Delirium, otro riesgo vital

Matas Gonzlez MD, PhD.

Unidad de Psiquiatra de Enlace Departamento de Psiquiatra Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile

Objetivos

Clnica y epidemiologa Fisiopatologa y factores de riesgo Instrumentos de deteccin Revisar consecuencias relacionadas al delirium: Tratamiento Conclusiones

Cuando en la fiebre persistente aparece dificultad para respirar y delirium (parafposunh), es un signo de fatalidad
Hipcrates Aforismos, IV, L

Delirium es un trastorno del funcionamiento cognoscitivo global, de la atencin, la actividad psicomotora y puede llegar a fluctuar en su sintomatologa dentro de un mismo da

Todas sus manifestaciones tienen una etiologa directa, especfica y demostrable

Lipowski 1990

Delirium: clnica (I)

Comienzo

agudo y fluctuacin de sintomatologa.

desorganizacin del pensamiento, alteraciones de la memoria, incoherencia del lenguaje, con o sin ideas delirantes

Trastorno cognoscitivo global

Alteracin de la conciencia (cualitativas-cuantitativas). Disminucin de la capacidad de dirigir, mantener o desplazar la atencin.

Delirium : clnica (II)

Alteraciones perceptivas: ilusiones y alucinaciones visuales (metamorfopsias, falsos reconocimientos, micro zoopsias) (15-30%). Trastorno del ciclo sueo-vigilia. Trastorno emocional (llanto, miedo, angustia, irritabilidad, apata, disforia).

Epidemiologa

Es la complicacin ms frecuente en adultos mayores (AM) hospitalizados. 11-42% AM hospitalizados. La prevalencia de delirium al ingreso vara entre 14-24% AM sometidos a ciruga 15-53% Cuidados intensivos 70-87% Hogares de ancianos hasta 60% Pacientes terminales Hasta un 80% desarrolla delirium antes de su muerte.

Siddiqi N et al. Age and Ageing 2006; 35: 350364

N Engl J Med 2006;354:1157-65.

Subdiagnstico

El delirium a pesar de su alta prevalencia es muy subdiagnosticado. Estudio Hospital de Urgencia AP en 108 pacientes:

alta prevalencia 52,8% Slo 32% tenan diagnstico en ficha clnica 73% deficit cognitivo descrito

Carrasco et al. Rev Med Chile Dic 2005; 133.

Existe poca conciencia local de la magnitud del problema.

Subtipos:

Hiperactivo 21% Hipoactivo 29% Mixto 43% Peor pronstico el hipoactivo

Enfermedad ms severa Mayor tiempo de hospitalizacin Mayor ulceras por presin

Shaun T. et al Age and Ageing 1999, 28:115-119

Mayor mortalidad al ao de hipoactivo

D. Kieli et al. The Journals of Gerontology; Feb 2007; 62A, 2. 174-179

Delirium: fisiopatologa
Neuroanatoma Sistema Reticular Ascendente

Formacin Reticular

Base del Cerebro Ncleos Talmicos Hipotlamo Lateral Ganglios Basales

Delirium: fisiopatologa
Modelo Reserva Cerebral: Capacidad de adaptacin del SNC frente a la agresin externa La respuesta depende de las condiciones individuales (edad, nutricin, comorbilidad, gentica) Neurotransmisin: desregulacin de funciones de integracin Hipofuncin colinrgica Drogas anticolinrgicas causan delirium

Hipoxia, hipoglicemia < sntesis Ach en SNC Enf. Alzheimer: prdida n. colinrgicas > riesgo delirium.

Aumento de la liberacin de dopamina

Neurolpticos tienen actividad antidopaminrgica Dopaminrgicos (Levodopa, dopamina) pueden gatillar delirium.

Aumento de la liberacin de serotonina

Fisiopatologa

Stress crnico hipercortisolismo crnico

Cushing, tto corticoidal

Citoquinas inflamatorias Otros (GABA, Glutamato, 5-HT, melatonina)

Marcantonio et al. The Journal of Gerontology . 2006, vol 61A,12;1281-1286

Etiologa

MULTIFACTORIAL

Ms del 40% tienen ms de una etiologa

Relacin compleja
paciente vulnerable exposicin factores gatillantes Desarrollo de delirium

Delirium: factores de riesgo

Nios y mayores de 60 aos Enfermedades neurodegenerativas Intervenciones quirrgicas Pacientes quemados Pacientes traumatizados graves Pacientes con tratamientos farmacolgicos o consumo de sustancias. Bajos niveles de albmina srica (ligamiento frmacos)
(Lipowski, 1990; Trzepacz y Francis, 1990)

Factores Precipitantes de Delirium

SK Inouye et al. JAMA 1996;275: 852-857

Contencin fsica Desnutricin (albumina < 3g/dL) > de 3 medicamentos agregados Uso de catter urinario Cualquier evento iatrognico

Medicamentos y Delirium
Inmunosupresores Ciclosporina, tacrolimus, corticoides, mofetil micofenolato, OKT3

Opiaceos
Sedantes-Hipnticos

Sulfato de Morfina, codena, propoxifeno

BZDs, zolpiden, zaleplon, difenhidramina

Cardiovasculares

Bloqueantes canal Ca, IECAs, betabloqueantes, misoprostol (prostaglandina E1)

Omeprazol, ranitidina, famotidina, metoclopramida, proclorperazina, prometazina Cefalosporinas, imipenem, claritromicina, penicilinas, quinolonas, ganciclovir, aciclovir, foscarnet,

Gastrointestinales

Antibiticos

Delirium: instrumentos de uso en clnica

Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) (Folstein/Lobo et al, 1980) Delirium Rating Scale (DRS) (Trzepacs/Bulbena et al, 1998) Confusion Assessment Method (Inouye et al, 1990)

CAM
S. Inouye, C.Van Dyck, C.Alessi et al. Clarifying confussion: The Confusion Assessment Method Ann Intern Med, 1990; 113:941-948 - 9 Criterios / 5 minutos

- Sensibilidad: 80-95% (70% en un estudio)

- Especificidad: 90% - Concordancia inter-evaluadores: 0.8-1 Una RS reciente muestra Sensibilidad de 94% (IC=9197%) y una specificidad de 89% (IC=85-94%) J Am Geriatr Soc. 2008 May;56(5):823-30

CAM-S Primera parte (entrevista)

A. Preguntar al cuidador ms cercano (familiar y/o enfermera): A1. Ha observado algn cambio en el comportamiento del paciente en las ltimas 24 horas? (valorar cambios conductuales y/o mentales) A2. Estos cambios, varan a lo largo del da? (valorar fluctuaciones en el curso del da) B. Preguntar al paciente: B1. Dganos cul es la razn por la que est ingresado aqu. Como se encuentra actualmente? Dejar que el paciente hable durante un minuto. El paciente es incapaz de seguir el curso de la conversacin y de dar explicaciones claras y lgicas?. B2. Dgame: el da , la fecha , el mes , la estacin del ao y el ao en que estamos ahora . Hay ms de una respuesta errnea? B3. Dgame el hospital(o el lugar) , la planta (o el servicio) la ciudad , la provincia y el pas SI NO SI NO

SI NO

SI NO

SI NO .

Hay ms de una respuesta errnea? B4. Repita estos nmeros : 5-9-2 -----, ahora reptalos hacia atrs La respuesta es errnea?

SI NO

CAM-S Segunda parte

1. El paciente presenta un cambio en el estado mental basal de inicio agudo y curso fluctuante a lo largo del da. Para responder basarse en Item A.1 y A.2. 2. El paciente presenta dificultad para mantener la atencin, se distrae fcilmente. Para responder basarse en tem B.1 y B.4 3. El paciente presenta un pensamiento desorganizado. Se valorar positivamente si en algn momento de la entrevista se observa dificultad en organizar los pensamientos reflejada en: Frecuentes cambios de tema Comentarios irrelevantes Interrupciones o desconexiones del discurso Prdida de la lgica del discurso (discurso confuso y/o delirante) Para responder basarse especialmente en tem B.1.. 4. El paciente presenta alteracin del nivel de conciencia: Se considerar alteracin de conciencia a cualquier alteracin de la capacidad de reaccionar apropiadamente a los estmulos.. Vigil (conciencia normal) Hiperalerta (vigilante, hiperreactivo) Somnoliento (se duerme con facilidad) Estupor (responde a estmulos verbales) Coma (responde a estmulos dolorosos) Para responder basarse en tem B.1- B.2 Y B.3

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

Algoritmo: El instrumento ser positivo para Delirium si en la segunda parte son positivos los dos primeros tem y el tercero o cuarto. DELIRIUM SI NO

Adaptacin y validacin del CAM-S

Validez concurrente y facilidad de uso Resultados:

Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo: 0.9 1 1

Valor predictivo negativo:

0.97

Delirium: consecuencias

Coste de hospitalizacin y enfermera por delirium en USA: 17.5 millones USD/da > Institucionalizacin y estada hospitalaria Predictor funcional de deterioro cognoscitivo y

> Morbilidad y complicaciones hospitalariay mortalidad

(Francis et al, 1990; Francis y Kapoor, 1992; Marcantonio, 1994; Inouye 1998, McCusker 2001, Rizzo et al 2001)

Costos asociados

1.

2.

Mildbrandt et al; en 224 pacientes en VM (81,7%) y tras ajustar por edad, gravedad de enfermedad, mortalidad e infecciones intrahospitalarias demostr que delirium: Incremento independiente de un 31% en coste de hospitalizacin o 8.000 USD por paciente A mayor severidad y tiempo de duracin de delirium aumento de coste

Derivacin y tiempo estada hospitalaria

1.

2.

3.

Inouye et al 1998 (JGIM), estudia cohorte de 727 pacientes hospitalizados (12%) seguidos a tres meses: delirium es marcador independiente de mayor necesidad de residencias con enfermera Pitkala et al 2005 (DGCD), estudia cohorte de 425 pacientes en residencias y unidades geritricas (24.9%) seguidos a dos aos: delirium es marcador independiente de institucionalizacin permanente. Pacientes con demencia previa tendran mejor pronstico Estancia hospitalaria ms prolongada
(Francis 1990; OKeeffe 1997; Inouye 1998; Ely 2001)

Deterioro cognoscitivo asociado

Rockwood et al 1999 (AA), estudia una cohorte de 203 pacientes (22 delirium + demencia, 16 slo delirium) seguidos a 32.5 meses. Delirium aparece como marcador de riesgo de demencia.

McCusker et al 2001 (CMAJ), Dos cohortes +/- a delirium seguidos 2, 4, 6 y 12 meses controlando variables como gravedad de enfermedad, edad y comorbilidad. Para pacientes con y sin demencia el delirium es un predictor independiente de deterioro cognoscitivo y estatus funcional.

Delirium como predictor de mortalidad

Tasas de mortalidad intrahospitalaria de pacientes con delirium: 9 - 23.9 (Inouye 1998, Navins 2001) Aumento de mortalidad en pacientes con delirium no detectados en urgencias. (Kakuma 2003)

Delirium como predictor de mortalidad

Asociacin delirium/mortalidad Francis 1992: Estudio cohorte a dos aos, n=229 (delirium=50). Resultados: delirium slo como factor de riesgo.
Rockwood 1999: Estudio de cohorte a 32.5 meses, n=203(delirium=38) Resultados: delirium slo como factor de riesgo.

Delirium como predictor de mortalidad

Inouye 1998: Estudio cohorte/3 meses, n=727 (delirium=88) para evaluar pronstico Resultados: delirium se asocia con peor pronstico, sin asociacin con mortalidad
McCusker 2002: Estudio cohorte/1 ao, n=361(delirium=243) Resultados: delirium es un predictor independiente de mortalidad

Delirium como predictor de mortalidad

Muestra: Se incluyeron 171 pacientes mayores de 65 aos, en salas de medicina/ traumatologa en un perodo de 6 meses.

Se estim una muestra con al menos 50 pacientes con delirium, esperando una prdida del 15% al finalizar el seguimiento.

Delirium como predictor de mortalidad

Resultados I Prevalencia de delirium 38% Pacientes perdidos durante seguimiento: Grupo delirium 10.8% Grupo no delirium 14% Total perdidos 12.9% No se encontraron diferencias significativas entre los que completan estudio (n=149) y los perdidos(n=22). Mortalidad: Grupo delirium 34.5% Grupo no delirium 10.9%

Delirium como predictor de mortalidad

Proyecto DIPUC

MATAS GONZLEZ MD, PhD MARCELA CARRASCO MD MARICARMEN ANDRADE MD GABRIEL MARTINEZ MD FRANCISCA YURI MS LUIS VILLARROEL MS, PhD GONZALO VALDIVIA MD JORGE CALDERON MRCPsych PEDRO PAULO MARIN MD.

Proyecto DIPUC

Cohorte prospectiva de 547 > 65 a

hospitalizados en salas de Medicina, seguimiento cada 48 horas durante hospitalizacin. Edad, APACHE, Funcionalidad (Barthel , y FAQ Pfeffer), Comorbilidad (Charlson).

Presencia de delirium CAM. Se evaluo mortalidad intrahospitalaria y al ao post alta

Resultados DIPUC

35,5% present delirium durante su hospitalizacin. La mortalidad intrahospitalaria fue mayor en el grupo con delirium comparado con el control 7.2% vs 1.7% (P<0.001); RR 4.25 (IC 95% 1.66- 10.87). La mortalidad al ao de seguimiento tambin fue mayor en el grupo que present delirium 36.1% vs 13.3% (P<0.001); RR 2.71 (IC 95% 1.957-3.753).

Cules fueron los factores de riesgo para morir en la corte a los tres meses?

Delirium Confirmado N de das de delirium

Standard error 0.06 Unadjusted Hazard ratio (95% CI) 1.11 (1.02 to 1.21) Adjusted Hazard ratio * (95% CI) 1.116 (1.02 to 1.22) P value <0.01

Variable

Beta estimad o 0.417

N of days on delirium

100

Resultados

Delirium
NO

80

SI

Sobrevida (%)

60

40

Log-rank test: p value < 0.001

20

0 0 100 200 300 400

Das de sobrevida

El anlisis de sobrevida muestra una diferencia significativa entre los grupos (p<0.001).

Factores predictores clnicos de delirium

En anlisis bivariado hubo asociacin estadisticamente significativa con delirium de: PFEFFER BARTHEL EDAD

En Anlisis multivariado. Edad y funcionalidad basal ( medida por Barthel) fueron FR independientes de Delirium.
Sensibilidad 70% y especificidad 83% como predictores de delirium

Factores Predictores de laboratorio

En anlisis bivariado fueron estadsticamente significativos niveles de Na alterado 130 y 150 BUN/crea Albmina <3

Sensibilidad de 73% y Especificidad de 84% como predictores de delirium

Curva de ROC

Conclusiones DIPUC

Delirium es una complicacin frecuente en AM hospitalizados. Aumenta la mortalidad intrahospitalaria y al ao post alta Las caractersticas clnicas del paciente, edad, funcionalidad son importantes predictores de delirium. Las alteraciones de laboratorio (BUN/crea, albumina baja) tendran menor peso como factores de riesgo.

Prevencin de Delirium

852 pacientes >70 aos hospitalizados en servicio de medicina. Intervencin multidisciplinaria en AM hospitalizados orientadas a evitar factores de riesgo, mostr reduccin de 40% riesgo de delirium en grupo intervenido (OR 0.6 IC (0.39-0.92).
Inouye et al. NEJM 1999, Volume 340:669-676.

Prevencin de delirium RS Cochrane Enero 2007

6 estudios con un total de 833 participantes. Ninguno meda lo mismo ni tenan intervenciones similares. Un programa de IC geritrica en pacientes con fractura de cadera redujo la incidencia y severidad del delirium en pacientes El uso de haldol profilctico no redujo la incidencia de delirium aunque redujo la severidad y duracin del delirium y disminuy das de hospitalizacin en AM con Fx de cadera. El uso de Donepezilo no redujo la incidencia de delirium, su duracion ni los das de hospitalizacin en pacientes sometidos a artroplasta electivas de cadera o rodilla.

Persistencia de sntomas

Existe evidencia de que los sntomas del delirium pueden persistir hasta 12 meses despus del alta.

N. Siddiqi et al Age and Ageing 2006; 35: 350364

En Resumen

El Delirium es una patologa frecuente en el AM. Es subdiagnsticado Es diagnstico clnico. El subtipo hipoactivo es de peor pronstico. Tiene F.R conocidos algunos fijos y otros modificables sobre los que se puede intervenir. Es prevenible en algunos casos.

En Resumen

Es una complicacin grave. Se asocia a mal pronstico . Los sntomas pueden persistir post alta. Seguimiento post alta.

Medidas Generales y Manejo

1.
2.

No realimentar precozmente Disminuir el dficit cognoscitivo repeticin de fecha y lugar orientacin horaria explicaciones accesibles participacin de familiares objetos personales

Medidas Generales y Manejo

3. Prevenir deprivacin de sueo mantener un horario fijo para dormir evitar ruidos nocturnos 4. Movilizar al paciente y prevenir cadas 5. Mejorar el dficit visual y/o auditivo 6. Prevenir la deshidratacin y/o alteraciones electrolticas

Tratamiento
1.
2.

Etiolgico: causa (s) precipitante Sintomtico: Neurolpticos atpicos (risperidona) o tpicos (haloperidol) en dosis creciente
Caso excepcional: Delirium por privacin de alcohol (Delirium Tremens) BDZs o Clormetiazol ms eficaces que NRLs. Complejo B (tiamina)

(Schwartz and Masand, Psychosomatics, 2002)

(Mayo-Smith et al, Arch Intern Med, 2004)

Evidencias

Evidencias

Estudio comparativo doble ciego entre haloperidol-clorpromazinalorazepam

Comparativo prospectivo, pacientes con SIDA

Pacientes: 11 haloperidol, 13 clorpromazina, 6 lorazepam Dosis diaria: 50 (23.1) mg clorpromazina 2.8 (2.4) mg haloperidol 3 (3.6) mg lorazepam Duracin: 6 das

(Breitbart et al, Am J Psychiatry, 1996)

30

Puntuaciones en la DRS de pacientes con SIDA y Delirium a lo largo de 6 das de tratamiento

20

10

Lorazepam Clorpromazina

Haloperidol

0 Basal Da 2 Da 6

(Breitbart et al, Am J Psychiatry, 1996)

Tratamiento: Haloperidol

Pocos efectos anticolinrgicos

Pocos metabolitos activos

Pocos efectos sedantes Disponibilidad VO, IM, EV (no aprobada por FDA) ECG sobre todo si va EV por incremento del

intervalo QT

EPS en 39% de pacientes

(Someya et al, Psychiatr Clin Neurosci, 2001)

Tratamiento: Haloperidol

Dosis:

Estandar: 1-2 mg/12 h.

Si agitacin: 1-2 mg/2-4 h

Dosis mxima diaria: 10-15 mg/da

Tratamiento: Risperidona
Estudio Parellada et al, 2004 Mittal et al, 2004 Sipahimalani et al, 1997 Sipahimalani et al, 1997 Ravona-Springer et al, 1998 Han and Kim, 2004 N 64 10 3 11 2 12 Tipo Prospectivo abierto Prospectivo abierto Retrospectivo Retrospectivo retrospectivo Doble ciego 1.02 Dosis (mg) 2.6 0.75 1 1.5 Resultado 90% pacientes DRS 22.5 ----6.8 DRS 25----11 Mejora 8 mejora significativa mejora Mejora en todos

Tratamiento: Risperidona

Pocos efectos extrapiramidales Dosis:

Estandar: 0. 25-0.5 mg/12 h. Dosis mxima diaria: 4-6 mg/da

Si agitacin: 0.25-0.5 mg/2-4 h

Pocos efectos sedantes Disponibilidad VO.: compr, lquido Presentacin lquida puede darse a traves de la sonda nasogstrica (Bourgeois et al, Psychosomatics, 2005)

Conclusiones

Atpicos y tpicos misma eficacia

Atpicos menos efectos anticolinrgicos

Atpicos menos EPS Dificultad para encontrar evidencias por:

Patologa mdica de base Tratamientos mdicos

El Delirium tremens siempre con sedantes no neurolpticos

Publicaciones

Gonzlez M, de Pablo J, Valds M. Delirium: la confusin de los clnicos. Rev Med Chile 2003; 131: 1051-1060. Gonzlez M, de Pablo J, Fuente E, Valds M, Peri JM, Nomdedeu M, Matrai S. Instrument for detection of delirium in general hospitals: Adaptation of the Confusion Assessment Method (CAM). Psychosomatics 2004. Gonzlez M, de Pablo J, Valds M, Matrai S, Peri JM, Fuente E. Delirium: predictor of mortality.

The european journal of Psychiatry 2005.