HIPERTENSIN ARTERIAL

JOS LPEZ MAY CLAUDETTE MEDINA HERNNDEZ NGEL SUNZA ROQUET VCTOR YEZ PREZ

ANATOMA, FISIOLOGA Y PATOLOGA I

TENSIN ARTERIAL
La tensin arterial (TA) es el factor dominante que

hace posible la circulacin sangunea, y esta fuerza es producida por la contraccin ventricular.
En la regulacin de la presin arterial intervienen

numerosos factores de orden cardiovascular, endcrino, neurolgico y renal an no totalmente dilucidados, y lo hacen de manera interrelacionada.

DEFINICIN

La hipertensin arterial como signo significa la

elevacin de los valores tensionales por encima de los aceptados como normales; se conoce como enfermedad hipertensiva al sndrome constituido por los signos y sntomas derivados de esa situacin, con repercusin especial sobre algunos sectores denominados rgano blanco (SNC, corazn, riones y sistema vascular perifrico).

CLASIFICACIN Y TIPOS

Los lmites mximos de los valores normales de la

presin arterial son arbitrarios y se basan empricamente en los niveles por encima de los cuales los numerosos estudios prospectivos de grandes poblaciones han mostrado una tendencia de riesgo vascular aumentado.

CLASIFICACIN Y TIPOS
La OMS clasifica los valores de presin arterial en la

poblacin adulta en:

Clasificacin ptima Presin Sistlica (mmHg) <120 Presin Diastlica (mmHg) <80

Normal Normal-alta
Hipertensin de grado 1 Hipertensin de grado 2 Hipertensin de grado 3 Hipertensin sistlica aislada

<130 130-189
140-149 160-179 180 140

<89 85-89
90-94 100-109 110 <90

Hipertensin Arterial Esencial

Es la HTA en la que no puede identificarse un factor

causal, y representa el 90-95% de los casos.

Constituye el motivo de consulta ms frecuente en la

prctica diaria del mdico clnico y de los mdicos de diversas especialidades (endocrinlogo, nefrlogo, neurlogo o cardilogo).

Crisis Hipertensivas
Las emergencias hipertensivas (EH) y las urgencias

hipertensivas (UH) habitualmente se engloban bajo el trmino comn crisis hipertensivas.

Las EH incluyen una serie de cuadros clnicos

secundarios a la lesin aguda de rganos blanco provocada por el aumento de la TA, en los cuales el tratamiento debe iniciarse en forma inmediata con el objetivo de alcanzar el valor deseado de la TA en las dos primeras horas.

Neurolgicas

Encefalopata hipertensiva, infarto cerebral, hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea.

Vasculares

Aneurisma disecante de la aorta.

Cardiolgicas

Edema agudo del pulmn, Infarto agudo de miocardio, angina inestable. Insuficiencia renal aguda.

Nefrolgicas

Asociadas con la gestacin

Preeclampsia eclampsia

Asociadas con hipersecrecin de catecolaminas

Feocromocitoma, crisis hipertensiva inducida por drogas, interacciones IMAO con precursores de las catecolaminas

TABLA 1. CLASIFICACIN DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Crisis Hipertensivas
Las UH incluyen aquellas situaciones de elevacin de

la TA que no estn acompaadas por lesiones agudas de rganos blanco. Su pronstico es mucho ms favorable que el de las EH y, por ende, su tratamiento puede realizarse en plazos mayores (en un lapso de hasta 24 horas).
Las crisis hipertensivas alcanzan un 2% de los casos

de enfermedad hipertensiva.

HTA secundaria

Traumatismo de crneo
Ingesta de precursores de las catecolaminas en pacientes tratados con IMAO Ingesta de anticonceptivos orales, antidepresivos tricclicos, atropina, anfetaminas, anorexgenos, costicosteroides, AINES, ergotamnicos, descongestivos Quemaduras graves Vasculitis Esclersis sistmica progresiva Lupus eritematoso sistmico

Sndrome de Guillain-Barr
Situaciones de tensin emocional aguda TABLA 2. FACTORES QUE PREDISPONEN A UNA CRISIS HIPERTENSIVA

Hipertensin maligna-acelerada (HTAM)

Su incidencia oscila entre el 1% de los pacientes con

HTA esencial y un porcentaje mayor en los portadores de causas secundarias de HTA.

La HTAM es una forma de HTA renino-dependiente

con niveles circulantes de renina, angiotensina II y aldosterona elevados que podran ser secundarios, en parte, al compromiso vasculorrenal.

Hipertensin maligna-acelerada (HTAM)

La combinacin de niveles crticos de TA con el

aumento de las sustancias vasoactivas circulantes, en conjunto con una reactividad vascular aumentada iniciara la lesin endotelial causando finalmente la necrosis fimbrinoide que es un hallazgo tpico de esta patologa.
La va final comn de estos mecanismos es la

produccin de una isquemia tisular que contribuye a perpetuar el ciclo.

Hipertensin Arterial Secundaria

En una minora de casos (5% aprox.) existen indicios

de una etiologa identificable productora del cuadro de hipertensin arterial. Las causas principales son:
Renales: Se engloban en dos grandes grupos. El primero est originado por un factor isqumico

producido por una estenosis de la arteria renal y sus ramas. Es ocasionada por enfermedades vasculares como la arteriosclerosis renal y sus complicaciones y las displasias renales.

Hipertensin Arterial Secundaria

El otro grupo de causas renales est definido por las

nefropatas parenquimatosas.

Cardiovasculares: Se circunscriben a la presencia

de una coartacin de aorta, una malformacin en el desarrollo del aparato vascular. Se descubre por lo general en el examen fsico debido a las cifras elevadas de TA en los miembros superiores, que contrastan con una disminucin notoria de estos valores en los miembros inferiores y, eventualmente, con ausencia de pulso en las piernas.

Hipertensin Arterial Secundaria

Mdula suprarrenal: Se genera por la presencia

de un tumor secretor de catecolaminas (feocromocitoma) ubicado en ese rgano o por fuera en el sistema de Zuckerkandl. Puede producir

Hipertensin Arterial Secundaria

Corteza

suprarrenal: Tanto la secrecin exagerada de glucocorticoides como de mineralocorticoides o ambas a la vez, pueden ocasionar cuadros de HTA secundaria. La primera tiene como prototipo al sndrome de Cushing y la segunda al hiperaldosteronismo primario.

Hipertensin Arterial Secundaria

Iatrognicas:

Los frmacos pueden ser responsables del cuadro de HTA. Frmacos del tipo de los anticonceptivos, AINES, IMAO, cilosporinas, etc., son ejemplos comunes de esta situacin frecuente. Tanto el hipotiroidismo, como el hipertiroidismo, y tambin el hiperparatiroidismo y los cuadros de acromegalia por exceso de somatotrofina, estn acompaados por cifras tensionales elevadas.

Otras:

FISIOPATOLOGA

La descripcin de la fisiopatologa de la HTA no es

fcil, debido a que la elevacin de la presin arterial no representa una enfermedad por s misma sino que es una manifestacin sintomtica aislada de diversos trastornos que afectan mecanismos homeostticos cardiovasculares.

Sistema de receptores de alta presin o barorreceptores arteriales Sistema de receptores de baja presin o receptores cardiopulmonares Excrecin renal de agua y sal Sistema humoral auricular Sistema renina-angiotensina-aldosterona Prostaglandinas renales Sistema del xido ntrico (NO) TABLA 3. MECANISMOS HOMEOSTTICOS DE LA PRESIN ARTERIAL.

Hipertensin Causada por un Factor nico

La gran mayora de las variantes de la enfermedad

hipertensiva pueden considerarse una desviacin del balance homeosttico normal del sistema circulatorio.
Esta desviacin desencadena diversas reacciones

compensadoras que, desde una perspectiva ms objetiva, se pueden ver como un intento del organismo por contrarrestar las consecuencias de la alteracin inicial.

Hipertensin Causada por un Factor nico

Si la causa inicial persiste, se desarrollan nuevas

reacciones compensadoras que conducen al cuadro clnico bien definido de la hipertensin.

Hipertensin Causada por Trastornos Mltiples

Se sabe que el control global de la presin arterial

depende de numerosos mecanismos homeostticos.

Una alteracin especfica en uno de ellos no induce

una modificacin significativa de la presin arterial, salvo que sea de suficiente magnitud como para contrarrestar los efectos compensadores de los restantes.

Hipertensin Causada por Trastornos Mltiples

Esta observacin es el fundamento de la hiptesis

que sugiere la existencia de numerosas alteraciones primarias que afectaran a varios mecanismos de adaptacin en forma simultnea, y que en caso de persistir, determinaran la aparicin de la hipertensin.

EPIDEMIOLOGA

La prevalencia de la HTA en la poblacin general de

adultos es aproximadamente del 20 al 30% y este porcentaje puede ser an ms elevado en los mayores de 60 aos; en este grupo etario puede llegar a ms del 50%.
La gran mayora de hipertensos corresponde a la

categora de hipertensin leve (de grado 1).

EPIDEMIOLOGA
Un

grupo menor tiene hipertensin de grado moderado (grado 2), y slo un 5% presenta las formas ms graves. El extraordinario avance logrado en el conocimiento de esta entidad, la posibilidad de contar con estudios accesibles para la identificacin de la fisiopatologa, la deteccin de formas secundarias de HTA, as como la introduccin al mercado de nuevos frmacos antihipertensivos de excelente eficacia y mejor tolerancia, han cambiado por completo el pronstico de esta patologa.

EPIDEMIOLOGA

Sin embargo, slo un 10 a 20% de hipertensos estn

controlados de manera adecuada debido a que desconocen su condicin de hipertensos y, por tanto, no estn tratados. Otra causa es el abandono del tratamiento por parte del 50% de los hipertensos debido a los costos del mismo o a la presencia de efectos colaterales que afectan la calidad de vida y por la indicacin de mltiples tomas diarias.

Hipertensin Tabaquismo Obesidad* (IMC 30 kg/m^2) Sedentarismo Dislipidemia * Diabetes mellitus * Microalbuminuria o IFG < 60 mL/min Edad (mayor de 55 para los hombres y 65 para las mujeres) Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (mujeres menosres de 65 y hombres menores de 55 aos) (*)Componentes del sndrome metablico. TABLA 4. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE ACUERDO CON EL VII REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE.

SIGNOS Y SNTOMAS

Si bien la HTA es llamada a menudo el asesino

silencioso debido a que es asintomtica, en ocasiones la acompaan sntomas que orientan hacia formas secundarias de HTA.

La presencia de ansiedad, temblor distal, prdida de

peso y taquicardia, pueden hacer pensar en un hipertiroidismo.

SIGNOS Y SNTOMAS

La presencia de crisis hipertensivas paroxsticas,

piloereccin y cefaleas, el diagnstico orientarse hacia un feocromocitoma.

puede

La debilidad muscular, los calambres, y la poliuria

son comunes primario.

en

el

hiperaldosteronismo

DIAGNSTICO
Se basa en la medicin reiterada de TA por encima

de los valores considerados como lmite normal (120/80 mmHg).

Entre los mtodos utilizados, algunos permiten

confirmar el diagnstico o bien el tipo de HTA, mientras que muchos otros deberan denominarse mtodos pronsticos, ya que se utilizan para evaluar los efectos de la HTA sobre los distinto rganos blanco.

Anamnesis
Es importante porque con frecuencia orienta hacia el

diagnstico correcto del tipo de HTA.

La antigedad de la enfermedad y la existencia de

antecedentes familiares de HTA sugieren el tipo esencial.

Como se mencion antes, la presencia de sntomas,

sugiere HTA secundaria.

Anamnesis
El consumo de anticonceptivos orales, es la causa

ms frecuente de HTA en mujeres de edad frtil y siempre debe ser investigado.

Tambin es preciso interrogar sobre los hbitos de

alimentacin, y en especial sobre el consumo de sal y alcohol.

Debe presentarse especial atencin en la medicacin

que recibe el paciente.

Examen Fsico General

Debe concentrarse en la bsqueda de signos de

lesin de rganos blanco y hallazgos que permitan sospechar causas secundarias.

Las estras cutneas y la exoftalma pueden ser

indicio de alguna endocrinopata evolucionar con HTA.

que

puede

Examen Fsico General

Al auscultar el cuello se pueden detectar signos de

enfermedad tiroidea y estenosis carotdea.

Se recomienda que la primera consulta de TA sea en

ambos brazos y en una pierna con el fin de descartar discrepancias sugestivas de obstrucciones arteriales.
La palpacin abdominal puede sugerir poliquistosis

renal, carcinoma renal o un feocromocitoma.

Exmenes Complementarios
Los exmenes mnimos de rutina, comprenden un

electrocardiograma (evaluar posibles afecciones cardacas), una radiografa de trax (deteccin de feocromocitomas y valvulopatas), y estudios de laboratorio entre los que se encuentran:

Hemograma Glucemia Urea Creatinina Uricemia Colesterol total y HDL Triglicridos Ionograma EGO

Exmenes Complementarios

Los exmenes complementarios especializados como

ecografas, tomografas, estudios de medicina nuclear y angiografas, quedan reservados para la bsqueda de causas secundarias de HTA.

TRATAMIENTO

La finalidad del tratamiento es mantener la TA

dentro de los lmites normales, con los menores efectos secundarios farmacolgicos posibles, y prevenir la morbilidad y mortalidad asociadas. Para ello se pretende conseguir una presin arterial inferior a 120/80 mm Hg y controlar concurrentemente otros factores de riesgo cardiovascular modificables.

Tratamiento No Farmacolgico
Incluye la modificacin de los estilos de vida como:
Dieta

baja en sodio y rica en potasio Restriccin calrica si existe sobrepeso Evitar el exceso de alcohol y excitantes (caf) Abandono del consumo de tabaco Realizar ejercicio fsico moderado Educacin sanitaria

Tratamiento Farmacolgico
La eficacia del tratamiento antihipertensivo ha sido

demostrada mediante ensayos clnicos controlados y se tienen que tener las siguientes consideraciones:
1.

Si la TA mantiene sus valores mayores a 120/80 durante un perodo de 3 a 6 meses, despus de haber intentado su control con medidas no farmacolgicas se debe iniciar el tratamiento farmacolgico.

Tratamiento Farmacolgico
2. El tratamiento se iniciar con la mnima dosis efectiva, se ir incrementando la dosis paulatinamente hasta el control de la HTA o la aparicin de efectos adversos.

3. El tratamiento debe ser sencillo y fcil de seguir por el hipertenso utilizando el menor nmero de frmacos posibles a las menores tomas posibles al da.

Tratamiento Farmacolgico

4. Los diurticos y los bloqueantes -adrenrgicos deberan ser elegidos como tratamiento inicial en la HTA, a menos que exista indicacin especfica o necesarias por otro antihipertensivo. 5. La utilizacin de combinaciones de frmacos a bajas dosis, pueden ser apropiadas como terapia inicial en el paciente hipertenso

Tratamiento Farmacolgico
6. Si es necesario combinar antihipertensivos, las combinaciones ms eficaces son: Diurticos con IECA o -bloqueantes Calcioantagonistas con IECA Calcioantagonistas con -bloqueantes.

BIBLIOGRAFA
Argente H., lvarez M. Semiologa Mdica. Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica. 1 edicin. Ed. Mdica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2010. p. 461-474. 2. Netter F., Btcher T., Engelhardt S., Kortenhaus M. Medicina Interna. Ed. Elsevier. Espaa. 2003. p. 134-137. 3. Abad E. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica en Atencin Primaria. 3 edicin. Ed. Daz de Santos. 1996. p. 249-253.
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