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Litíase

Urinária

Edson
Paschoalin
 Doença mais freqüente no trato urinário
 Há 7.000 anos, estudos antropológicos
(múmias egípcias)
 Desenvolver cálculo urinário decurso da
vida = 5,4%
Epidemiologia
Hereditariedade
 Caráter familiar
 Alteração poligênica de penetrância variável
 Rara entre negros e índios

Idade e Sexo
 Prevalência aumenta com a idade até 70 anos
 Homem > Mulher (3:1)
 Brancos > Negros
 Pico máximo entre 30-50 anos
Fatores Extrínsecos
 Geografia
 Regiões montanhosas e tropicais
 Clima
 Meses quentes
 Dieta
 Proteína animal; desnutrição
 Ingestão hídrica
 Aumento de ingestão hídrica
 Ocupação
 Ambientes quentes (5 vezes mais)
 Condição sócio-econômica / nível educacional
Etiologia
Cálculos de Ácido
Úrico
 8% dos cálculos em países industrializados
 25% pac. cálculos Ac Ur apresentam gota
 Não gota, não hiperuricemia cálculo
 Acido úrico
 Doenças mieloproliferativas, tratamento
quimioterápico
 Diarréia crônica, ileostomia, desidratação
 Urina muito ácida
 Precipitação Acido úrico
Cálculos de Cistina
 Ocorrem na cistinúria (alteração
hereditária do metabolismo de
amino-ácidos)
 Característica autossômica recessiva
 15% de todos os cálculos
 Pouco solúveis na urina
Cálculos de Fosfato
Amoníaco Magnesiano

(estruvita)
Presença estruvita
 Infecção prévia desdobrada de uréia, produzindo
amônia e alcalinizando a urina
 Fator primário de gênese é a enzima bacteriana
urease, hidrolisa a uréia
 CO2 e amônia
 Proteus, Pseudomonas, Klebsiella
 Mais freqüência em mulheres (+infecção trato
urinário)
 Cálculo coraliforme (estrutiva e carbonato de cálcio)
Cálculos de Oxalato de
Cálcio e de Fosfato de
Cálcio
 Decorrentes de alterações do metabolismo de cálcio
 São os mais freqüentes
 Hipercalciúria idiopática
 Hipercalciúria reabsortiva
 Hiperparatireóide primário
 Hipercalciúria absortiva
 Aumento da absorção intestinal de cálcio
 Forma mais freqüente
 Hipercalciúria renal
 Deficiência na reabsorção tubular de cálcio
“O
segredo da felicidade é fazer
do seu dever o seu prazer”
Patologia
 Decorrente da obstrução e
da infecção urinária

 Tamanho e localização do cálculo


Quadro Clínico
Sintomas
 Cálculos pequenos  Distensão abdominal
 Geralmente assintomáticos  Íleo paralítico
 Obstrução  Hematúria
 Dor lombar macro/macroscópica
 Distensão parênquima, cápsula  Febre, calafrios
 Cólicas  Infecção associada
 Hiperperistaltismo, espasmo  Coraliformes
musculatura lisa  Características persistente
 Cálculos pequenos ou recorrente
 Náuseas e vômitos  Ureter depende localização
Quadro Clínico – Sinais

 Ansioso e inquieto
 Dif. paciente com irritação peritoneal
 Sinal de Giordano
 Percussão do punho lombar
 Testículo homolateral “hipersensível”
 Geralmente, distensão abdominal
Exames
Subsidiários
 Urina
 Proteinúria discreta (hematúria)
 ph > 7,6 (sugere infecção)
 Leucocitúria, hematúria, cristalúria
Rx Simples do
Abdômen
 90% radiopacos
90% radiopacos
 10% radiotransparentes, muito pequenos
(-2mm), sobrepostos a estruturas ósseas
 A radiodensidade varia com a composição
 Diagnóstico diferencial
 Gg mesentéricos calcificados
 Flebolitos
 Cálculos biliares
 Calcificações de cartilagens costais
 Comprimidos no trato intestinal
Composição Química e
Aspecto Radiológico do
Cálculo
Composição Radiopacidade

Fosfato de cálcio Muito radiopaco


Oxalato de cálcio radiopaco
Fosfato amoníaco Moderadamente
magnesiano radiopaco
Cistina Levemente radiopaco
Ácido úrico radiotransparente
Ultra-sonografia
 Avaliar tamanho
 Localização
 Presença de dilatação da via excretora
 Espessura parênquima
 Pacientes com alergia ao contraste
iodado
 Na gestação
Urografia Excretora
 Não solicitada na fase de urgência
 Diagnóstico de cálculo, localização, grau de
dilatação
 Função renal preservada (nefrotoxicidade)
 Retardo na excreção do contraste
 JUP (estreitamento fisiológico)
 Gestantes: Urografia simplificada
 Cálculos radiotransparentes
 CT Helicoidal ou espiral
Conduta nos
Cálculos
Recidivantes
Perfil Metabólico
 Urina  Plasma
 Cálcio  Cálcio
 Fósfato  Fósfato
 Ácido úrico  Magnésio
 Citrato  Ácido úrico
 Sumário  Sódio
 Cultura  Potássio
 Creatinina
Análise do Cálculo

 Diagnóstico etiológico e profilaxia


 Análise qualitativa
 Cristalografia (núcleo, elementos
periféricos)
Diagnóstico
Diferencial
 Tumor Renal
Coágulo obstrui o ureter
Citologia oncótica do sedimento
urinário
 Pielonefrite aguda
Cálculo de JUP
“Feliz o pai que aprende a ver
através dos olhos dos seus
filhos.”.

Henry Miller.
Tratamento
 Clínico
Aspectos gerais imediatos
Aspectos específicos de
acordo tipo cálculo
 Cirúrgico
Tratamento
Clínico
Medidas Gerais
 Tratamento a cólica renal
 Combate a dor
 Analgésicos
 Antiinflamatórios não-hormonais
 Antiespasmódicos
 Opiáceos
 Hidratação
não hiper → maior distensão → aumento da dor
 Conservador
 Cálculos assintomáticos nos cálices
 Cálculos ureterais < 5 mm
 Cálculos coraliformes em pacientes de auto risco
Cálculos de Ácido
Úrico
 Aumentar a ingestão hídrica (diluição ácido na urina)
 Dieta restrita em purinas (pobre em carnes, grãos e
álcool)
 Alcalinização da urina (ph entre 6,5 e 7,0)
 Bicarbonato de sódio 650mg, 3 – 4x/dia
 Citrato de potássio 2-6gr, 2-3x/dia
 Diminuir a excreção de ácido úrico urinário (dieta)
 Hiperuricemia
 Alopurinol 300-600mg/dia
Cálculos de
Cistina
Solubilidade Cistina
Aumenta em ph Alcalino
 Aumento débito urinário
 Reduzir carne (metionina = maior precursor de cistina)
 Dieta resultado insatisfatório
 Ph urinário 6,5 e 7,0 (controlar com fita)
 Citrato potássio 500mg 3x/dia
 Drogas que controlam a excreção da cistina
 Glutamina via oral ou EV
 D – penicilamina 2gr (Cuprimine, caps. 250mg 4x/dia)
 Thiol (mercaptopropionilglicina/thiola) 600mg a 2gr em 24h
Cálculos de Fosfato
Amoníaco Magnesiano

 A urease bacteriana é o fator


fisiopatológico primário
 Extração cirúrgica + combate da I.U.
(antibiótico prolongado)
 Tratamento algum distúrbio
metabólico
Hipocitratúria
 Muito freqüente como doença isolada ou
associada a outros distúrbios metabólicos
 Citrato fator protetor contra litíase
 Oxalato cálcio, ácido úrico
 2 a 6gr/dia, refeições, intolerância gástrica
 Valor normal citratúria 400-1000mg/24h (1,92-
4,80mmol/dia)
Cálculos de Cálcio
 Hipercalciúria, hiperoxalúria
 São fisiológicas
 Hiperoxalúria primária
 Ingestão hídrica + piridoxina 200mg/dia) ou ortofosfato
 Hipercalciúria idiopática
 Hipercalciúria reabsortiva
 Tratamento cirúrgico (remoção paratireóides)
 Hipercalciúria absortiva
 Aumento ingestão hídrica, restrição cálcio fosfatos neutros
(farelo milho, arroz)
 Hipercalciúria renal
 Diuréticos tiazídicos
Tratamento Cirúrgico da
Urolitíase
 Dor
 Infecção
 Obstrução
 LECO
 Endourologia
 Cirurgia Aberta
 Cálculo obstrutivo em rim infectado =
cirurgia emergência
LECO
(LEOC)

Litotripsia Extra Corpórea


“Quanto menos tempo se tem, mais
tempo se encontra.”.

Angelo Vilana.
Endourologia
 Técnica de acesso ao T.U. íntegro
diagnóstico ou tratamento de
diversas enfermidades, como a
remoção de cálculos urinários
Nefrolitotomia
Percutânea (NPC)

Discrasias hematológicas
Cirurgias Abertas
 Pielolitotomia
 Pielolitotomia ampliada
 Nefrolitotomia anatrófica
 Nefrectomia parcial
 Nefrectomia
 Grandes cálculos coraliformes unilaterais,
com perda da função renal e/ou
componente infeccioso grave.
Tratamento do Cálculo
Ureteral
Cálculos maiores que 5mm grande possibilidade de
cirurgia
 LECO
 Cirurgia aberta  85% sucesso
 Excepcionalmente  Ureterolitripsia transureteral
 Abordagem  97% sucesso
 Cálculo terço (abaixo vasos ilíacos)
médio/superior
 Lombotomia
 Cálculo terço inferior
 Incisão inguinal
“Brincar é condição fundamental
para ser sério.”

Arquimedes.
Cálculo Vesical

 Cálculos vesicais primários


 Cálculos vesicais secundários
Cálculos Vesical
Primário
 Calculose vesical endêmica
 Países subdesenvolvidos
 Sexo masculino
 Baixo nível sócio-econômico
(desnutrição)
 Deficiência vitaminas A e B6
Cálculo Vesical
Secundário
 Estenose uretral
 Hiperplasia nodular da próstata
 Divertículo da bexiga
 Cistocele
 Bexiga neurogênica
 Corpos estranhos
Quadro Clínico
 Interrupção súbita jato urinário
 Dor uretral, glande
 “sinal do pênis” (dermatite amoniacal)
 Disúria, polaciúria (infecção) enurese,
priapismo
 Hematúria terminal
Diagnóstico
 História clínica
 Exame físico inconclusivo (exceto cálculos
volumosos)
 Sumário urina / urocultura
 Ultra-som
 Rx simples abdômen
 Urografia excretora
 Uretrocistografia retrógrada e miccional
Tratamento
 Retirada cálculo e correção da causa
 Aberta
 Cistolitotomia
 Endoscópica
 Litotrípsia mecânica
 Litotripsia elétrica
 Cirurgia laparoscópica
O conhecimento é, em si mesmo, um
poder

Bacon