HIPOLIPEMIANTES

Dr. Ariel G. Perelsztein

Farmacología HIBA
Farmacología Universidad Maimónides
IIda Cátedra Farmacología U.B.A.
Relación entre deslipemias y ECV
Dislipemias y riesgo de ECV
 Relación entre dislipemia y ECV

NEJM 1990 322: 1700

 Estudio Interheart
Principales hallazgos
 El riesgo de IAM se asocia con 9 Factores principales, en
distintas poblaciones
 >90% del riesgo de IAM puede explicarse por la combinación
de estos factores
 Factores: Tabaquismo (RR: 2,87), Diabetes (RR: 2,37), HTA
(RR: 1,91), Apo B/Apo A1 (RR: 3,25), Obesidad abd (RR:
1,62), Psicosociales (depresión, stress, eventos) (RR: 2,67),
Ejercicio (RR: 0,86), Dieta (RR: 0,7), Alcohol (RR: 0,91)
 Combinación de factores: RR: 333.7 (IC 99% 230,2 - 483,9)
PAR: 90,4%
 No hay nivel “seguro” de tabaquismo
 Dieta, Ejercicio, suspensión del tabaquismo pueden reducir
un 80% el riesgo de IAM
Yusuf S, Lancet Vol 364, Sept 11, 2004
Guias
Categorías de riesgo con sus metas
CATEGORÍA DE RIESGO META
Enfermedad < 100mg%
Cardiovascular o factor de
riesgo CV equivalente

< 130mg%
Múltiples factores de riesgo

< 160mg%
0-1 Factores de riesgo
 Identificación de los pacientes en
riesgo
 Paso 1

 Paso 2

 Paso 3

 Paso 4

 Paso 5
Identificación de riesgo 1
 Identificación de los pacientes en
riesgo
 Paso 1

 Paso 2

 Paso 3

 Paso 4

 Paso 5
 Identificación de riesgo 2
 Determinación de factores de riesgo símil
enfermedad CV (equivalentes CV):
 Diabetes Mellitus
 Enfermedad carotídea sintomática
 Aneurisma de aorta
 Enfermedad vascular periférica
 Más de 20% en la estratificación de riesgo
 Identificación de los pacientes en
riesgo
 Paso 1

 Paso 2

 Paso 3

 Paso 4

 Paso 5
 Identificación de riesgo 3
 Cigarrillo
 Hipertensión (>140/90 o medicación antiHTA)
 HDL < 40mg%
 Edad: Hombre más de 45a, mujer más de 55a
 Historia familiar de ECV prematura: menos de
55a en hombre y <65 en mujer (familiares de
primer grado)
Si HDL > o = a 60mg% se debe quitar un
factor de riesgo a la contabilización total
 Identificación de los pacientes en
riesgo
 Paso 1

 Paso 2

 Paso 3

 Paso 4

 Paso 5
 Identificación de riesgo 4
 Si se presentan 2 o + FR en pacientes sin
historia de ECV o equivalentes de ECV. Se
debe determinar el riesgo a 10 años.

 Tablas de Framingham
 Identificación de los pacientes en
riesgo
 Paso 1

 Paso 2

 Paso 3

 Paso 4

 Paso 5
 Idedntificación de riesgo 5

 Determinar las metas

 Determinar cuándo comenzar con cambios en

el estilo de vida

 Determinar cuándo comenzar con drogas

Categoría de Meta de Riesgo a 10 LDL para LDL para
riesgo LDL años para considerar considerar
CHD comenzar con terapia con
TLC drogas
CHD y <100mg > 20% >100 >130 (Opcional
Riesgo % si 100 – 120)
equivale
nte a
CHD
Múltiples <130mg 10 a 20% >130 130 si el riesgo
FR % a 10 años es
10 a 20%
160 si el riesgo
a 10 años es
<10%
0 o 1 FR <160mg < 10% >160 >190 (Opcional
% si 160 – 189)
 Aumento de TAG
Riesgo
 Diabetes
 IRC
 Síndrome Nefrótico
 Corticoides
 Beta bloqueantes
 Obesidad
 Alcohol
 Genético
 Clasificación
Normal < 150mg%

Border 150 a 199mg%

Alto 200 a 499mg%

Muy Alto > 500mg%

 Metas
 LDL + VLDL = No HDL (2do objetivo)
 Meta de No HDL  Meta de LDL + 30
 Para no HDL alto:
 1) intensificar las drogas LDL
 2) Ácido nicotínico o fibratos

 Para no HDL muy alto:

 1) Disminuir no HDL
 Disminución de HDL
 Causas
 Insulino Resistencia: Obesidad, DBT II, Aumento TAG
 Tabaquismo
 Fármacos beta bloqueantes
 Es el objetivo secundario (tras LDL o Aumento
de fracción no-HDL)
 Ácido nicotínico o derivados del fíbrico
 FARMACOS
HIPOLIPEMIANTES
 Antes de los fármacos…

 Reducir las grasas

saturadas

 Aumentar el
ejercicio físico

 Disminución de
peso
 Grupos de Fármacos

 Inhibidores de la HMG Co-A reductasa

(estatinas)
 Secuestradores de ácidos biliares
 Ácido nicotínico
 Derivados del ácido fíbrico
 Inhibidor selectivo de la absorción de colesterol
Inhibidores de la HMG coA reductasa
Estatinas I
 Atorvastatina
 Cerivastatina
 Fluvastatina
 Lovastatina
 Pravastatina
 Rosuvastatina
 Sinvastatina
 Inhibidores de la HMG coA reductasa
Estatinas II
 Hidroxi-metil-glutaril – Coenzima A reductasa:
Enzima que cataliza el paso limitante en la
síntesis de colesterol
 Disminución de precursores de síntesis
 Estatinas inhiben la síntesis de colesterol en el
hígado al inhibir esta enzima
 Aumento de los receptores hepáticos de LDL
 Disminución de la producción de IDL y VLDL
 Estatinas III
Efectos en las lipoproteinas
 Eficaces para reducir LDL
 Distinta potencia
 Disminución de 25% se aclanza con las siguientes dosis: 5mg
Sinvastatina = 10 a 20mg Lovastatina/Pravastatina = 20 a 40mg
Fluvastatina
 Disminución 35%: 20 a 40mg de Sinvastatina = 80mg de
Lovastatina. Pravastatina y Fluvastatina (40mg máx) no alcanzarían
el objetivo.
 Reducen triglicéridos (Atorva y Sinvastatina con
mayor efecto)
 Aumentan HDL
 Disminuyen el fibrinógeno y la viscosidad snguínea
 Otras varias acciones
 Estatinas IV
Generalidades de Cinética
 A: Se administran por vía oral. Con gran
extracción del primer paso. (Lova con
alimentos, Prava en ayunas)
 Se deben administrar al anochecer!
 M: hepático del primer paso. Muchas
interacciones al ser metabolizadas por CYP
450 (Pravastatina es una excepción)
 E: Poco porcentaje por riñón, la mayoría
eliminación biliar.
 Estatinas
Características cinéticas

N Eng J Med 1999; 341: 498 -509

 Estatinas VI
Efectos adversos
 Aumento de transaminasas 2%
 Aumento de CPK 5 a 10%, aunque es rara la miositis.
La combinación con fibratos y/o ácido nicotínico,
aumenta la incidencia. Lo mismo que con
ciclosporina.
 Interacciones importantes con Anticoagulantes
 Interacciones importanties con Hipolipemiantes.
 No en embarazadas.
 Si mujer con potencial de procreación sólo en casos
extremos!!!!! Advirtiendo de no quedar embarazada
 Secuestradores de ácidos biliares
Resinas de intercambio iónico
 Colestiramina y Colestipol

 5g Colestipol = 4g Colestiramina

 Dosis= Colestipol 4 a 8g; Colestiramina 5 a 10g

 Muy seguros, no son sistémicos

 Tratamiento coadyuvante

 Efectos adversos en TGI

 Secuestradores de ácidos biliares II
Mecanismo de acción
 Intercambian cloro por sales biliares.
 Impiden que se absorban las sales biliares
 Aumenta la conversión de colesterol a ácidos
biliares, que se eliminan
 Aumentan los receptores de LDL en hígado
 Puede aumentar la síntesis de colesterol y
TAG
 HiperTAG transitoria (cuidado pacientes de
riesgo)
Secuestradores de ácidos biliares III
Acción en lipoproteínas

 Disminuyen de 15 a 35% LDL.

 Dentro de la 1W (Máximo a las 2W)

 Primeros días ↑ TAG

 Aumento leve a moderado en HDL

Secuestradores de ácidos biliares IV
Efectos adversos
 Trastornos Gastrointestinales (llegan a
limitar el uso): estreñimiento, molestias
abdominales, meteorismo. (30%)
 Aumento de TAG
 Aumento de transaminasas y de FAL
 Acidosis Hiperclorémica (rarísimo)
 Adsorción de moléculas con carga (-):
Tomar otros fármacos 1h antes o 4h luego
 Ácido Nicotínico
Acción en lipoproteinas
 Vitamina hidrosoluble del complejo B
 Aumenta las cifras de HDL
 Disminuye VLDL
 Disminuye TAG (1 a 4 días)
 Disminuye LDL muy lentamente (15% de
3 a 5W)
 Disminuye la Lipoprotein Lipasa A Lp(a)
 Ácido NicotínicoII
Mecanismo de acción
 Disminuye la producción de VLDL
 Inhibición temporal sobre la lipólisis
 Disminución de la liberación de AGL hacia el hígado
 Disminución de la síntesis de TAG
 Disminución del transporte de VLDL
 Disminuye la concentración de Lp(a)
 Aumenta el HDL un 30% (aprox)
 Ácido Nicotínico IV
Cinética
 A: Con mucha facilidad
 Vida media breve
 A dosis bajas se elimina por biotransformación, sus
productos de excreción son resultado del catabolismo
de dinucleótidos piridinas
 Las dosis altas se eliminan por depuración renal sin
cambios.

 Dosis de 1500 a 2000mg sin EA!!!!!!

 Ácido Nicotínico V
Efectos adversos
 Rubor intenso y prurito
 Alteraciones gastrointestinales: dispepsia,
vómito, diarrea
 Precipitación de úlcera péptica (CI)
 Piel seca
 Anormalidades de función hepática (>2g o SL)
(CI)
 Intolerancia a la glucosa
 Puede precipitar ataques de gota aguda (CI)
 Derivados del Ácido Fíbrico
(Fibratos)
 Son análogos de ácidos grasos libres

 Clofibrato
 GEmfibrozil
 Fenofibrato
 Bezafibrato
 Fibratos
Mecanismo de acción
 Disminuyen VLDL
 Aumentan la oxidación de AGL
 Aumentan la actividad de Lp(a) (músculo)
 Disminuyen la síntesis de VLDL
 Aumentan HDL
 Efecto variable en LDL
 La hidrólisis de VLDL aumenta las IDL, si son
metabolizadas deficientemente en hígado existe
aumento de LDL, particularmente con Gemfibrozil
 Bajan en quienes no tienen aumento de TAG y no
usan gemfibrozil
 Efecto antiagregante plaquetario
 Fibratos
Efecto en lipoproteinas
 Disminuye TAG 20 a 50%
 Aumenta HDL 10 a 20%
 Las LDL pueden bajar. Dependiendo los
valores de TAG
 Fármacos útiles en hiperTAG grave y
enfermedad genética con aumento de
quilomicrones.
 Fibratos: Cinética
Gemfibrozil Bezafibrato Fenofibrato

Absorción 100% 100% 60 a 90%

Cmax 2h 2h 4 a 8h

Vida Media 1,5h 2h 20 a 22h

[ ]Plasmátic 99 95 99
a
Eliminación 70% orina Riñón (50% Metabolismo
hepático
sin cambios) Eliminación renal
(15 a 25% por
heces)
Todos se unen a proteínas, Gemfibrozil no se afecta tanto por función renal. Eliminación
como conjugados
 Fibratos: Efectos adversos
 Intolerancia gastrointestinal (5%)
 Exantema, urticarias, pérdida de pelo,
impotencia, anemia, mialgia
 Aumentos menores de transaminasas y FAL
 Potenciación de efectos de ACO (bezafibrato)
 Aumento de litogenicidad de la bilis
 Cuidado en insuficiencia renal (gemfibrozil,
vigilar!!!!)
 No embarazadas y niños
 Inhibición de la absorción del
colesterol - Ezetimibe
 2-azetidinona sintética
 Inhibición del transportador de colesterol de
enterocitos
 Dosis máxima tolerada 10 mg VO/día
 Reducción de LDL hasta 19% y de TGC 8%
 En combinación con estatinas (mínima dosis):
reducción de LDL hasta 52%
 Sin interacciones a nivel de CYP450
 Buena tolerancia: cefaleas, síndrome tipo-
influenza, artralgias, molestias GI
Drogas por clase Efectos en EA CI OUTCOMES
lípidos y
lipoproteínas

Inhibidores ↓ LDL 18 a Miopatía A: Disminución de

eventos
de HMG- 55% ↑Enzimas Enfermedad coronarios
CoA ↑ HDL 5 a hepáticas hepática mayores, muertes
Reductasa 15% crónica o CHD, necesidad
de
↓ TAG 7 a activa procedimientos
30% R: Uso de coronarios, stroke
otras drogas♪ y mortalidad total

Secuestrado ↓ LDL 15 a Distress GI, A: Reducción

eventos
res de 30% constipación, disβlipoprote coronarios
ácidos ↑ HDL 3 a ↓ absorción inemia y mayores, y de
biliares 5% de otras TAG > 400 muertes CHD
NC TAG drogas. R: TAG >
200
Drogas por clase Efectos en EA CI OUTCOMES
lípidos y
lipoproteínas
Ácido ↓ LDL 5 a Enrojecimien A: Disminución
nicotínico 25% to. ↑Glu, Enfermedad de eventos
↑ HDL 15 a gota, hepática coronarios
35% hepatotoxici crónica, gota mayores y
↓ TAG 20 a dad, distress R: ↑AU, posiblemente
50% TGI DBT, úlcera en la
péptica. mortalidad
total
Ácidos ↓ LDL 5 a Dispepsia, A: Disminución
fíbricos 20% (Puede cálculos Enfermedad de eventos
↑ si ↑TAG) biliares, renal severa, coronarios
↑ HDL 10 a Miopatía. enfermedad mayores
20% Muerte no hepática
↓ TAG 20 a CHD. severa
50%