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ICTERÍCIA NEONATAL

FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS


DISCIPLINA DE PEDIATRIA
CAMILE GOLOSOV ALVAREZ MELON
ICTERÍCIA DO RN

 Metade a 2/3 do total dos RN têm icterícia


visível durante os primeiros dias de vida.
 Todos os RN têm bilirrubina plasmática
mais alta do que o adulto.
 A bilirrubinemia atinge um pico e
decresce em uma semana.
DEFINIÇÃO E
ORIGEM DA BILIRRUBINA
 Pigmento amarelo-alaranjado, produto da
degradação da hemoglobina liberada dos
eritrócitos apreendidos pelas células do sistema
retículo-endotelial.
 Oxidação do grupo heme e saída do ferro
(hemoxigenase).
 Redução da biliverdina até bilirrubina
(biliverdina redutase).

 No adulto, 1% da hemoglobina existente é


degradada diariamente. No RN a produção é 2x
superior.
ORIGEM DA
BILIRRUBINA
 Outras fontes que originam bilirrubina:
1. Destruição de eritrócitos imaturos recém-
formados.
2. Degradação intracorpuscular da
hemoglobina na medusa óssea.
3. Degradação do heme livre no fígado.
4. Destruição de outras proteínas que
contenham o grupo prostético heme
(mioglobina, catalase e peroxidases).
TRANSPORTE DA
BILIRRUBINA NO PLASMA
 Liberada na forma lipossolúvel, desconjugada
(bilirrubina indireta).
 Liga-se principalmente à albumina. Fatores que
interferem com o complexo:
 PH
 IG
 Substâncias presentes no soro(cefalosporinas,
furosemida, ácidos graxos, sulfas)
 Desligada da albumina = fração livre ( 1% da BI).
 Toxicidade.
CAPTAÇÃO E CONJUGAÇÃO
DA BILIRRUBINA

 Desliga-se da albumina.
 Levada pelas ligandinas Y e Z até o
retículo endoplasmático para conjugação.
 Combina-se com ácido glicurônico
(glicuroniltransferase) Pigmento
hidrossolúvel e polar ( bilirrubina direta).
EXCREÇÃO DA
BILIRRUBINA

 Reduzida à estercobilina / urobilina no


intestino.
 Pequena quantidade é hidrolizada à BI (B-
glicuronidase) e reabsorvida pela
circulação entero-hepática.
 No RN há diminuição da flora bacteriana
e aumento da B-glicuronidase.
FISIOPATOLOGIA
METABOLISMO FETAL
E NO RECÉM-NASCIDO
 Metabolismo fetal
 Na vida fetal precoce a BI é transportada ligada à alfa-
feto-proteína (pouca albumina).
 BI é excretada pela placenta.

 No RN
 Diminuição da captação hepática de bilirrubina.
 Diminuição da capacidade de conjugação
(glicuroniltransferase).
 Meia vida mais curta das hemácias.
 Maiores índices hematimétricos.
 Exacerbação da circulação entero-hepática
OUTROS FATORES ASSOCIADOS AO
AUMENTO DA BILIRRUBINA
NEONATAL

 Inferência genética (orientais, indígenas Norte-


Americanos e gregos).
 Fatores maternos (diabetes, deficiência de Zn e
Mg; uso de ocitocina; diazepam; bupivacaína; e
betametasona).
 Fatores perinatais: Hipóxia, clampeamento
tardio do cordão; coleções sangüíneas; jejum;
deprivação calórica; estase meconial.
ICTERÍCIA NEONATAL

 Mais visível quanto maior o tecido


celular subcutâneo.
 Aparente a partir de níveis de 5mg/dl
(zona I)
 15 mg/dl: Zona II
 A partir de 20mg/dl: Zona V
 Progressão crânio-caudal
ZONAS DE KRAMER
RN termo RN Baixo peso
Zona cutânea Bilirrubina (mg/100ml) Bilirrubina (mg/100ml)

Limites Média Limites Média


1 4,3 - 7,8 5,9 (±0,3) 4,1 - 7,5 -
2 5,4 - 12,2 8,9 (±1,7) 5,6 - 12,1 9,4 (±1,9)
3 8,1 - 16,5 11,8 (±1,8) 7,1 - 14,8 11,4 (±2,3)
4 11,1 - 18,3 15,0 (±1,7) 9,3 - 18,4 13,3 (±2,1)
5 15 - 10,5 -

Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia.

-Cabeça e pescoço
-Tronco até umbigo
-Hipogástrico e coxas
-Mãos e pés incluindo palmas e plantas
Adaptado de: Kramer, L.: Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn, Am. J. Dis. Child. , 118:454-458,1969
EPIDEMIOLOGIA

 A hiperbilirrubinemia neonatal é provavelmente o


diagnóstico clínico mais comum no RN hígido
 Atinge cerca de 25 – 70% dos RN de termo
 Evolução é favorável na maioria das vezes
 IMPORTANTE: descartar situação patológica
EFEITOS NOCIVOS DA
HIPERBILIRRUBINEMIA

 A bilirrubina indireta pode ser tóxica.


 Kernicterus: Impregnação de BI no
cérebro, associada a níveis superiores a 20
mg/dl.
 Encefalopatia bilirrubínica: Quadro
clínico neurológico relativo à impregnação
de bilirrubina.
ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA
- KERNICTERUS -

 Impregnação das células do SNC ( núcleos da base, hipocampo e


subtalâmica) pela BI livre

 Fisiopatolagia: : ↓ ligação BI BI-albumina e lesão da BHE

 Risco aumentado:
 BI>20 - 25mg em RNT (hemólise maciça)
 Prematuridade
 Hipoalbuminemia
 Drogas maternas que ↓ liga ligação Alb-BI
 Hipóxia, acidose, estados , hiperosmolares
FATORES COADJUVANTES NA
ENCEFALOPATIA
 Imaturidade.
 Hiper-hemólise de qualquer etiologia.
 Hipóxia neonatal.
 Acidose.
 Hipoalbuminemia.
 Infecções graves.
 Presença de certas drogas ou substâncias
no plasma.
CARACTERIZAÇÃO DA
ENCEFALOPATIA
 Fase 1: Hipotonia, letargia, má sucção,
choro agudo.
 Fase 2: Hipertonia, com tendência a
espasticidade e febre.
 Fase 3: Aparente melhora.
 Fase 4: Sinais de paralisia cerebral; perda
da audição; distúrbios extra-piramidais; e
mais raramente diminuição do QI.
ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA
-KERNICTERUS -

 75% dos casos vão a óbito (2ª fase)


 20% ficam com sequelas graves: atetose , surdez, retardo
mental, paralisia cerebral, etc

 Avaliação do RN: TC, RNM e PET


 Diagnóstico Diferencial: hipoglicemia , hemorragia
ventricular, sepse e asfixia
TRATAMENTO

 Fototerapia: Metabolismo alternativo da


bilirrubina.

 Exsangüineotransfusão: Remoção da
bilirrubina intravascular.
FOTOTERAPIA

 É o tratamento mais utilizado.


 Torna a BI mais hidrossolúvel, sendo
eliminada sem conjugação.
 Indicações: Levar em consideração as
causas, a idade pós-natal e a concentração
de bilirrubina sérica.
FOTOTERAPIA

 Segura , ↓↓necessidade de EXT


 Área exposição , luz, irradiância
 Distância foto –bebê

 Efeitos colaterais:
 Perdas insensíveis
 Diarréia
 Lesão de retina
 Bebê bronze
FOTOTERAPIA

 MECANISMOS DE AÇÃO:

 Fotoisomerização geométrica (80%)


 Fotoisomerização estrutural (18%)
 Fotoisomerização oxidativa (2%)
 Metabólitos são excretados na bile sem necessidade de conjugação.

 IMPORTÂNCIA DO CICLO ALIMENTAR


FOTOTERAPIA

 Eficácia
 dose
 nível de BT/ causa da icterícia

(hemólise/colest lise/colest.)

 Fototerapia intensiva
 0,5 mg/dl/h nas primeiras 4-8hs.
 30 a 40% em 24h

 Fototerapia convencional
 6 a 20%/dia
FOTOTERAPIA: Questões

 Fototerapia deve ser contínua

 Hidratação

 Apenas corrigir se houver desidratação.

 Oferecer fórmula em casos de amamentação inadequada

 Exposição à luz solar

 Suspensão
FOTOTERAPIA: Complicações

 Síndrome do bebê bronze


 coloração escura da pele
 acúmulo de porfirinas e outros metabólitos

 Lesão de retina

 Separação mãe mãe-filho


 Indicação de Fototerapia

 RN a termo, saudáveis, sem Doença Hemolítica

Horas de Vida BI
24 – 48 h > 15
> 48 h > 18

 RN < 2500g ao nascer c/ 24 h de vida não são saudáveis


 Indicação de Fototerapia
 RN < 2500 g ao nascer
Peso (g) 24-48h 72-96h > 96 h
< 1500g 6 8 8
15001-2000 8 10 10
2001-2500 12 14 14
 Fototerapia Precoce: RN < 1000g – BI de 5 – 6 mg%
EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO

 Remove parcialmente hemácias


hemolisadas; anticorpos ligados ou não às
hemácias; bilirrubina plasmática.
 Diminui rapidamente os níveis séricos de
bilirrubina.
 Indicação precoce nos casos em que ocorre
aumento da hemólise.
EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO
Indicações
 BI> 4,5 ou HT < 11mg/dl na vigência de Coombs
direto positivo.
 Velocidade de aumento da BI superior a 0,5mg/dl/h
se HT entre 11 e 13 ou superior a 1mg/dl/h.
 Elevação importante da BI.
 Refratariedade à fototerapia intensiva por 12h.
 Sinais de comprometimento neurológico.
 Indicações relativas
 Reticulocitose
 Hemoglobina = 13g/dl e caindo em 24h
 RNPT ou com comorbidades neonatais (asfixia perinatal,
hipotermia, hemólise, hipoalbuminemia,, infecções,
hipoglicemia)
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO

 COMPLICAÇÕES:

 Enterocolite necrosante
 Trombocitopenia
 Trombose porta
 Distúrbios metabólicos: hipocalcemiahipocalcemia, , hipomagnesemia,
hipoglicemia, hipercalemia
 Acidose
 Infecção
 PCR, arritimias
 Indicação de Exsanguineotransfusão
 Precoce: - Nascidos até 24 h de vida:
 Bilirrubina Indireta > 0,5 mg%/h

Horas de Vida BI

< 12 h > 10
< 18 h > 12
< 24 h > 14

Campello (2004)
 RN com peso ao nascer < 2500g
Peso ao Nascer Sem Complicação Com complicação
Gramas Bilirrubina Indireta (mg%) Bilirrubina Indireta (mg%)*
< 1000 g 10 10
1000 – 1249 g 13 10
1250 – 1499 g 15 13
1500 – 1999 g 17 15
2000 – 2499 g 18 17
> 2500 g 22 20
De forma geral, para os RN pré-termos, a ET deve ser realizada
quando a bilirrubina sérica atingir a metade da idade gestacional
(Não realizamos ET com nível de bilirrubina abaixo de 10 mg%
* Complicação: Sepses, hipoxemia, acidose
De Carvalho (2001), Maisels (2001)
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
 FENOBARBITAL–administrado à mãe 10
dias antes do parto

 METALOPORFIRINAS (SnMP)

 IMUNOGLOBULINA
 DHRN
 ↓ EXT
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE -2004
Subcommittee on Hyperbilirubinemia
MANAGEMENT OF HYPERBILIRUBINEMIA IN THE NEWBORNINFANT 35 OR MORE WEEKS OF GESTATION

 RN deve ser amamentado pelo menos 8 a 12


vezes por dia. SUPLEMENTAÇÃO

 Coleta de BTF em todo RN com icterícia precoce


(< 24h).

 Coleta de BTF em RN que aparentem muito


ictéricos.

 Assegurar avaliação dos RN para icterícia a cada


8 ou 12 horascada horas.
“AVALIAR O RISCO DO RN DESENVOLVER
HIPERBILIRRUBINEMIA GRAVE”(AAC-2004)

 Correlacionar o nível de BTF em horas de


vida (gráfico de Bhutani).
 Avaliar Tabela de Fatores de Risco
GRÁFICO BHUTANI - ESTRATIFICAÇÃO
DE RISCO PARA HIPERBILIRRUBINEMIA
FATORES DE RISCO MAIORES FATORES DE RISCO MENORES
 BTF pré alta na zona de risco
 BTF pré-alta na zona ↑ risco intermediária alta
 Icterícia precoce  IG entre 37 e 38 semanas
 Incompatibilidade sanguínea (AC  Icterícia observada pré-alta
positivo, ou outra doença  Irmão com história de icterícia
hemolítica)  RN macrossômicoou mãe diabética
 IG 35-36 semanas  Idade materna >25 anos
 Irmão com história de tratamento  Sexo masculino
com fototerapia
 Céfalo-hematoma ou equimose RISCO DIMINUÍDO
importante
 BTF na zona de baixo risco
 Aleitamento materno exclusivo
 IG>41 semanas
 Raça de origem oriental
 Uso exclusivo de mamadeira
 Raça negra
 Alta hospitalar após 72 horas
RECOMENDAÇÕES AAP-2004

 RN de risco = acompanhamento sistemático após


alta
 Todo RN deve ser reavaliado com, pelos menos, 48
horas após a alta
 RN com menos que 38 semanas = risco maior
 Tratar RN, quando indicado, com fototerapia ou
exanguineotransfusão
OS NÍVEIS DE BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA QUE DEFINEM INTERVENÇÃO EM RN PRÉ-
TERMO (Academia America de Pediatria, 2004)

Nível de Bilirrubina Total Plasmática Nível de Bilirrubina Total Plasmática


até 48 h (mg/dl) ≥ 96 h (mg/dl)

Risco para DNIB* Fototerapia Exsanguineo Fototerapia Exsanguineo


(segundo AAP**)

Alto Risco (presença de 11 18 15 19


risco para DNIB em RN de
35 – 37 sem IG)

Moderado Risco 13 20 18 22,5


(35 – 37 sem IG sem risco
de DNIB)

Baixo Risco (RN de termo 15 22 21 25


sem risco para DNIB)

*DNIB: disfunção neurológica induzida pela bilirrubina


**anemia hemolítica isoimune,deficiência de G6PD, significante letargia, sepses,
acidose, asfixia, instabilidade de temperatura e albumina sérica <3g%
ICTERÍCIA NEONATAL
DIFERENCIAIS

ESTUDO BASEADO
EM CASOS CLÍNICOS
CASO I
 RNT, AIG, do sexo masculino, nascido de
parto normal com 37 semanas e 4 dias de
idade gestacional (DUM), líquido amniótico
claro e sem grumos, chorou logo ao nascer,
não necessitando de manobras de
reanimação. Ao exame físico ainda na sala de
parto apresentava, bossa serossanguínea em
parietais, sem malformações evidentes.
Apgar de 7/9. Foi amamentado nas
primeiras 2 horas após o parto e após este
período foi encaminhado ao ALCON.
CASO I (Cont.)
 Mãe G2 P1 A1, refere ter feito pré-natal
(7 consultas), porém sem cartão de
acompanhamento.
 Teste rápido realizado na sala de parto:
não reagente.
 Colhido sangue de RN para Tipagem
sanguínea, Coombs direto e TORCHS.
Caso I (Cont.)
 No ALCON, RN evoluiu com boa
sucção ao seio materno, eliminação de
mecônio e diurese presente. Com cerca
de 18 horas de vida apresentou icterícia
zona III de Kramer.
Caso I (Cont.)
 Solicitado hemograma completo e
bioquímica sérica que revelaram:
Hemoglobina de 11 g/dl, HT: 38%,
Reticulócitos: 9%, leucócitos de 15.000,
Plaquetas: 250.000. BI: 17 mg%; BD:
0,5mg%.
Estratificação de risco
em RN com > 35 semanas

Zona de alto
risco

c
Caso I (Cont.)
 Colocado sob fototerapia azul e realizada
exsanguineotransfusão.
 Exames colhidos ao nascimento revelaram:
 Mãe: O +, CI positivo (1/64)
 RN: O Negativo, CD positivo.
 Exames laboratoriais sorológicos revelaram
sorologias não reagentes.
 Incompatibilidade por determinantes
antigênicos menores (Subgrupos)
ICTERÍCIA PRECOCE

 Antes de 24h de vida


 SEMPRE patológica
 Mais freqüentemente relacionada com
doença hemolítica.
 Investigação : Coombs direto;
Hemograma com contagem de
reticulócitos; alteração na forma das
hemácias; TSRN; e bilirrubinemia.
ICTERÍCIA PRECOCE

 Hemólise
 Incompatibilidade ABO, RH ou por
determinantes antigênicos menores (subgrupos C.
E, Kell, Duffy etc).
 Hemoglobinopatias
 Deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato-
desidrogenase)
 Infecções congênitas
 CMV, rubéola, toxoplasmose ...
 Sepse neonatal
 Hematomas, equimoses ...
INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA
MATERNO FETAL

SISTEMA RH SISTEMA ABO

 Mãe Rh e RN Rh+ Rh-  Mãe O e RN A ou B

 Icterícia precoce  Mais comum

 Anemia mais grave  Icterícia tardia

 Kernicterus mais freqüente  Anemia leve a moderada

 O Coombs direto positivo ou não


 Coombs direto positivo
DOENÇAS HEMOLÍTICAS

 ANEMIA, HEPATOESPLENOMEGALIA OU RETICULOCITOSE

 HISTÓRIA FAMILIAR DE ICTERÍCIA, DE ESPLENECTOMIA OU


DE DÇ BILIAR PRECOCE: ANEMIA HEMOLÍTICA
HEREDITÁRIA

 COOMBS DIRETO POSITIVO: RH, ABO, ETC


INFECÇÃO PERINATAL

 Septicemia bacteriana ou infecções congênitas

 Diagnóstico diferencial importante na icterícia precoce

 Fisopatologia mista:

 Lesão hepatocelular (colestase)


 ↓ da atividade da glicuronil transferase glicuronil-
 Hemólise
INFECÇÃO PERINATAL

 Quadro clínico
 “O bebê que não está bem”
 Fenômenos hemorrágicos
 Hepatoesplenomegalia
 Baixo peso
 BI ou BD>2,0mg/dL ↑
 ↑ Manifestações clínicas específicas da doença

 Avaliação do RN: hemograma, PCR, VHS, líquor , culturas e


sorologias
Caso II
 RNPT de 34 semanas e 3 dias, AIG, do sexo
masculino, em aleitamento materno
exclusivo, desenvolve icterícia no segundo
dia de vida que se intensifica no dia
seguinte, zona II de Kramer.
 Exames laboratoriais revelam BI de
13mg/dl, BT de 13,7 mg/dl, hemoglobina de
16 g/dl e reticulócitos de 5%. Mãe A negativo
e RN O positivo, coombs direto e indireto
negativos.
 Icterícia fisiológica
ICTERÍCIA TARDIA

 Após 24h
 Icterícia fisiológica
 Inicia-se após as primeiras 24 horas de vida,
apresenta um pico e regressão espontânea.
 É mais visível quanto maior o tecido celular
subcutâneo.
 Níveis de no máximo 12mg/dl para o RNT e de
15mg/dl no RNPT, com duração de 1 semana e 2
semanas respectivamente.
 Velocidade de aumento da bilirrubina inferior à
5mg/dl em 24h.
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA

 Quase todo RN: concentração sérica de


BI > 2mg/ dL durante 1 º semana

 Elevação transitória , geralmente benigna

 Reflete limitações em METABOLIZAR, TRANSPORTAR e/ ou


ELIMINAR a bilirrubina.
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
(POSSÍVEIS MECANISMOS)

 Oferta aumentada de bilirrubina na célula


hepática
 Captação deficiente de bilirrubina do plasma
 Conjugação deficiente
 Excreção deficiente
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA

 Características: aumento progressivo


da BI
 RNT pico entre 60 - 72h; declínio rápido até o 5º dia e lento do 5º ao 10º
 RNPT pico entre 4º-6º, durando até 10º-- 14º
“De todos os fatores envolvidos na
gênese da IF, a reabsorção
intestinal da bilirrubina ocupa um
lugar de destaque. Quanto maior a
excreção fecal de bilirrubina, menor
o nível de icterícia”
IMPORTANTE!!

 Estimular a eliminação do mecônio:

- Incentivo à sucção precoce e frequente


- Estímulo retal com supositório de glicerina
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA

 Icterícia precoce
 Velocidade de hemólise >0,5mg/dl/h
 Concentração de bilirrubina sérica aumentando mais que
0,5mg/dL/h ou 5mg/dL/dia
 Concentração de bilirrubina total > 12mg/dL no RNT ou
>15mg/dL no prematuro
 BD>2mg/dl
 Icterícia que se prolonga mais que uma semana em RNT e 2
semanas no prematuro
 Manifestações clínicas de doença subjacente
ICTERÍCIA TARDIA
Formas mais prolongadas

 Icterícia pelo aleitamento materno


 Reabsorção intestinal de bilirrubina
aumentada.
 Icterícia do leite materno
 Após segunda semana (mais tardia e
exacerbada)
 Presença de inibidores da conjugação no leite
materno.
 Hipotireoidismo
ALEITAMENTO MATERNO
 ICTERÍCIA ASSOCIADA À  ICTERÍCIA DO LEITE
AMAMENTAÇÃO MATERNO

--2º ou 3º dia de vida --1ª semana, com pico em 2


--Baixo aporte calórico semanas
--Baixa freqüência de mamadas --Persistência por 2 semanas a 3
meses
--Menor freqüência de dejeções
--Suspensa amamentação:
regressão em no máximo 48h
--Fisiopatologia não esclarecida
Caso III
 RN com 30 dias de vida, nascido de
parto normal, a termo, sem
intercorrência pré ou perinatais é
levado à consulta de rotina quando
observa-se ao exame físico icterícia
discreta. Mãe relata que lactente
apresenta urina escura que mancha
fralda.
 Exames laboratoriais revelam:
 BI: 1mg/dl e BT: 9mg/dl
ICTERÍCIA TARDIA
COLESTÁTICA
 Após a segunda semana de vida
 Início insidioso
 > 20% da BT composta por BD ou BD >
2mg/dl
 Principais causas:
 Hepatite neonatal
 Atresia de vias biliares extra-hepáticas
 Na atresia de vias biliares estabelecer
diagnóstico antes de 8 semanas para
intervenção cirúrgica (Kasai) oportuna,
prevenindo a evolução irreversível para
cirrose biliar.
COLESTASE NEONATAL

 Icterícia persistente, colúria , hipocolia fecal, BD>2mg/dL

 Causas mais comuns:


 Hiperalimentação parenteral
 Hepatite neonatal idiopática
 Atresia biliar
 Def. de alfa 1 antitripsina
 TORCHS
 Cisto de colédoco
 Galactosemia
 Síndrome da bile espessa
COLESTASE NEONATAL

 AVALIAÇÃO DO RN:

 Função hepática
 Rastrear infecções e causas metabólicas
 Interromper nutrição parenteral
 Exames de imagem para pesquisar obstrução

 HEPATITE NEONATAL IDIOPÁTICA É DIAGNÓSTICO DE


EXCLUSÃO

 ATRESIA BILIAR: INTERVIR EM NO MÁXIMO 60 DIAS


OBRIGADA!!!