ABORTO

Una de las principales causas de muerte materna es la hemorragia. El sangrado es precoz si se presenta en la primera mitad del embarazo: aborto, el embarazo Ectpico y la Mola, son tardas si se presentan en la segunda mitad del embarazo: como la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta y la rotura del tero.

El sangrado de la primera mitad del embarazo es aquel que se presenta antes de las 20 semanas de gestacin. Aborto en sus diferentes fases Embarazo Ectpico Mola Hidatidiforme Las principales consecuencias pueden ser: anemia aguda, hipotensin, shock hipovolmico, shock sptico, CID, prdida de la capacidad reproductiva, muerte materna, etc.

ABORTO
Definicin:
Toda interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de la 20 SG, con un peso del producto menor de 500 gr. Espontneos: se producen sin intervencin de circunstancias que interfieran artificialmente en la evolucin de la gestacin - 15% Provocados: induccin premeditada del cese de la gestacin. Segn poca: ovulares - embrionarios - fetales.

Divisin:

ABORTO : DEFINICIN OPS

interrupcin del embarazo antes de la viabilidad fetal < 22 sem gestacin < 500 gr peso < longitud de 25 cm (cfalo-nalga)

ESTIMACIONES ESPONTANEO:
50% entre concepcin y anidacin 15% (10-25) antes de las 20 sem. Mas del 80% ocurre antes de las 12 sem.

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia 15 18% Edad materna Menor a 20 aos 12% Mayor a 40 aos 26% Recurrencia Un aborto previo 19% Dos abortos previos 35% Tres abortos previos 47%

ETIOLOGIA
Gentico

FACTORES FETALES

50-60% 1er trimestre

(Anormalidades cromosmicas)
FACTORES MATERNOS: Anomalas anatmicas y malformaciones uterinas
1 3%

Trisomas 60% Monosomas 25% Poliploidas 15-20% Translocaciones 2-5%

Didelfo, Bicorne o Septado

(27%) 15%)

Incompetencia cervical (8Sd Asherman (5%)

ETIOLOGIA
Infeccioso
3 5%
Varicela, parvovirus, sarampin, toxoplasmosis, herpes simple, T. pallidum, Listeria, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma hominis

Inmunolgico
3 5%

Teora auto inmunitaria(actividad contra el propio organismo).dos trastornos: Anticoagulante lpico Anticuerpos anticardiolipinas Intervienen en aborto espontaneo Teora aloinmunitaria.

ETIOLOGIA
Txicas
Cigarrillo: 1.6 veces ms Alcohol: 3 veces ms Radiaciones Oxido nitroso: 2.6 veces ms Oxido etileno: 2.5 veces ms Mayor 35 aos: 9 veces ms

Edad materna Psquicas

ETIOLOGIA
Mecnico
Neoplasias (miomas) DIU Traumatismos

Disfuncional o anormalidades endocrinas.

10-15% Diabetes Nefropatas Hipotiroidismos Involucin precoz del cuerpo amarillo( deficiencia de progesterona.)

FORMAS CLINICAS Amenaza de aborto Aborto inminente o en evolucin Aborto diferido Aborto inevitable o en curso Aborto completo Aborto incompleto Aborto infectado y sptico Aborto habitual o recurrente.

Formas clnicas
Amenaza de aborto: Signos presuntivos de embarazo, amenorrea, tero con caracteres gestacionales acorde con semanas de gestacin, dolores hipogstricos clicos, coincidentes con contracciones, sin modificaciones cervicales, sangrado ms o menos leve. Dx. Diferencial : ECTOPICO Aborto inminente o en evolucin: tero se palpa de tamao acorde a la EG, el cuello esta permeable, se pueden palpar partes fetales o restos ovulares. Hay persistencia de contracciones uterinas, el sangrado es mayor, con cogulos.

Formas clnicas
Aborto Diferido:
El huevo muere y no es expulsado se le llama aborto retenido o huevo muerto. Si la muerte es reciente el tero corresponde a amenorrea pero sin actividad cardiaca, ni movimientos activos. Mayor 24 hrs hay lisis embrionaria, deformidad y achatamiento del saco gestacional o Ausencia de embrin si tiene varias semanas de muerto.

Formas clnicas
Incluye 5 criterios Cuello borrado y dilatado sobre 1 cm.
Rotura ovular (membranas ovulares se rompen por

Aborto inevitable o en curso:

infeccin o inflamacin)

Infeccin del saco amnitico y su contenido, se asocia

a rotura ovular.

Desprendimiento ovular (separacin parcial o total de la placenta o del espacio entre el amnios y corion)

Metrorragia masiva la paciente la describe como mayor que una menstruacin.

Formas clnicas
Aborto incompleto: tero se palpa de tamao menor a la EG, cuello permeable, huevo parcialmente expulsado (presencia de restos ovulares en canal cervical), tero blanduzco, grande, y la hemorragia es profusa y persistente.

Aborto completo:
huevo expulsado espontneamente y completamente generalmente con la expulsin cesa el dolor y el sangrado, el tero recupera rpidamente su tamao normal y el orificio cervical interno se cierra.

Formas clnicas
Aborto infectado: ( PROVOCADOS )

Infecciones ascendentes del tracto genital (exocrvix, vagina y vulva) Maniobras quirrgicas no aspticas se pueden convertir en endocervicitis, endometritis y miometritis. Va hematgena cuadros spticos. Va linftica parametritis agudas bilaterales (pelvi peritonitis, absceso de fondo de saco de Douglas). Va canalicular; salpingitis aguda o piosalpinx. Bacterias detectadas en abortos septicos: anaerobios y coliformes.

Aborto habitual o recurrente:

3 o ms abortos consecutivos, espontneos o 5 intercalados. La posibilidad de llevar a termino un embarazo despus de un aborto seria del 80%. De 2 abortos 70% . De 3 abortos 25 %.

Factores asociados:

Desconocido o sin causa aparente Defecto de fase ltea

50% 15%

Malformacin uterina
Incompetencia cervical

10%
10%

Inmunolgico (A.C. antifosfolpidos) 10% Cromosmicos

5%

Diagnstico ultrasonogrfico:
Ultrasonografa transvaginal:
5 SG; saco gestacional con embrin de 3 mm 6 SG; se observa latido cardiaco El saco vitelino es visible cuando el embrin tiene 15 mm.

Ultrasonografa Abdominal:

7 SG; saco de 30 mm con un embrin de 10 mm con latidos cardacos visibles.

Signos ultrasonogrficos de mal Pronostico:

Saco gestacional discordante con la EG Saco gestacional deformado o de bordes irregulares Reaccin decidual (halo blanquecino y ecorrefringente) Desprendimiento ovular Ausencia de embrin en un saco de 10 mm o mas en ultrasonografa transvaginal o de 30 mm en ultrasonografa abdominal. Corresponde al huevo anembrionado.

Otros Signos mediante transductor vaginal de mal Pronstico:

Dilatacin cervical
Borramiento del cuello Signo del embudo (consecuencia del Borramiento del

cuello visto por detrs del orificio cervical interno) Protrusin de las membranas a travs del cuello en casos de incompetencia. Presencia de saco vitelino y ausencia de embrin, sugiere aberracin cromosmica.

ABORTO
Diagnostico diferencial:
Embarazo ectpico: Mola hidatiforme: Metropata hemorrgica. Afecciones de carcter Hemorragicas

El manejo general comprender: 1. Realizar una evaluacin rpida del estado de la mujer, incluyendo signos vitales. 2. Evaluar el estado hemodinmica e iniciar tratamiento de inmediato, a fin de prevenir el Shock hipovolemico, si el sntoma principal es el sangrado. l

3. Considerar la posibilidad de aborto en sus diferentes fases o embarazo ectpico, si hay retraso menstrual, sangrado transvaginal y dolor clico en hipogastrio. 4. Investigar embarazo ectpico roto si acude en estado de Shock 5. Contemplar la posibilidad de lesiones uterinas o intestinales, infeccin, si el aborto realizado en condiciones inseguras si presenta dolor, distensin abdominal, signos de irritacin peritoneal

Evaluacin:
Historia obsttrica detallada, con especial nfasis en el nmero y tipo de abortos previos, la presencia o ausencia de embrin y de vitalidad embrionaria demostrada. Tambin debe considerarse la historia familiar de abortos que orientara a una alteracin inmunolgica o cromosmica.

Examen fsico acucioso para descartar patologas sistmicas como enfermedades del colgeno y endocrinopatas. Histerosalpingografa para descartar malformaciones uterinas congnitas o adquiridas (sinequias post legrado). Cariotipo de ambos miembros de la pareja para identificar alteraciones no expresadas en el fenotipo. .

Evaluacion
Evaluacin de competencia cervical con ms frecuencia, de segundo trimestre, generalmente en bloque, asociados a ninguna sintomatologa de trabajo de parto prematuro. Si hay antecedentes de traumatismo cervical (ciruga, legrados, conizacin). Para su diagnstico se usa el mximo calibre de dilatador que logra permeabilizar el orificio cervical interno sin esfuerzo. Un calibre de Hegar igual o superior a 8 se considera positivo. Determinacin de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico

Conducta clnica y teraputica

SXS y SGS ABORTO
Aborto en curso o Aborto inevitable
<12 sem Legrado por aspiracin endouterina =>12 sem Si no hay hemorragia uterina abundante legrado instrumental endouterina

Amenaza de aborto
Vitalidad presente y edad gestacional concordante Edad gestacional discordante

Reposo 48 hrs Contraindicacion absoluta -hormonas-

Al demostrar vitalidad Recalcular edad gestacional

Conducta clnica y teraputica;

SXS y SGS ABORTO Aborto incompleto Reposicin sanguneo con cristaloides o coloides Evacuacin uterina Aborto completo Corroborar gestacin Reposo por 7 das Aborto diferido Asintomtico Muerte embrionaria < 13 semanas Evacuacin uterina Muerte fetal en 2do trimestre

Induccin aborto por prostaglandinas con dilatacin y evacuacin uterina

Anembrionario

Evacuacin uterina Estudio histopatolgico y citogentico de tejidos

Conducta clnica y teraputica;

Aborto Sptico Focal Triple esquema: gentamicina + ampicilina clindamicina 8-12 hrs Evacuacin uterina Choque TTO intensiva Ciruga en condicin adecuada Pelviperitonitis Triple esquema Manejo para choque Histerectoma

Tratamiento:
Induccin de ovulacin con citrato de clomifeno (50-100 mg/da del 3 al 7 ) para corregir defecto de fase ltea, o bien, apoyar fase ltea con progesterona natural 50 mg i.m. diarios o cada 48 hrs. hasta la 10 semana de amenorrea. Como alternativa en casos de intolerancia a la progesterona puede utilizarse gonadotrofina corinica humana 2500 U.I. i.m. cada 4 das. Correccin anatmica de defectos uterinos mediante resectoscopa o microciruga, segn proceda.
Cerclaje cervical en casos de incompetencia cervical demostrada. Acido acetil saliclico 75 mg/da desde el ciclo concepcional en adelante, en aquellos casos con anticuerpos antifosfolpidos positivos. Ocasionalmente es necesario recurrir al uso de heparina 10.000 U s.c. c/12 y/o adicionar prednisona en altas dosis (20 a 80 mg/da). Tratamiento de enfermedades sistmicas como lupus eritematoso, artritis reumatodea e hipotiroidismo, sobre todo el de origen autoinmune.

Situacin legal del aborto

El acceso al aborto teraputico es un principio universal aceptado en la mayora de los pases de la ONU, trasciende diferencias culturales, credos religiosos e ideologas polticas.

Salvar la vida de la mujer embarazada.

3 pases estn excluidos: El Salvador, Chile y Ciudad del Vaticano y Nicaragua

ABORTO
Tcnica del Legrado Uterino Instrumental

LUI
Posicin ginecolgica - anestesia general- asepsia y antisepsia drenar vejiga - colocar especulo exploracin de tero - fijacin de crvix con tentculo - dilatacin cervical con dilatadores de hegar - histerometra - se extraen restos ovulares con pinzas de anillo - curetas romas y sin filo sentido de agujas de reloj - cuando tero esta vaco se percibe en la cureta el contacto con pared uterina - la sangre sale espumosa - peligro de perforacin.

ABORTO
Legrado Uterino por Aspiracin: LUA
Mismos cuidados anteriores- despus de dilatacin cervical se introduce cnula de plstico transparente de 6-12 mm dimetro conectada a bomba aspirante con presin de 500-750 mm Hg - movimientos de rotacin e introduccin y retroceso- tambin se puede usar la jeringa de Karman. Ventajas: evacuacin ms rpida- ms completamenor lesin de endometrio- menos perforaciones- se puede hacer con anestesia local y fuera de quirfanos.