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GLOSSRIO
Inotrpicos: agentes que melhoram a contractilidade miocrdica e melhoram o volume de ejeco Pressores: agentes que aumentam a resistncia vascular sistmica e a presso arterial Cronotrpico: aumenta a frequncia cardaca Lusotrpico: melhora o relaxamento durante a distole e diminui a presso telediastlica nos ventrculos (melhora a funo diastlica)
CONTRACTILIDADE
FREQUNCIA CARDACA
DBITO CARDACO
L/Min
PRECARGA
PS-CARGA
DROGAS CARDIOVASCULARES
Do ponto de vista da UCIP podem dividirse em 2 grupos principais
Medicaes usadas na paragem cardaca Medicaes cardacas administradas em infuso contnua
Muitos dos frmacos usados na paragem cardaca podem ser tambm usados em infuso contnua
DROGAS CARDIOVASCULARES
As aces principais da maior parte dos frmacos cardiovasculares sero determinadas pelos seus efeitos adrenrgicos que podem ser:
alfa-adrenrgicos beta-adrenrgicos dopaminrgicos
MEDICAES ALFAADRENRGICAS
Podem dividir-se em:
Efeitos alfa1-adrenrgicos
Contraco do msculo liso vascular
Efeitos alfa2-adrenrgicos
Relaxamento do msculo liso vascular um efeito muito ligeiro que acontece com doses muito baixas de um agente alfa-adrenrgico como a epinefrina
MEDICAES BETAADRENRGICAS
Podem dividir-se em
Efeitos Beta1-adrenrgicos
Efeitos cardacos directos Inotropismo (aumento da contractilidade cardaca) Cronotropismo (aumento da frequncia cardaca)
Efeitos Beta2-adrenrgicos
Vasodilatao Broncodilatao
EPINEFRINA
um agente alfa e beta-adrenrgico Portanto as indicaes para a sua utilizao em perfuso contnua so
Estado de baixo dbito cardaco
Os efeitos beta melhoram a funo cardaca Os efeitos alfa podem aumentar a ps-carga e diminuir o dbito cardaco
Choque sptico
til quer pelo inotropismo quer pela vasoconstrio
EPINEFRINA
As aces so dose-dependente (mcg/kg/min) 0,02-0,08 = principalmente estimulao beta1 e beta2
Aumento do dbito cardaco Vasodilatao ligeira
EPINEFRINA
Os efeitos secundrios incluem
Ansiedade, tremores e palpitaes Taquicardia e taquiarritmias Aumento das necessidades de oxignio do miocrdio e potencial causador de isqumia Diminuio da circulao esplncnica e heptica (elevao da AST e ALT) Efeitos anti-insulnicos: acidose lctica, hiperglicmia
NOREPINEFRINA
Emprege primariamente pelo seu efeito agonista alfa aumenta a resistncia vascular sistmica (e a TA) sem aumentar significativamente o dbito cardaco usada em casos de baixa resistncia vascular sistmica e hipotenso tal como um estado de choque quente profundo com dbito cardaco normal ou elevado
A infuso deve ser titulada entre 0,05-1 mcg/kg/min
NOREPINEFRINA
No geral a norepinefrina difere da epinefrina porque, nas doses em que usada na prtica clnica, a vasoconstrio supera qualquer aumento do dbito cardaco
i.e. a norepinefrina geralmente aumenta a tenso arterial e a resistncia vascular sistmica, sem aumentar o dbito cardaco
NOREPINEFRINA
Efeitos colaterais
Similares aos da Epinefrina Pode comprometer a perfuso das extremidades e pode ser necessria a associao com um vasodilatador como a Dobutamina ou o Nitroprussiato de Sdio Tem efeitos mais marcados na circulao esplncnica e no consumo de oxignio pelo miocrdio
DOPAMINA
um produto intermdio da via enzimtica de produo de norepinefrina; portanto actua indirectamente por libertao de norepinefrina Tem efeitos directos alfa e beta adrenrgicos e dopaminrgicos, que so dose-dependentes As indicaes baseiam-se nos efeitos adrenrgicos desejados
DOPAMINA
Melhora a perfuso renal em doses de 2-5 mcg/kg/min Melhora o Dbito Cardaco no choque cardiognico ou distributivo, ligeiro a moderado, em doses de 5-10 mcg/kg/min til na estabilizao ps-reanimao em pacientes com hipotenso (associada a fluidos) em doses de 10-20 mcg/kg/min
DOBUTAMINA
uma catecolamina sinttica com efeito inotrpico (aumenta o volume de ejeco) e vasodilatador perifrico (reduz a ps-carga) Tem efeito cronotrpico positivo (aumenta a frequncia cardaca) Tem algum efeito lusotrpico Globalmente melhora o dbito cardaco pela actividade beta-agonista
DOBUTAMINA
O seu metabolito major a 3-Ometildobutamina, um potente inibidor dos alfa-adrenoreceptores
Portanto a vasodilatao possivelmente secundria formao deste metabolito
A dose habitual para o inicio da infuso 5 mcg/kg/min, sendo a dose titulada para obteno de efeitos at 20 mcg/kg/min
DOBUTAMINA
usada em estados de baixo dbito cardaco e insuficincia cardaca congestiva, tais como miocardite, miocardiopatia, enfarte do miocrdio Se a TA adequada, pode ser combinada com frmacos que reduzem a ps-carga (nitroprussiato e IECA) Pode ser usada em conjunto com Epi/Norepi no choque profundo para melhorar o dbito cardaco e promover alguma vasodilatao perifrica
MILRINONA/AMRINONA
Pertencem a uma nova classe de agentes: as bipiridinas A actividade no mediada por receptores e baseia-se na inibio selectiva da Fosfodiesterase tipo III, resultando na acumulao de AMPc no miocrdio O AMPc aumenta a fora de contraco, a frequncia e a extenso do relaxamento do miocrdio Efeitos inotrpico, vasodilatador e lusotrpico
AMRINONA
um agente de 1 gerao, actualmente com uso limitado Semi-vida longa (4,4 h) com potencial para provocar hipotenso prolongada aps a dose de carga Associa-se a trombocitopenia Dose:
Carga: 0,75 mg/kg Infuso: 5-10 mcg/kg/min
MILRINONA
Melhora o dbito cardaco por melhorar a contractilidade, diminui a resistncia vascular sistmica, a resistncia vascular pulmonar (?), tem efeito lusotrpico e reduz a pr-carga por provocar vasodilatao o nico agente que melhora a funo do Ventrculo Direito Semi-vida: 1-2 horas Dose:
Carga: 50 mcg/kg em 30 minutos Infuso: 0,3 0,75 mcg/kg/min
VASODILATADORES
Classificam-se por local de aco
Venodilatadores: reduzem a pr-carga Nitroglicerina Dilatadores arteriolares: reduzem a ps-carga Minoxidil e hidralazina Combinados: actuam nos leitos vasculares venoso e arterial e reduzem a pr e a ps-carga: Nitroprussiato de Sdio
NITROPRUSSIATO
Actua directamente no msculo liso vascular arterial e venoso Indicado na hipertenso e nos estados de baixo dbito cardaco com resistncia vascular sistmica aumentada Tambm se usa no ps-operatrio de cirurgia cardaca para diminuir a ps-carga a um corao lesado A aco imediata, a semi-vida curta e a actividade titulvel
NITROPRUSSIATO
A sua toxicidade relaciona-se com um dos seus metabolitos, o cianeto A ocorrncia de acidose metablica grave e inexplicada deve sugerir toxicidade do cianeto A dose inicial de 0,5 mcg/kg/min e titulada at 5 mcg/kg/min at se obterem os efeitos desejados. A dose pode ser mais alta (at 10 mcg/kg/min) por curtos perodos de tempo
NITROGLICERINA
tambm um vasodilatador directo mas o seu efeito major venodilatador, com menor efeito nas arterolas No to eficaz como o nitroprussiato para baixar a tenso arterial Um outro efeito potencialmente benfico o relaxamento das coronrias, o que melhora o fluxo sanguneo miocrdico regional e a entrega de oxignio ao miocrdio
NITROGLICERINA
Usa-se para melhorar a perfuso do miocrdio aps cirurgia cardaca As dose variam de 0,5-8 mcg/kg/min. A dose tpica de 2 mcg/kg/min durante 2448 horas aps cirurgia A metahemoglobinmia um efeito secundrio a considerar
ISOPROTERENOL
uma catecolamina sinttica Tem efeito beta-agonista no especfico com efeitos alfa-adrenrgicos mnimos Causa inotropismo, cronotropismo e vasodilatao sistmica e pulmonar Indicaes: bradicardia, diminuio do dbito cardaco, boncospasmo (broncodilatador) Em alguns pases j no est disponvel
ISOPROTERENOL
Usado ocasionalmente para manter a frequncia cardaca aps transplante cardaco
A dose inicial de 0,01 mcg/kg/min e aumentada at 1,0 mcg/kg/min at obter os efeitos desejados
Consideraes adicionais
Ventilao mecnica e oxignio (para manter o dbito cardaco) Analgesia, ansiolise e sedao Homeostase electroltica especialmente no Ca e Mg Nutrio evitar hipoglicmia A anemia PROIBIDA Last but not the least: manter volume vascular apropriado
Padro hemodinmico
Normal
Reduzido
Elevado
Choque cardiognico
Epinefrina ou dopamina
--
Bradicardia
* Volume sistlico indexado
Nenhum
Isoproterenol
Nenhum
EPINEFRINA
Agente alfa e beta adrenrgico
Na paragem cardaca considera-se que os seus efeitos benficos assentam na sua aco alfa-adrenrgica, aumentando a pscarga e, portanto a tenso diastlica, levando a uma melhoria da perfuso coronria
EPINEFRINA
Indicaes Paragem cardaca Broncospasmo severo Reaces anafilticas Via de administrao Intravenosa (IV) ou intrassea (IO) Subcutnea (SC) ou intramuscular (IM) (broncospasmo) Endotraqueal (ET) (paragem cardaca sem acesso IV ou IO)
EPINEFRINA
Dose
Dose inicial (baixa): 0,01 mg/kg
= 0,1 cc/kg (1:10.000)
ATROPINA
Agente parassimpticomimtico (no alfa ou beta-adrenrgico) actua por bloqueio da estimulao colinrgica dos receptores muscarnicos do corao Produz um aumento da frequncia sinusal Tem pouco efeito na resistncia vascular sistmica e na contractilidade miocrdica
ATROPINA
Indicaes:
Bradicardia Bloqueio cardaco de 2 ou 3 grau Assistolia Actividade elctrica sem pulso (dissociao electromecnica)
Vias de administrao:
IV, IO, ET, SC, IM, nebulizao
ATROPINA
Dose
10 20 mcg/Kg A dose mnima de 0,1 mg. Doses mais baixas podem induzir bradicardia reflexa (efeito estimulatrio central dos ncleos medulares vagais) Dose mxima (adulto): 2 mg
BICARBONATO DE SDIO
A utilizao na paragem cardio-respiratria mantm-se controversa devido ausncia de evidncia que comprove o benefcio da sua utilizao Aumenta o pH sanguneo por ligao com o hidrognio para formar gua e CO2 + HCO 3 + H H2CO3 H2O + CO2 A ventilao tem que ser adequada para remover o CO2 ou a acidose respiratria agrava-se
BICARBONATO DE SDIO
Efeitos adversos da acidose
Cardacos
Diminuio da contractilidade Baixa o limiar para fibrilhao ventricular Diminui a resposta s catecolaminas
Vasculares
Diminui a resistncia vascular sistmica Diminui a resposta vascular sistmica s catecolaminas Aumenta a resistncia vascular pulmonar
BICARBONATO DE SDIO
Indicaes
Acidose pr-existente Reanimao prolongada (>10 minutos) Crise de hipertenso pulmonar Hiperkalimia
Vias de administrao
IV, IO
Dose
1 2 mEq/kg/dose (1 mEq/cc ou 0,5 mEq/cc)
CLCIO
As recomendaes actuais para a utilizao de clcio na reanimao restringem-se a algumas situaes especficas O clcio intracelular desempenha um papel importante na morte celular, mas nenhum estudo demonstrou que a hipercalcmia transitria agrave o prognstico da paragem cardaca
CLCIO
Efeitos adversos da hipocalcmia
Diminuio da contractilidade cardaca Diminuio da resistncia vascular sistmica Diminuio da libertao de catecolaminas Diminuio da resposta vascular s catecolaminas
CLCIO
Indicaes
Hipocalcmia
A diminuio do clcio ionizado pode ser consequncia de alcalose grave ou aps transfuso de grandes volumes de sangue citratado
CLCIO
Vias de administrao
Exclusivamente IV ou IO Cloreto de clcio: Cateter central Gluconato de clcio: Via perifrica
Dose
Cloreto de clcio = 10 20 mg/kg Gluconato de clcio = 100 200 mg/kg
LIDOCANA
Anti-arrtmico da classe 1B Reduz o limiar de automaticidade e o limiar de fibrilhao ventricular eficaz para terminar extrassstoles ventriculares Raramente utilizado em situaes de paragem cardaca em pediatria dado que a taquicardia ventricular e a fibrilhao ventricular no so situaes frequentes
Indicaes
LIDOCANA
Vias de administrao
IV, IO, ET
Dose
1 mg/kg/dose (pode ser necessrio 2,5 mg/kg ET)
MEDICAES ENDOTRAQUEAIS
LEAN Lidocana Epinefrina Norepinefrina Naloxona