ASMA BRONQUIAL

Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas que se manifiesta por:

Episodios recurrentes de sibilancias, opresin torcica, dificultad para respirar y tos. Obstruccin variable del flujo areo, reversible espontneamente o con tratamiento. Presencia de HB, una respuesta exagerada de BC ante diversos estmulos.

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
Teoria muscular El tono de los msculos bronquiales se encuentra controlado por un estado de equilibrio entre el sistema SP/PS.

Ach

Estimulacin vagal (colinrgica)

ML bronquial (receptores muscarnicos)

Guanilciclasa

GTP

GMPc

BRONCOCONSTRICCIN

Estmulo inmunolgico Alrgeno se combina con 2 IgE que se fijan a la clula cebada y desencadenan:
Alteracin de la permeabilidad de la membrana Entrada de Ca++ a la clula Activacin de enzimas Bloqueo de betarreceptores Organizacin de microtbulos y microfilamentos

Liberacin de histamina y otros mediadores

Histamina

Otros mediadores

ML bronquial (GMPc)

Broncoconstriccin

Edema Inflamacin Hipersecrecin de moco

(+) beta-receptores

Mdula suprarrenal: Sntesis y liberacin de NAD

Adenilciclasa Nv. esplcnico ATP AMPc * Hipotlamo

BRONCODILATACIN

Sistema adrenrgico

Sistema colinrgico

* El AMPc es degradado por la fosfodiesterasa a 5-AMP (forma inactiva).

 Parece ser que es la influencia de seales intercelulares a

travs de diversos mediadores, y NO el desbalance AMPc/GMPc, lo que hace que el ML se comporte hiperreactor. Se crea que las histaminas preformadas o latentes eran los principales mediadores implicados en la patogenia del asma. Se denomin a la histamina latente sustancia de reaccin lenta de la anafilaxis (SRS-A); ahora se sabe que la SRS-A es una mezcla de leucotrienos.

Fosfolpidos
Fosfolipasa

AA COX
PGG2
PGH2 AHT* PGF2 PGE2 PGD2 PGI2 TXB2 TXA2
LTs BC SRS-A LTC+LTD+LTE

LOX
5-HPETE*
LTA4 LTB4 LTC4 5-HETE
Quimiotaxis sobre granulocitos

BD

VD

LTD4

LTE4

* AHT = cido C17-hidroxo-trienoico; 5-HPETE = cido 5-hidroxi-peroxi-eicosa-tetraenoico.

Teora vascular Aumentos del grosor de las paredes bronquiales causarn un aumento en la resistencia de las VA. El aumento en la permeabilidad vascular y la extravasacin de protenas y lquido puede originar engrosamiento de la pared de las VA (sin modificar las pruebas funcionales respiratorias). Si al engrosamiento se suma la obstruccin causada por el broncoespasmo, se producir una importante obstruccin ante los estmulos. Sustancias bioactivas responsables de las alteraciones en vasos sanguneos: PAF, histamina, PGI2, PGD2 y PGE2, LTs y sustancia P.

CLULAS INFLAMATORIAS
Las clulas responsables de liberar los mediadores qumicos que afectan al ML y los vasos sanguneos pueden ser:
Residentes habituales de las VA Clulas cebadas Macrfagos Atradas desde la sangre circulante Eosinfilos Neutrfilos

Existe una correlacin directa entre el nivel de HB y la activacin o nmero de cada una de las clulas.

 Varios mediadores qumicos (PAF, LTB4, histamina) son factores quimiotcticos para clulas inflamatorias, constituyndose as una retroalimentacin positiva en la que las mismas clulas inflamatorias promueven la llegada y activacin de otras clulas inflamatorias. Los linfocitos pueden ejercer control quimiotctico activador o inhibidor sobre la mayora de las clulas inflamatorias a travs de la liberacin de diversas citoquinas (IL, TNF, factor estimulante de colonias, IFN). A su vez, los linfocitos reciben retroalimentacin positiva o negativa de las clulas inflamatorias, lo que ayuda a perpetuar la reaccin inflamatoria.

SISTEMA NERVIOSO
Las vas areas del ser humano reciben influencia del sistema nervioso. Su inervacin adrenrgica es mnima, pero tienen una gran densidad de receptores adrenrgicos beta. Es probable que exista un incremento en el tono del sistema colinrgico.

Sistema no adrenrigico no colinrgico (NANC)

Porcin excitaroria o contrctil

Sustancia P y pptidos relacionados

Porcin inhibitoria o relajadora

Pptido intestinal vasoactivo (VIP)

* En los asmticos se ha descrito un aumento de la cantidad de fibras nerviosas pertenecientes a la porcin excitaroria, as como una deficiencia casi absoluta del VIP.

EPITELIO DE LAS VAS AEREAS

Se ha encontrado como dato constante lesin del epitelio respiratorio, condicionada por enzimas proteolticas liberadas por las clulas inflamatorias (protena bsica mayor, protena catinica eosinoflica y peroxidasa eosinoflica). La lesin epitelial favorece la inflamacin mediante la liberacin de factores quimiotcticos o activadores de clulas. Esta HB permite la penetracin de agresores al: (a) disminuir la produccin del factor relajador derivado del epitelio* (b) favorecer la produccin de reflejos vagales (c) incrementar la permeabilidad

* Probablemente similar a la PGE2

CRISIS DE ASMA

 Es un inicio abrupto y/o empeoramiento de sntomas* asociados con dificultad respiratoria y disminucin en el flujo espiratorio. Puede ser desencadenada por estmulos inmunolgicos o no inmunolgicos que estimulan clulas que liberan neuropptidos y otros mediadores para que al final llegan a producir obstruccin de las VA pequeas por broncoespasmo, edema e hipersecrecin de moco.

* Acortamiento de la respiracin, sibilancias, opresin torcica, jadeo o alguna combinacin de stos.

Broncoespasmo, edema e hipersecrecin de moco

Obstruccin de las VA
Disminucin del flujo areo (espiratorio)

Aumento de la CRF (hiperinflacin)

Pulmn rgido (< compliancia)

Uso de msculos accesorios

Aumento del trabajo respiratorio

Alteracin de la relacin V/Q

ACIDOSIS METABLICA Uso de msculos accesorios trabajo respiratorio metabolismo anaerobio c. lctico

ACIDOSIS RESPIRATORIA Alteracin relacin V/Q PO2 + PCO2 mayor obstruccin PO2 + PCO2

 A medida que la hipoxemia empeora, aumenta la RVP. La presin pleural se hace ms negativa, aumentando la poscarga del VI durante la inspiracin lo que lleva a la produccin del pulso paradjico, que es una cada de la presin sistlica durante cada respiracin (10-15 mmHg). Una exacerbacin asmtica puede ocurrir en dos fases: (A) Inmediata (4-8 h), causada por una liberacin de mediadores bioqumicos inducida por el Ag y que se caracteriza por una abrupta BC (B) Tarda ( 8 h), que se caracteriza por una progresiva inflamacin de la VA y por hiperreactividad.

DIAGNSTICO
La historia clnica debe incluir en detalle la sintomatologa, condiciones asociadas (rinitis), el patrn de los sntomas (estacional, perenne, inicio, duracin, frecuencia), factores precipitantes o agravantes, medio ambiente, tratamientos recibidos, historia familiar y padecimientos anteriores. El examen fsico deber enfocarse en: Piel (eccema flexural) Tracto respiratorio superior (rinitis, sinusitis, plipos nasales) Trax (hiperresonancia, forma del trax, uso de msculos accesorios, sibilancias, hipoventilacin, fase espiratoria prolongada)

DIAGNSTICO
Laboratorio.
Hemograma Radiografa de trax* o de senos paranasales Bsqueda de eosinfilos en el esputo y en citologa nasal Pruebas de broncoprovocacin con metacolina, histamina o ejercicio Pruebas de funcin pulmonar** Pruebas cutneas. Se debern hacer cuando se consideren de utilidad diagnstica o para descartar la presencia de complicaciones o problemas agregados.
* Puede orientar hacia otra causa de obstruccin bronquial (malformaciones, anillos vasculares, cardiopatas congnitas, etc.) ** Se deben practicar en todo paciente asmtico o con sospecha de asma.

Diagnstico diferencial
Compromiso de las VA grandes Ganglios agrandados o tumoraciones Cuerpo extrao en VA o esfago Laringotraqueomalasia Traqueo o broncoestenosis Anillo vascular RGE Compromiso de VA pequeas Bronquiolitis Broncoaspiracin crnica por alteracin del mecanismo de la deglucin, RGE o parlisis de cuerdas vocales Displasia broncopulmonar Infeccin por Chlamydia o Ureaplasma urealyticum Fibrosis qustica Edema pulmonar

TRATAMIENTO
El asma es una condicin crnica con exacerbaciones agudas, por lo tanto necesita seguimiento continuo para controlar los sntomas, prevenir exacerbaciones y reducir la inflamacin crnica de la VA.

Se deben hacer intervenciones anticipatorias o tempranas para tratar las exacerbaciones agudas, reduciendo la posibilidad de un broncoespasmo severo.

TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico

Los antiinflamatorios interrumpen el desarrollo de la inflamacin bronquial y tienen una accin profilctica.
Los broncodilatadores actan principalmente dilatando las VA por relajacin del ML bronquial.

Antiinflamatorios
Corticosteroides Previenen la activacin y migracin de clulas inflamatorias a los sitios de inflamacin Inhiben la produccin de citoquinas (IL, TNF, IFN) involucrados en el reclutamiento, activacin y proliferacin de clulas inflamatorias Inhiben la liberacin de PAF, LTs y PGs Aumentan la respuesta de los beta-receptores del ML de la va area

 Los esteroides reducen sustancialmente la duracin y severidad de una crisis de asma. El tratamiento temprano con esteroides orales: Previene la progresin de la exacerbacin Disminuye la necesidad de acudir a ER y las hospitalizaciones Reduce la morbilidad de la enfermedad. El inicio de accin es de unas 3 h despus de la administracin, con su pico mximo entre las 6-12 h despus de recibidos.

 Tratamiento corto: prednisona o prednisolona a dosis de 1-2 mg/kg/d (5-10 das). EFECTOS ADVERSOS: anormalidades reversibles del metabolismo de la glucosa, aumento del apetito, retencin de lquidos, aumento de peso, alteraciones del carcter, cara de luna, HTA, lcera pptica y necrosis asptica de la cabeza del fmur u otros huesos largos.

Terapia crnica: iniciar con esteroides orales y luego tratar de lograr control con esteroides inhalados (menor frecuencia de efectos adversos).

Cromoln sdico

Es un AINE que se cree estabiliza la membrana de la clula cebada y previene la liberacin de mediadores qumicos. Es un preventivo y no tiene ninguna accin en las crisis asmticas. Es necesario dar un tratamiento de prueba por 4-6 semanas para determinar su eficacia.
El nico efecto colateral que se ha reportado es tos ocasional cuando se usa el preparado en polvo.

Nedocromil sdico Tiene un mecanismo de accin similar al cromoln. Se usa por inhalacin en inhalador de dosis medida (MDI). No se han reportado efectos adversos.
Ketotifeno Profilctico oral con accin antihistamnica. Parece ser ms efectivo en el asma leve. Posiblemente inhibe la liberacin de mediadores. Requiere por lo menos 4-12 semanas para mostrar cualquier efecto clnico. Aparte de sedacin y aumento del apetito no se han reportado efectos adversos.

Bloqueadores de los leucotrienos Son los ms recientes antiinflamatorios y pueden ser tiles en aliviar los sntomas asmticos diurnos y nocturnos, reduciendo la necesidad de usar BD y esteroides en pacientes con asma severa. Se consideran preventivos y deben ser usados como terapia a largo plazo. Al momento se encuentran disponibles el zileutn que es un inhibidor de la LOX, y el montelukast y zafirlukast que son bloqueadores de los receptores de LTs.

Broncodilatadores
Agonistas beta-adrenrgicos Activan una protena G que activa la adenilciclasa que convierte el ATP en AMPc. El AMPc produce relajacin del ML de las VA (BD). Tambin parecen modular la liberacin de mediadores de la clula cebada y los basfilos. De accin corta* (4-6 h): salbutamol, son el medicamento de eleccin en el tratamiento de las crisis de asma y la prevencin del asma induci-da por el ejercicio (AIE). De accin prolongada (12 h): salmeterol, son tiles para prevenir el as-ma nocturna y brindan proteccin prolongada para el AIE; estos deben ser administrados en forma horaria.

* Si se presentan sntomas de broncoespasmo se deben usar los BD de accin corta.

Metilxantinas
La teofilina es un BD, puede aumentar la contractilidad del diafragma reduciendo la fatiga muscular, y puede tener propiedades AI e inmunomoduladoras. Inhibe la fosfodiesterasa, enzima que cataliza AMPc 5-AMP. Cerca de 90% de la teofilina es metabolizada por el hgado. La velocidad de su eliminacin est reducida por enfermedad heptica, ICC y el uso de algunas drogas (cimetidina, quinolina, troleandomicina y eritromicina), as como en enfermedades febriles.

Su efecto ptimo se obtiene cuando se logra un estado estable de concentracin srica entre 10-20 g/ml (5-15 g/ml).
Efectos secundarios: gastritis, hiporexia, estimulacin del SNC, alteraciones de la conducta y alucinaciones. Signos de intoxicacin: nuseas y vmitos, taquicardia, arritmias; sangrados digestivos, taquipnea, convulsiones, coma y muerte.

Anticolinrgicos

Bloquean las vas eferentes vagales postganglionares. Cuando se inhalan, estos agentes producen BD al reducir el tono vagal intrnseco de las VA. Tambin bloquean la C refleja causada por irritantes inhalados.
El producto actualmente usado el bromuro de ipratropio, usado por inhalacin tiene baja biodisponibilidad y por lo tanto no presenta los efectos colaterales de la atropina en gran intensidad. Sin embargo, puede producir algunos efectos como sequedad de mucosas y secreciones respiratorias, midriasis con visin borrosa, rubicundez, estimulacin cardaca y estimulacin del SNC. Han demostrado ser muy efectivos en las crisis asmticas cuando se usan en combinacin con beta-2 adrenrgicos.

MEDICAMENTOS USADOS EN LOS EPISODIOS AGUDOS DE ASMA

Salbutamol Bromuro de ipratropio Teofilina Aminofilina-teofilina Etilen-diamina Hidrocortisona Prednisona

SALBUTAMOL Oral 0.1 mg/kg dosis cada 6 h 2 mg por cada 5 ml Nebulizado 0.03 ml/kg dosis cada 20 min en 2 ml de SSN Inhalado 2 puff tres veces por da

BROMURO DE IPRATROPIO Nebulizado 250 mcg c/20 min con salbutamol o solo Se diluye en 2 ml de SSN

TEOFILINA

Dosis de 5 mg/kg cada 6 horas. Usualmente 80 mg por cada 15 ml

Aminofilina-teofilina (85%)

Etilen-diamina (15%)

ESTEROIDES

Hidrocortisona

Durante la etapa de valoracin dar 10 mg/kg dosis nico IV/IM En el paciente hospitalizado se dan 10 mg/kg como dosis inicial y luego 5 mg/kg cada 6 horas

Prednisona

Durante la etapa de valoracin se dan 2 mg/kg la dosis En el paciente que se enva a casa, 1 mg/kg/d por 5-10 das

SCORE DE WOOD-DOWNES
PARMETROS Coloracin Estado de conciencia 0 Normal Lcido 1 Cianosis en aire ambiental Inquieto o deprimido Moderado (uso de intercostales y subcostales) 2 Cianosis con PO2 al 40% Aletargado o comatoso Mximo (uso de ECM)

Uso de msculos Sin uso accesorios Entrada de aire Sibilancias

Simtrica Asimtrica No hay Moderadas

Disminuida o ausente Extremas o ausentes

De acuerdo a la severidad del problema se har la intervencin teraputica.

Px con crisis asmtica

Hospitalizar - Nada por boca - Oxgeno - Lquidos IV - Nebulizacin continuado con 2 - Hidrocortisona o dexametasona IV - Aminofilina a criterio

Domicilio con 2 orales o inhalados

Puntaje 3-4

5-6

Nebulizar c/20 min por 3 veces 3 puff c/10 min por 5 veces

UCI - Iguales indicaciones que al hospitalizar - 2 en infusin continua

Si despus de 1 h de nebulizado presenta un puntaje de:

- 2 menos: domicilio con beta-2 o inhalados - 3 a 4: nebulizar c/20 min por 3 veces puff c/20 min por 3 veces ms esteroides - 7 ms: UCI, iguales indicaciones ms beta-2 en infusin continua

Puntaje final

- 2 menos: domicilio con beta-2 orales o inhalados ms prednisona - 3 a 4: hospitalizar - 5 a 6: hospitalizar - 7 ms: UCI