UNAN.

MANAGUA

Doriam Perera
HAN

Leucemia

Clnica

Hemograma

Frotis

Clnica

Tipo de presentacin

Lugar de presentacin

Llamativa

Indolente

Ganglio Hgado

Bazo

Aguda

Crnica

Linfoide

Mieloide

Hemograma

Presencia de citopenias

Tipo de leucocitosis

No

Linfocitos Granulocitos

Aguda

Crnica

Linfoide

Mieloide

Leucemia linfoide aguda 40 % (2-10 aos) Leucemia mieloide aguda 20% (>70 aos) Leucemia linfoide crnica 25% (>50 aos) Leucemia mieloide crnica 15% (30-40 aos)

Linfoblasto B
CFU-Ly

Linfocito B Linfocito T Eritrocito

Plaquetas

Linfoblasto T
Proeritroblasto Megacarioblasto

CMHP

Mieloblasto

Neutrfilos

CFU- S

Monoblasto Eosinoblasto
Mielobasto ba

Monocitos Eosinfilos
Basfilos

Tipo

Clnica

Hemograma

Leucemia linfoide aguda

Leucemia Mieloide aguda Leucemia linfoide crnica

Fatiga Fiebre Sangrado,infecc. Adenopatas Dolores SNC Fatiga Fiebre Sangrado espleno. Dolores seos Adenopatas Esplenomegalia min Hepatomegalia

Leucemia mieloide crnica

Anemia Trombocitopenia Granulocitopenia Linfocitosis Anemia Leu 15,000-5000 Plaq <100,000 Linfocitosis (10,000) Anemia 15% Trombopenia 15% Inf, hemorr, trombosis Leu >100,000 Esplenomegalia masiva Granulocitosis Tumores en piel o men. Plaquetosis

Frotis
Blastos: Leucemias agudas 60-100% Leucemias crnicas <10% Diagnstico: >30 % = leucemia aguda <10% =leucemia crnica Normal <3%

LLA

L1

L2

L3

LMA

M1

LMC

LLC

Leucemia aguda linfoblstica (LAL)

Frecuencias
Las leucemias agudas constituyen el 35 % de las neoplasias de la infancia y la LAL comprende el 85% de ellas. Se puede curar a dos de tres infantes.

Cundo pensar en LAL?

Ms evidente por su instalacin aguda en un ni@ de 3 a 8 aos que presente: 1. Alteraciones del estado general (muy discreto y principalmente fatigabilidad). 2. Fiebre por la leucosis o por infeccin. 3. Sndrome tumoral con adenopatas no dolorosas, hepatoesplenomegalia.

4. Sndrome aplstico como manifestacin de la invasin medular por las clulas blsticas: anemia, trombocitopenia, leucopenia. 5. Dolores seos por la infiltracin y caractersticos de esta enfermedad. En estos casos mandar Rx de trax para buscar masas mediastinales que sugieran rpidamente el diagnstico. 6. El compromiso inicial del SNC o el testculo es raro.

7. Hemograma: compromiso de las tres lneas hematopoyticas: Anemia normo-normo, sin reticulocitosis Granulocitopenia y linfocitosis absoluta o relativa Trombocitopenia

Diagnsticos diferenciales
Infecciones virales. Mononucleosis infecciosa. Osteomielitis, artritis, dolores del crecimiento. Rx puede ayudar: Leucosis aguda: bandas claras metafisiarias, ostelisis, adelgazamiento del periostio.

Diagnstico definitivo
Hemograma: citopenias Frotis de sangre perifrica: blastos Mielograma: blastos

Conducta inicial
Ante el dx hay que hospitalizar para descartar complicaciones que necesiten tratamiento urgente como:

1. Sndrome hemorrgico severo (bulas hemorrgicas intrabucales y hemorragias intracrerebrales). 2. Estado sptico (granulocitos <100 mm3) 3. Dificultad respiratoria asociada a compresin mediastinal por adenopatas. 4. Sd. de leucostasis con hiperviscosidad sangunea (leucocitos >100,000) con dificultad respiratoria y alteraciones neuropsiquitricas.

Factores pronsticos
Mal pronstico: Sexo masculino Edad < 2 aos y >10 aos Presencia de masa tumoral importante Raza negra Ausencia de fiebre Compromiso seo

 Pronstico de laboratorio e imagenologa clnica: Presencia inicial leucocitos >100,000 Ausencia de anemia (indicando la rapidez de la evolucin). Trombocitopenia Aumento de LDH (reflejo de la masa tumoral) Compromiso menngeo por puncin lumbar Masa mediastinal.

 Pronstico segn citologa(Clasif. FAB): L1(incidencia 55-75%) es de mejor pronstico. L2(incidencia <15%) y se discute. L3(incidencia 1-2%) o linfoma de burkit muy mal pronstico.

 Pronstico segn fenotipo inmunolgico: Pre-B temprana --- Muy buen pronstico CALLA(CD10) negativa 5-10% CALLA positiva 50-60% Pre-B (20%) --- Intermedio B madura (1-2%) --- Malo T inmadura (15%) --- Intermedio Las LAL T se asocian a otros factores de mal pronstico: sexo masculino, sd. tumoral e hiperleucocitario.

 Pronstico segn cariotipo: Cariotipo normal(30%) 50-60% curacin Hiperploida 80% curacin Hipoploida 30% curacin Translocaciones t(4,11) o t(9,22) cromosoma Filadelfia

1. 2. 3. 4. 5.

6.

Bueno Edad entre 2-10 aos Ausencia de tumores Pocas citopenias o citosis. Sin compromiso del SNC Presencia de formas Pre-B, L1 con hiperploida. LDH normal.

Pronstico

Malo

1. Edad 2<y >10 aos 2. Sd. Tumoral.

3. Compromiso de ms de una lnea celular.

4. Compromiso del SNC 5. Presencia de formas T maduras, L3 con hipoploida o cromosoma Filadelfia 6. LDH aumentado

Tratamiento
Cuatro fases: 1. Induccin de remisin: obtener remisin completa. Agentes: 1. Vincristina 2. Corticoesteroides 95% 3. Antracclicos 4. L-asparaginasa

 Ciclofosfamida Arabinosido de citosina Etoposide(VP-16)

Trat. agresivo coadyuvante para formas de riesgo intermedio o elevado de recadas

2. Consolidacin: disminuye el riesgo de recada medular 3. Profilaxis menngea: evitar recada del SNC: Methotrexate intratecal y sistmico Acido folinico Atena toxicidad hematolgica Compromiso menngeo inicial Radioterapia 4. Mantenimiento de remisin medular y menngea: 6 mercaptopurina y methotrexate Reinduciones regulares no aplasiantes Inyecciones intratecales

Papel del medico tratante

Cuando se termina el tratamiento se realiza: un mielograma, una puncion lumbar y dos biopsias testiculares en los ninos. Se curaran el 60 a 70% de los ninos. Despues de la consolidacion los ninos llevan un vida normal pero antes de eso hay que cuidar: Cualquier evento febril o hemorragico Infecciones
Aplasia o leucocitosis = recaida medular Sd. Meningeo o ht.endocraneana=recaida meningea

Leucemia aguda mieloblstica

Definicin
Leucemias ms frecuentes del adulto Constituyen en efecto un grupo heterogneo de hemopatas agudas cuyo pronstico es siempre grave y variable en funcin de ciertos criterios clnicos: Hiperleucocitosis. Morfolgicos clasificacin FAB M0-M7 Citogenticos.

Clnica
Sntomas: Sntomas inespecfocos de comienzo lento o brusco por anemia, leucocitosis o leucopenia y trombocitopenia. Sntomas por 3 meses antes del Dx. Cansancio, anorexia, fiebre, sangrado, dolores seos. Masas en tejidos blandos, huesos u otros rganos.

Signos
Fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatas, dolores seos sobre elesternon y signos de infeccin y hemorragia. LMA M3: hemorragias digestivas, intrapulmonares e intracraneales. LMA M5: hemorragias retinianas. LMA M4 y M5: Infiltracin de las encas, la piel, los tejidos blandos o las meninges por blastos leucmicos.

Laboratorio
Anemia normoctica-normocrmica. Reticulocitos y sobrevida de eritrocitos bajos. Leucocitos entre 15,000 y 5,000. Plaquetas < 100,000 con plaquetas grandes y forma abigarrada con granulaciones anormales.

Clasificacin
Tipo Mielode sin maduracin
Mieloide con maduracin Promieloctica Proliferacin

M1
M2 M3

Granuloctica
Granulocitica Granuloctica

Mielomoctica
Monoctica

M4
M5

Granuloctica y monoctica
Monoctica

Eritroleucemia
Megacarioblstica

M6
M7

Eritroide y granuloctica
Megacarioctica

Tratamiento
Citarabina+antraciclina +/- eopsido RC 65- 75% Recaida: citarabina a dosis altas +TCM.

Leucemia Linfoide Crnica

Definicin
Proliferacin de linfocitos B pequeos aparentemente maduros pero inmunologicamente inmaduros. Personas >50 aos de edad. Caract. Adenopatas+esplenomegalia+hepatomegalia Sangre perifrica: linfocitosis monoclonal. Mdula sea: oinfiltracin linfocitaria Electroforesis de protenas: hipogammalobulinemia.

Evaluacin inicial
Permite su clasificacin en estadios de Rai o Binet Rai

Estadio 0 I II III IV

Criterios Linfocitosis aislada Adenopatas Hepatomegalia y/o esplenomegalia Anemia (Hb <11 g%) Trombocitopenia

Binet
Estadio A B C Criterios <3 reas ganglionares afectadas sin anemia otrombocitpenia >3 reas ganglionares afectadas sin anemia o trombocitopenia Anemia (Hb<10 g%)

Diagnstico
Signos clnicos: Adenopatas (80%) de tamao variable que en ocasiones produce compresin de rganos. Localizacin: cuello y axilas. Esplenomegalia mnima (75%). Hepatomegalia sigue a esplenomegalia. Infiltracin por linfocitos maduros

Laboratorio
Linfocitosis perifrica monoclonal Infiltracin medular por esos linfocitos

Hemograma
Linfocitosis absoluta casi siempre alrededor de los 10,000/mm3 pero persistencia >5,000 puede facilitar el diagnstico. Estadios iniciales: granulcitos normales. 15% anemia normoctica por: hiperesplenismo y/o hemlisis autoinmune y/o insuficiencia medular.. 15% tambien hay trombocitopenia. Pancitopenia en fase terminal.

Mielograma
Inflitracin por linfocitos maduros pequeos. Discordancia entre la linfocitosis perifrica y el infiltrado medular. Utilidad pronostica: patrones de infiltracin neoplsica medular (biopsia).

Inmunologa
Valorar: Prueba de coombs Electroforesis de proteinas (hipogammaglobulinemia). Tipificacin: Linf. B 95%

Diagnstico diferencial
1. Leucemia prolinfoctica de forma subaguda. 2. Leucemia de clulas peludas 3. Enfermedad de Waldenstrm 4. Linfoma de fase leucmica

Evolucin
En estadios iniciales evolucin es lenta sin problemas especiales. Ocurren ciertas complicaciones: Infeccin secundaria por hipogammaglobulinemia o neutropenia Aparece segunda neoplasia en piel. Sd. De Richter (compromiso del estado general, fiebre y aumento del tamao de los ganglios) =estado linfoproliferativo agresivo. Pancitopenia por invasin medular. Anemia hemoltica autoinmune.

Tratamiento
Observacin en estadio A de Binet. Anemia hemoltica o prpura trobocitopnica: corticoesteroides. Ciclofosfamida y crorambucil+ antracclico. Radioterapia regional para masas tumorales. Esplenectoma. Pacientes jvenes con alto riesgo: trasplante.

Leucemia mieloide cronica

Definicion
Se caracateriza por la proliferacion sanguinea de celulas granulociticas como resultado de la transformacion maligna de la stem cell hematopoyetica pluripotente. El cromosoa Philadelfia y el gen de fusion que lo origina BCR/ABL, se encuentra en todas las lineas mieloides y linfoides. Aparece entre los 30 y 40 anos. Afeccion adquirida, favorecida por las radiaciones ionizantes, en ocasiones por los derivados del benceno y ultimamente ligada al tabaquismo.

 Signos clinicos son escasos. Mas frecuente al analizar un hemograma por: infeccion, hemorragia, trombosis, ataque de gota. Esplenomegalia moderada y dolorosa (95%). Adenopatias mas comun en fase blastica. Hepatomegalia. Tumoraciones leucemicas en la piel o meninges.

Clinica

Laboratorio
Leucocitosis >100,000(90%). Recuento diferencial: granulocitosis con mielemia sin hiatus (presencia de mielocitos,promielocitos, metamielocitos). Eritrocitos normales y plaquetas aumentadas. Mielograma: panmielosis. Biopsia: mielofibrosis Transf. Blastica: anemia, trombocitopenia y mas leucocitosis a expensas de celulas blasticas.

Diagnostico diferencial
Confirma la LMC: Presencia de cromosoma Philadelfia. Positividad de fosfatasas alcalinas leucocitarias. Diferenciar entre: Leucosis agudas. Otras enfe. Mieloproliferativas: mielofibrosis primaria, trombocitosis esencial, policitemia rubra vera. Leucemia monomielocitica cronica.

Evolucion
Ocurre en el lazo de 3 a 4 anos. Hay tres fases: Fase mielocitaria cronica. Fase de aceleracion. Transformacion aguda terminal. Fase terminal poco sensible al tratamiento. Unico tratamiento curativo es el trasplante alogenico de medula osea. Hay muchas espectativas con el imatinib.

Tratamiento
Control de leucocitosis y esplenomegalia en fase crnica: Hidroxiurea o busulfn INF + hidroxiurea citosina de arabinsido Tiene utilidad en: manejo temprano Terapias de recadas postrasplante

 Imanitib: Gold Standard en el trat. de la LMC. Potente inhibidor competitivo de las tirosinas cinasas asociadas al ABL. Remisin citogentica y molecular en 6 meses. Trasplante de mdula sea: Curacin en 60%. Enfermedad Injerto contra husped 20%. Esterilidad, trat. con inmunosupresores. Vida normal 2 aos postratamiento.