, linfocitos e histiocitos. Este proceso dura unos 7 das.

Formacin del tejido de granulacin

Aparece una vez que comienza a disminuir los signos de inflamacin de la fase anterior, y se caracteriza por la presencia de abundantes capilares y una alta actividad fibroblstica. En l se van a englobar los pequeos fragmentos seos que se han desprendido de los bordes del hueso en el momento del traumatismo.

 Adems, se pone en marcha un mecanismo de autoclasia, que implica no solamente la desaparicin de estos fragmentos sino tambin una cierta reabsorcin de los bordes de la fractura. El tejido de granulacin acta como una matriz para poner en contacto los bordes de la fractura debajo del periostio. En los ltimos perodos de la fase fibroblstica el tejido conectivo se transforma en fibroso y una gran cantidad de colgeno debe ser depositado en la brecha de la fractura.

Formacin del callo

Esta etapa transcurre entre el dcimo y decimocuarto da posterior a la herida. A continuacin se hace referencia a las dos vas que puede seguir la formacin sea:
El tejido fibroso conectivo es el inductor de la formacin de un tejido cartilaginoso que al ir sufriendo un aumento en su vascularizacin y por accin de las clulas osteoblsticas va remplazndose por hueso. El tejido fibroso conectivo puede pasar a la formacin de hueso directamente sin la fase de cartlago por la aparicin de la sustancia osteoide producida por los osteoblastos que se va calcificando lentamente (este es el proceso que suele seguir la mandbula).

 El callo seo se va a componer de osteoblastos, sustancia intersticial fasciculada, hueso plexiforme y corpsculos seos.

Unin sea
Entre la cuarta y la sexta semana. Depende del callo seo, el cual acta como un ncleo que se va remodelando y reabsorbiendo poco a poco por la accin osteoblstica formando hueso maduro que reemplaza al callo primario y restableciendo la arquitectura primitiva del hueso. Durante la etapa de remodelacin, el hueso que se ha formado desordenadamente, es reabsorbido por los osteoclastos, y los osteoblastos depositan nuevo hueso para resistir pequeas tensiones en el rea de la fractura.

Reorientacin
Tiene lugar durante un ao aproximadamente, en la cual se va a llevar a cabo la reorientacin de las trabculas seas de acuerdo con los requerimientos funcionales. En conclusin, las diferentes fases de la reparacin sea estn marcadas por la activa accin de los osteoblastos y osteoclastos que participan en la reconstruccin y remodelacin del dao en el tejido seo.

 Para lograr una adecuada reparacin del hueso son necesarios dos factores:
La vascularizacin y la inmovilidad

El tejido fibroso que se forma en la regin de la fractura requiere de un alto grado de vascularizacin (permite una adecuada oxigenacin) para la eventual osificacin. Si el suministro de oxgeno es adecuado el cartlago formado es sustituido por hueso. Por el contrario si el oxgeno es insuficiente el tejido fibroso no se osifica.

 La actividad osteoblstica puede ser estimulada cuando el hueso es sometido a cierta tensin. El hueso se forma perpendicularmente a la lnea de fractura para permitir soportar las fuerzas a que es sometida. No obstante, una tensin excesiva puede provocar movilidad del rea fracturada. Esto puede traer como consecuencia el compromiso vascular de la herida, favoreciendo la formacin de cartlago o tejido fibroso a lo largo de la lnea de fractura.

 Los trminos de cicatrizacin por primera y segunda intencin son adecuados para sealar la reparacin que se lleva a cabo en el hueso. Cuando ste es fracturado y los bordes de la herida se ubican a ms 3 milmetros, el hueso cicatriza por segunda intencin, en estas circunstancias muchas veces es necesario colocar un injerto de hueso que permita cerrar esa brecha entre los dos bordes de tejido.

 Uno de los ltimos descubrimientos con mayor trascendencia clnica, tanto en rea de la ciruga oral como en la implantologa, es el plasma rico en plaquetas (PRP), una sustancia no txica y no inmune que acelera el crecimiento seo. ste tiene un potencial extraordinario debido a que posee los factores de crecimiento contenidos en los glbulos alfa de las plaquetas humanas.

 De este modo, podemos modificar muy favorablemente el proceso de cicatrizacin de las heridas, la regeneracin periodontal y la osteointegracin de los implantes, ya que contiene una concentracin muy alta de factores de crecimiento que aceleran el crecimiento del hueso alrededor del implante dental optimizando y aumentando el proceso de cicatrizacin a la vez que ayuda en la osteointegracin del mismo.

 El PRP se obtiene de la propia sangre del paciente (tras la extraccin de entre 10-20 c.c de sangre, sta se centrifuga, separando as los tres componentes sanguneos:
capa de eritrocitos abajo plasma rico en plaquetas tambin llamado "buffy coat" en el centro plasma pobre en plaquetas arriba

Complicaciones en la cicatrizacin de las heridas

El proceso de cicatrizacin puede verse afectado por una serie de factores locales y generales que a su vez pueden generar complicaciones:
Infeccin: incorporacin de grmenes que penetran en los tejidos y se multiplican generando daos. Dehiscencia: separacin de los bordes de una herida, producto de la ruptura de los puntos de sutura debido a una mala tcnica o por la generacin de grandes tensiones sobre la herida. Hemorragia: extravasacin de sangre debido a un trauma o perdida de las suturas.

Cicatrizacin queloidea
Algunos individuos tienen la tendencia a crear una cicatriz dura, gruesa que se presenta como cordones fibrosos que partiendo del centro de la cicatriz se dirigen al tejido sano el cual invaden presentando un color grisceo, rosa o marrn. Esta tendencia tiene un componente hereditario y es de difcil curacin.

Cicatrizacin hipertrfica
Fundamentalmente se debe a infecciones de la herida al momento de su reparacin, o a una dehiscencia de las suturas. Son cicatrices gruesas con apenas elasticidad pero que solo aparecen en la zona que debe ser reparada, no invadiendo como la queloidea tejido cutneo sano, suele acompaarse de prurito y su reparacin es de mejor pronstico que la anterior.

Recomendaciones para lograr una buena cicatrizacin

Es importante que los cirujanos bucales apliquen los principios propios de una buena ciruga, establescan
un correcto diagnstico realicen un buen plan de tratamiento lleven a cabo una ciruga lo menos traumtica

 particular es importante sealar que el diseo del colgajo(6) debe hacerse tomando en cuenta la necesidad de mantener la vascularidad del tejido, efectuando incisiones en una sola intencin y evitando las incisiones accesorias que pueden interferir posteriormente con la cicatrizacin, el desprendimiento de los colgajos debe efectuarse cuidadosamente para no desgarrar los tejidos.

 Adems, se debe realizar un procedimiento quirrgico en un rea lo ms asptica posible, poniendo en practica los conocimientos y destrezas manuales propias de la tcnica empleada, y suministrando las recomendaciones posoperatorias ajustadas a cada caso en particular, como reposo e inmovilidad del rea.