Hemorragia digestiva alta no variceal

Nicols Arancibia Residencia de Gastroenterologa

Clasificacin

Alta: Por encima del papila Media: Desde la papila hasta ilen distal Baja: Ilen distal hasta ano Oculta evidente: Visible para el paciente,
con VEDA y VCC sin lesiones

Oculta oscura: No visible por el paciente, se

manifiesta por SOMF o anemia ferropnica

Generalidades
Puede ser masiva o trivial. Es causa de ms de 300.000 internaciones
anuales en EEUU. La hemorragia digestiva alta es 5 veces ms frecuente que la baja. Afecta ms a hombres que a mujeres (2/1) y a personas de mayor edad.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL

CAUSAS FRECUENTES

Presensacin clnica de la HDA

Melena 20% Hematemesis 30%

Melena + Hematemesis 50%

Hematoquezia 5-10%

Scand J Gastroenterol 1985;20:72-8.

Laboratorio
Hematocrito, Hb y plaquetas. Aumento de la urea o el BUN

desproporcionado con respecto a la creatinina. Coagulograma. Rutina habitual. Grupo sanguneo.

Valorar siempre adems

Antecedentes patolgicos. Antecedentes medicamentosos. Antecedentes txicos. Internaciones previas. Sntomas acompaantes (dolor, anemia,
anorexia, prdida de peso). Examen fsico minucioso.

Factores pronsticos clnicos

Edad avanzada (>60 aos) Shock Enfermedades comorbidas Sangre fresca en el vomito, SNG o recto Cada de Hb Requerimiento transfusional

BMJ 1970;2:7-14 World J Surg 1990;14:262-70

Valoracin inicial
Valorar la gravedad del cuadro. Control inicial y continuo de los SV y de la
diuresis. ABCD. Lograr rpidamente uno o dos accesos venoso perifrico o central segn el paciente. SNG.

Hemodinamia, signos vitales y prdida de sangre

Hemodinamia Signos vitales Prdida de Severidad de sangre (%) la hemorragia
Masiva

Shock (hipotensin en 20 a 25 % reposo)

Trastornos 10 a 20 % Moderada posturales Hipotensin y taquicardia ortostticas Normal Menor a 10% Leve

Reanimacin
Se realiza por va EV con Solucin
Fisiolgica o Coloides. El objetivo es normalizar los signos del paciente tan rpido como el sistema cardiovascular lo permita.

Endoscopa (VEDA)
Diagnstico de la lesin. Tratamiento de la lesin. Es el ms eficaz para el control de la

hemorragia. Previene la recurrencia hemorrgica. Reduce la mortalidad.

Variantes de tratamiento endoscpico

Electrocoagulacin monopolar o bipolar. Sonda trmica. Inyecciones (adrenalina, AET, etanol,
cianoacrilato, etc). Hemoclips. Coagulacin con argn plasma.

Clasificacin de Forrest
Forrest I
a) Arterial b) Babeo hemtico

90 % 70 %

Forrest II

a) Vaso visible
b) Cogulo adherido c) Mancha hemtica en el fondo

50 %
33 % 7% 3%

Forrest III

Sin estigmas de sangrado reciente (fibrina)

Factores pronsticos endoscpicos

Tamaa de la ulcera >2 cm.
Localizacin de la ulcera

Factores pronsticos en la Hemorragia Digestiva Alta

Score de Rockall Variables no endoscpicas: edad, shock, comorbilidades Variables endoscpicas: diagnostico endoscpico y estigmas de reciente sangrado
Predice mortalidad

Rockall TA. Y col. Gut 1996;38:316-21.

Score de Rockall
Variable
Edad Shock PA Sistlica PULSO COMORBILIDAD 0 1 2 3

<60 No shock >100 <100 NO

60-79 Taquicardia >100 > 100

>80 Hipotensin < 100 >100 C. Isqumica ICC EPOC DIABETES Enf.neurolog. Anticoagulacin Insuf. Renal, Insuf. Heptica Neoplasia diseminada

DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE

Sin lesin

Mallory
Ninguno Mancha reciente

Los otros diagnsticos

Malignidad del Tubo digestivo alto H. Activa Sangre Vaso visible Coagulo

Rockall TA. Y col. Gut 1996;38:316-21.

Score de Rockall

Score inicial
Score 0 Mortalidad 0.2% 2.4% 5.6% 11% 24.6% 39.6% 48.9% 50%

Score final
Score 0

(pos endoscopia)

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7
8/>

Mortalidad 0% 0% 0.2% 2.9% 5.3% 10.8% 17% 27.3% 41.1%

Rockall TA. Y col. Gut 1996;38:316-21.

Score de Rockall

Categoras de riesgo Alto riesgo: =/> 5 puntos Riesgo intermedio: 3 4 puntos Bajo riesgo: 0 2 puntos

Rockall TA. Y col. Gut 1996;38:316-21

Tratamiento farmacolgico
Los IBP reducen la recurrencia hemorrgica,
las intervenciones quirrgicas, la estada hospitalaria y el requerimiento de UGRS. Se prefiere el esquema en infusin continua por su efecto sostenido. Omeprazol 80 mg en bolo seguido de infusin de 8 mg/hora por 72 horas. Si no resangr se lo puede pasar a va oral.

Efectos adversos de los IBP

Cefalea. Diarrea. Hipergastrinemia. Hiperplasia de EC, tumores carcinoides. Plipos gstricos. Atrofia gstrica por HP. Sobrecrecimiento bacteriano. Infecciones entricas. Hipersecrecin cida de rebote No hay tolerancia.

Transfusiones
UGRS: cuando presenta oxigenacin
tisular anormal, persistencia de inestabilidad hemodinmica, hemorragia severa persistente o : Paciente joven con Hto menor a 20/25%. Paciente aoso con Hto menor a 28/30%. Otros hemoderivados.

Otras medidas
Oxigenoterapia. Monitoreo cardiovascular continuo. GSA y/o saturacin Suspender txicos, drogas gastrolesivas,

antiagregantes y anticoagulantes. Tratar la infeccin por Helicobacter pylori. Tratamiento angiogrfico. Iniciar ferroterapia. Ciruga

Ciruga
La hemorragia no remite en el 10 %. La ciruga a realizar depende de la patologa
que causa el sangrado.

Inestabilidad posterior a ms de 3 UGRS. Shock asociado a recurrencia del

sangrado. Recurrencia con ms de 2 intentos de hemostasia endoscpica