LABORATORIO DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Andrea Corts Luis Cote Stefania Cueter Sara Daza Pierre Escobar

Reumatologa

Clulas de Hargraves (1948): caractersticas de LES

Tcnicas de deteccin temprana. Reumatologa
Clnica

vs Laboratorio

Uso de laboratorios*

*Con orientacin clara en diagnstico por clnica

Exmenes Generales
Bsicos
Hemograma

completo Examen parcial y citoqumico de orina Otras pruebas generales

Reumatolgicos

Hemograma completo
Resultado Diagnstico diferencial

Macroctica

Anemia hemoltica LES Sales de oro

Deficiencia Fe HVD Enfermedad de curso crnico

Anemia

Hipocrmica Microctica

Normoctica Normocrmica

Hemograma completo
Resultado + 18000/mm3 Diagnstico diferencial Vasculitis necrotizante AR juvenil Enfermedad de Still adulto Artritis sptica Espondiloartropatas seronegativas AR Corticoesteroides (Neutrofilia) Poliartrosis inflamatorias LES Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC) Sndrome de Sjgren (SS) Sndrome de Felty (complicacin AR)

Leucocito sis

Hasta 12000/mm3 Moderada

Leucopen ia

- 5000/mm3

Hemograma completo
Resultado Diagnstico diferencial

Trombocitosis Trombocitopenia Reticulocitos

AR
Sndrome de Felty (complicacin AR)

Anemia hemoltica

Parcial y citoqumico de orina

LES Vasculitis Medicamento: Sales de oro Dpenicilina

Acidosis tubular en Sndrome de Sjgren AINES

Parcial y citoqumico de orina

Investigar alteraciones con:

Creatinina
Depuracin

de creatinina Albmina en orina 24h Estudios de imgenes Biopsia renal

Compromiso renal = Mal pronstico

Funcin heptica

Descartar compromiso heptico

Vasculitis

Diagnstico diferencial
Cncer

Descartar compromiso heptico

Previo

medicamente. Ej. Metotrexate, AINES.

Sedimentacin globular (VSG)

cido rico

Asto

Protena C reactiva(PCR)

Establecer severidad y compromiso inflamatorio VSG PCR (Marcador temprano, responde rpidamente a los procesos inflamatorias)

Mtodo desde el menos sensible

WINTROBE

Disponible en nuestro medio

Hasta los ms sensibles WESTERGREEN ZETASEDIMENTACIN

Se encuentra elevada Diferentes conectivopatas AR, polimialgia reumtica (PR).

mielomas Neoplasias Infecciones Uso contraconceptivos orales Embarazo

En la PR las cifras de VSG frecuentemente estn por encima de 50mm (Westergreen).

Protena de origen heptico, gran inters de estudio por su elevacin temprana en proc. Inflamatorios Ciertos medicamentos ejercen accin directa sobre su produccin Fundamental cuantificar siempre, parmetros normales valores inferiores a 1mg/dl.

Se encuentra elevada en: -Fiebre reumtica -AR -Vasculitis -Espondiloartropatias

Se encuentra disminuida en: -LES -Dermatopolimiositis -Escleroderma -Enfermedad mixta del tejido conectivo

Indica que la fiebre es por infeccin y no por actividad del LES

Fiebre por actividad de la enfermedad Paciente con LES, febril pueden estar activos como infectados, de manera que la prueba pierde valor Dx. La PCR debe ser cuantificada siempre, con parmetros normales valores inferiores a 1mg/dl.

Deteccin temprana de actividad inflamatorio Seguimiento de actividad Remisin del proceso inflamatorio por efecto de medicamentos

Pruebas antiguas para el diagnostico de enfermedades reumticas Primeras en relacionar etiologa y fisiopatogenia de estas enfermedades El uso indiscriminado e inclusin en memoria cultural causa muchos diagnsticos errneos

Sugiere diagnostico de Fiebre Reumtica

Segn los criterios de Jones, poliartralgias migratorias, carditis, corea menor, eritema marginado y ndulos subcutneos.

Criterios menores : ASTO, la fiebre y la PCR positiva, presente usualmente en pacientes < 20 aos.

30% de la poblacin seleccionada al azar puede tener ASTO positivo.

Si la positividad persistente, no indica cronicidad, y sus ttulos no se asocian con ella. Solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra aislar el estreptococo betahemoltico. Se debe solicitar cultivo farngeo a los pacientes vistos de primera vez.

Valores de cido rico > 7mg/dl sugieren posibilidad de una artritis gotosa aguda Artritis gotosa aguda se hace dx adems con: -Presencia de un cuadro clnico usual de monoartritis. - Compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla. - Sexo masculinos entre la quinta a sexta dcada de la vida - Anlisis de lquido sinovial.

Importante: La hiperuricemia asintomtica no diagnstica gota y en pacientes masculinos entre los 40 a 50 aos de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de cido rico.

Hargraves, descubri el 1948 fenmeno de clulas LE

Polimorfonuclear

Fagocita en su interior el ncleo destruido por un anticuerpo

Sistemas antgenoanticuerp o

Enfermedades reumticas con componente inflamatorio.

UTILIDAD ANA (anticuerpos antinucleares) Asociacin Clnica (EJ. Trombosis y anticuerpo antifosfolpido) Determinar el pronstico (EJ. anti- DNA y nefritis lpica) Seguimiento (EJ. anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos y granulomatosis de Wegener).

La prueba de ANA se encarga de detectar si en el suero del paciente con una enfermedad reumtica existen anticuerpos en contra de componentes nucleares (DNA, antgenos nucleares extractables (ENA), histonas, RNA) y citoplsmicos (RNA de trasferencia).

2 componentes: El suero del paciente (anticuerpo) Un substrato rico en antgenos nucleares (antgeno)

Las fuentes de antgenos nucleares en nuestro medio son: Hgado o el rin del ratn Las clulas Hep2 y la Crithidia Lucillae

LES solamente un 80 a 85% de las pruebas realizadas con hgado o rin de ratn son positivas

La posibilidad se eleva hasta el 95% con las clulas Hep2, ya que estas son mucho ms ricas en antgenos nucleares

La Crithidia Lucillae, es un buen mtodo para determinar Anti DNA Su utilizacin est indicada cuando se sospeche la presencia de Anti DNA, como por ejemplo, en el LES donde el Anti DNA esta presente en el 70 % de los pacientes.

Otros mtodos de deteccin de reacciones antgeno-anticuerpo incluyen la inmunoelectroforesis, inmunoprecipitacin inmunotrasferencia

Pueden incrementar la sensibilidad de las pruebas hasta un 100% de tal manera que a mayor sofisticacin del laboratorio en relacin con estas tcnicas menor posibilidad de que haya enfermedades seronegativas

AUTOANTICUERPO Anti-DNA Anti-Sm Anti-RNP LES EMTC

ENFERMEDAD LES, cutneo y renal

Anti -SS-A o Ro Anti -SS-B o LES neonatal La

Anti -SCL 70 (topoisomerasa1)

Anti -Centromero Anti -Cadiolipina ANCA Factor reumatoideo Anti - Jo-1

Esclerodermia
CREST LES, Sndrome antifosfolpido Granulomatosis de Wegener Artritis Reumatoidea Dermatopoliomiositis

Sndrome de Sjgren, LES seronegativo

Homogne o

Presente principalmente en LES, o en el LES inducido por drogas Se encuentra en LES; Hepatitis crnica activa

Perifrico Moteado grueso Moteado fino

Enfermedad Mixta del tejido Conectivo

Sndrome de Sjgren; escleroderma

Nucleolar
Centromeric o

esclerodermia o en la artritis reumatoidea

CREST

De acuerdo a los resultados de la prueba de AN A se deben solicitarlos diferentes autoanticuerpos

LES Anti - DNA 70% Anti - Sm 20% SS: Anti - Ro SS A 60% AntiLa SS -B%

EMTC Anti U1RNP 95%

Escleroderma el Anti- Scl 70 70 %

ANA

ANTIDNA NATIV O 0-5 60-70 O O

Factor Anti. reuma Sm toideo 72-85 20 75 25-33 0 1025 0 0

AntiRo

AntiLa

ANTI SCL70 0 0 0 20

ANTI ANT CENTR O JoOMER 1 O O 0 0 50 0 0 0 0

AN CA

AR LES SJGR EN ESCLE ROERMIA DIFUSA CREST DPM

30-60 95100 95 80-95

0-5 10-20 60-70 0

0 5-20 60-70 0

0 0-1 0 0

80-95 80-95

O O

25-33 33

0 0

0 0

0 0

20 10

50 0

0 20-30

0 0

G. DE WEGEN ER

0-15

50

9396

Es una inmunoglobulina de tipo IgG dirigida contra la fraccin constante de IgG, IgM oIgA. Su principal indicacin es para el diagnstico de la AR donde la positividad alcanza el 80%. El factor reumatoideo siempre debe titularse.

El factor reumatoideo suele ser consecuencia de una estimulacin antignica crnica. Se puede presentar en otras enfermedades no reumticas como la cirrosis biliar primaria, la hepatitis crnica activa, entre otras.

5% de gente normal puede tener un factor reumatoideo positivo a ttulos bajos

ENFERMEDAD ARTRITIS REUMATOIDEA SINDROME DE SJGREN LUPUS ERITEMATOSO

% 50-90 75-95 15-35

ENFERMDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

ESCLERODERMIA

50-60
20-30

DERMATOPOLIMIOSITIS
CRIOGLOBULINEMIA

5-10
40-100

ENFERMEDAD

VEJEZ (+ DE 70 AOS)
ENDOCARDITIS BACTERIANA ENFE. HEPATICA INFECCIOSA TUBERCULOSIS

10-25
25-30 14-40 8

SIFILIS
ENF. PARASITARIA LEPRA FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL CIRROSIS BILIAR PRIMARIA PSARCOIDOSIS SILICOSIS ASBESTOSIS

13
20-90 5-58 10-50 45-70 3-33 30-50 50

ENFERMEDADES OSTEOARTRITIS POLIMIALGIA REUMATICA ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS ENF POR DEPOSITO DE CRISTALES ENFERMEDAD DE LYME ENFERMEDAD METABOLICAS ENDOCRINAS AMILOIDOSIS INFECCION POR PARVOVIRUS EN TEJIDOS BLANDOS

Su principal utilizacin clnica el pronstico de pacientes con LES Pacientes con LES y vasculitis necrotizante indicado realizar un seguimiento de la activida d dela enfermedad mediante la prueba del complemento.

Las pruebas de HLA slo deben considerarse dentro del rea de la investigacin.

Con la excepcin de algunos casos de espondiloartropatas seronegativas, en especial, la espondilitis anquilosante o el sndrome de Reiter, donde existe

Mal pronstico de los pacientes con Artritis reumatoidea que son HLA DR4 positivos.

Este sndrome se caracteriza por:

trombosis venosas y arteriales a repeticin

trombocitopenia

Perdidas fetales repetidas

Anemia hemoltica

Mielitis transversa

Existen 3 formas para detectarlos:

GRANULOMATOSIS DE WEGNER

VASCULITIS NECROTIZANTE

PERIARTERITIS NODOSA

VASCULITIS ASOCIADAS A AR

POLIARTERITIS MICROSCOPICA

Nos permite acceder directamente al liquido sinovial y por ende donde esta ocurriendo la inflamacin.
Permite realizar DX de artritis sptica, gota y otras artropatas inducidas por microcristales mediante sinovioanlisis.
A todo lquido sinovial se le debe realizar un recuento celular, gram, cultivo y bsqueda de microcristales

Parmetro examinado Volumen (Rodilla) Color

Normal Menor de 3.5 ml Sin color a color paja

No inflamatorio grupo I Mayor de 3.5 ml De color paja a amarillo

Inflamatorio grupo II Mayor de 3.5ml Amarillo

Sptico grupo III Mayor de 3.5 ml variable

Glbulos blanco . mm3

Neutroflos (%) Cultivo Coagulo de mucina Glucosa (en ayunas)

Menor de 200
Menor de 25 Negativo Firme Igual a la sangunea

De 200 a 2000
Menor de 25 Negativo Firme Igual a la sangunea

2000 a 75000
Mayor de 50 Negativo Friable 50% menor de la sangunea

Mayor de 100000
Mayor de 75 Frecuentement e positivo Friable 50 % mayor de la sangunea

Viscosidad

Alta

Alta

Baja

variable

RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO

No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que har si los resultados no son normales.
El Asto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumticas de rutina. Se deberan solicitar solo si hay sospecha clnica de febre reumtica o gota respectivamente.

Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumtica Inflamatoria.

Los exmenes como Anticuerpos Antinucleares, Factor reumatoideo o Protena C reactiva siempre deben cuantificarse si son positivos ya que esto puede ayudarnos a definir l diagnostico y pronostico del paciente afectado.

Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una artritis sptica o de una artropata por microcristales.

Las pruebas generales, los autoanticuerpos especficos incluidos los antifosfosfolpidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clnico y sospecha diagnstica.

Caballero, CV. Mdulo de Reumatologa. [En lnea] http://bit.ly/p15cQU Pp. 52 -63