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Artropatas

Fisiopatologa articular
Artritis Artrosis Traumatismos

De www.fysiotherapiedaalmeer.nl

Elementos de una articulacin


Hueso Cartlago articular Membrana y lquido sinovial Elementos yuxtaarticulares

Elementos de una articulacin - RNM

De www.arrakis.es

Relaciones entre caractersticas estructurales y procesos patolgicos primarios


Estructura CARTILAGO SINOVIAL

Caractersticas

avascular

vascular

Proceso

degenerativo

inflamatorio

De www.traumazamora.org

Caractersticas generales de los procesos inflamatorios en la sinovial

Factores inflamatorios:

liberacin local de sustancias migracin leucocitaria edema Calor Color Tumor Dolor impotencia funcional

Rasgos tpicos:

Consecuencias:

Caractersticas generales de procesos degenerativos del cartlago


Degeneracin de estructuras histolgicas

Alteracin de propiedades fsicas del cartlago

Proliferacin de hueso subyacente

Impotencia funcional

Etiologa de las artropatas

Inflamatorias:
inmunitaria infecciones traumatismos,

etc.

Degenerativas:
excesivo

trabajo mecnico malnutricin enzimas degradadoras, etc.

Patologas Articulares Caractersticas


Artritis Reumatoidea y otras artropatias inflamatorias

Osteoartrosis

Artritis Reumatoide
Enfermedad crnica, multisistmica, de etiologa desconocida. Se caracteriza por una sinovitis inflamatoria persistente que afecta las articulaciones (diartrodiales) perifricas simtricamente. Capacidad de la inflamacin sinovial para destruir cartlago, erosionar hueso y producir deformidad articular. Evolucin variable

Epidemiologa
0,8% de la poblacin Aumenta con la edad 3:1 mujeres:hombres 80% de los casos aparece entre la 4 y 5 dcada. Factores genticos: producto principal de complejo de histocompatibilidad HLA-DR4, 70% lo expresa.

Etiologa
Desconocida Se sugiere: Susceptibilidad gentica ante infeccin (parvovirus, micoplasma, citomegalovirus) Infeccin crnica con retencin en las estructuras articulares.

Manifestaciones Clnicas
Poliartritis crnica. Cuadro prodrmico. Inicio insidioso: fatiga, anorexia, perdida de peso, debilidad generalizada. Duracin de semanas o meses (No es posible Diagnstico). Sntomas de afectacin articular aparecen gradualmente.

Manifestaciones Articulares
Manos(IFP MCFP), muecas, codos, hombros, caderas rodillas, tobillos, pies ,columna cervical. Dolor de la articulacin afectada. Rigidez generalizada. Tumefaccin, sensibilidad y calor . Limitacin del movimiento.

Manifestaciones Articulares
Deformacin: laxitud estructuras de apoyo. Debilitamiento ligamentos, tendones o cpsula articular. Destruccin de cartlago. Desequilibrio muscular.

Manifestaciones Articulares
Deformidades en las manos: Desviacin en Z( manos en rfaga) Desviacin en cuello de cisne Desviacin en botn Hiperextension 1 art MCF

Artritis de muecas

Articulaciones IFP

Manos en Rfaga
Dedos en cuello de cisne

Radiografa de artritis reumatoide en rodillas

Manifestaciones Extraarticulares

Ndulos reumatoides (20-30%) reas de presin mecnica. Atrofia muscular. Vasculitis reumatoide: polineuropatas, ulceracin cutnea, necrosis drmica, gangrena digital e infarto visceral. Man. Pleuropulmonares: pleuritis, fibrosis intersticial, ndulos pulmonares, obstruccin de la va area. Cardiopata sintomtica es rara.

Manifestaciones Extraarticulares
Respeta el SNC Osteoporosis frecuente (tto corticoides) Sd de Felty: AR crnica, esplenomegalia, neutropenia, anemia, trombocitopenia

Ndulos Reumatoides

Laboratorio
No existe prueba especifica de Dg. Determinacin factores reumatoides IgM. No es Dg. 5% personas sanas. 1/3 de los seropositivos tienen AR. LES, sarcoidosis, mononucleosis infecciosa, hepatitis B.

Laboratorio
Anemia normoctica normocrmica. VHS aumentada. Liquido sinovial turbio, viscosidad y glucosa, protenas, Recuento leucocitario del LS 2000/microlitro 75 % PMN Recuento leucocitario 5000 a 50000/ microlitro

Evaluacin Radiolgica
Etapas iniciales no es til Tumefaccin articular Derrame articular Osteopenia articular Erosiones seas Dao del cartlago Evaluar evolucin y tratamiento

Diagnstico

9 meses iniciado el cuadro. 1 o 2 aos se establece el cuadro tpico.

1-Rigidez matutina: 1hr en las art. Afectadas 2-Artritis de 3 o mas reas articulares 3-Artritis de las articulaciones de la mano 4-Artritis simtrica 5-Ndulos Reumatoides Presentes 6-Factor reumatoide srico positivo Por 7-Alteraciones radiolgicas 6 semanas

Criterios diagnsticos
Se necesitan 4 de los 7 criterios para hacer el diagnstico. Pacientes con 2 o ms criterios positivos no quedan excluidos .

Tratamiento
Emprico y paliativo 1-Alivio del dolor. 2-Disminucin de la inflamacin. 3-Proteccin de estructuras . 4-Mantenimiento de la funcin. 5-Control de la afectacin sistmica.

Tratamiento
Fisioterapia Dispositivos ortopdicos Tratamiento farmacolgico

Artritis reumatoidea

Concepto: Sinovitis crnica proliferativa

Sinovitis: inflamacin de la sinovial Crnica: de duracin prolongada Proliferativa: prolifera abundante tejido inflamatorio

Etiologa: idioptica, mecanismo autoinmune

Artritis reumatoidea

Anatoma patolgica:

Coexisten inflamacin aguda y crnica Compromiso sinovial, condral, seo

Consecuencias:

dolor e impotencia funcional progresiva por la inflamacin. Posible atrofia muscular por disminucin del uso del miembro afectado

Artritis reumatoidea

Artritis reumatoidea

GOTA
-Enfermedad articular crnica,considerada hoy como de depsito . -Familiar frecuentemente. -90 % con gota primaria son varones > de 30 aos. -Mujeres: post-menopusicas. -Lesin histolgica caracterstica: tofo -20% de hiperuricmicos hacen gota.

Balance Metablico del Acido Urico


Sntesis de purinas

Dieta
Recambio celular
1/3 2/3

Pool de urato soluble


1gr.

DEPSITO TISULAR

Excrecin digestiva 200mg.

Excrecin renal 600mg.

GOTA

Fisiopatologa
Pool de urato soluble DEPOSITO TISULAR

30%
Dieta
Protenas animales Levaduras Arvejas Espinacas/ lentejas Alcohol

70%
Sntesis de purinas Recambio celular
Dficit enzimticos Enf mieloproliferat carcinomatosis Anemia hemoltica Psoriasis /Etilismo

Excrecin renal
Insuficiencia renal Drogas DH/ acidosis lctica Intoxicacin por plomo

ETIOPATOGENIA

FORMACIN DEL DEPSITO TISULAR DE URATO


HIPERURICEMIA TIEMPO ( Mayor tiempo ,mayor probabilidad) PREDISPOSICIN

GOTA
-Artritis gotosa crnica: invasin tofcea de los tejidos articulares y periarticulares con osteoartritis secundaria. -Asociacin con urolitiasis: 5-10%.

SNTOMAS Y SIGNOS

Inicio repentino, nocturno Con o sin causa precipitante: excesos alimentarios, alcohol, ciruga, infecciones, diurticos u otros medicamentos Articulacin ms sensible: 1 metatarso falngica del primer ortejo Podagra Otras: pies, tobillos y rodillas

SNTOMAS Y SIGNOS

Tumefacin y dolor articular con piel roja, caliente y muy tensa Fiebre Descamacin y prurito locales durante la recuperacin Presencia de tofos en orejas, manos, pies, olcranon y bolsas prepatelares

DATOS DE LABORATORIO

Ataque agudo: cido rico srico > 7.5 mg/dl en mediciones seriadas (95%) Hasta 25% normal en medicin nica VHS aumentada y leucocitosis Examen del material aspirado de un tofo: Cristales clsicos de urato sdico Examen polaroscpico compensado de frotis en fresco.

TRATAMIENTO
ATAQUE AGUDO Reposo en cama: Durante ataque agudo y por lo menos 24 hrs posterior a remisin de sntomas Deambulacin precoz puede desencadenar una reincidencia Fisioterapia: Pie en alto Compresas calientes o fras

ARTRITIS PSORITICA
Poliartritis simtrica, similar a AR. Compromete IF distales. Dedos en salchicha (compromiso de todo el dedo, con artritis y periostitis) Compromete esqueleto axial

ESPONDILOARTROPATIA ANQUILOSANTE
Gente joven , alrededor de los 20 aos con dolor lumbar y rigidez. Puede comprometer articulaciones perifericas meses o aos antes del compromiso axial. Compromiso articulaciones sacroiliacas. HLA B 27 +

ARTRITIS ENTEROPATICAS
Compromiso perifrico o axial o ambos. Similar a la anterior HLA B 27 + Curso progresivo independiente de enfermedad intestinal. Puede preceder a sntomas GI.

(606-2)

ENFERMEDAD DE WHIPPLE
Poliartritis en paciente con diarrea y sndrome de malabsorcin. Artritis comienzo brusco y migratoria. Sin alteraciones residuales. Diagnstico : cuerpos de inclusin ,PAS +en macrfagos de mucosa de ID de biopsia de yeyuno.

ENFERMEDAD DE BEHET
Sospechar en paciente con lceras orales , y genitales recurrentes. Manifestaciones oftalmolgicas. Poliartritis aguda o subaguda. Alteraciones cutneas. Flebitis. Alteraciones del SNC.

(629-3)

ASOCIADA A ENFERMEDADES MALIGNAS


Poliartritis crnica similar a AR. Sospechar en pacientes de edad avanzada. Mayor frecuencia en asociacin con tumores pulmonares y del tracto genitourinario.

POLIARTRITIS INFLAMATORIAS
Perifricas Perifricas con Poliarticulares compromiso axial
Artritis Reumatodea LEG Artritis virales Artritis Psoritica (ocasionalmente) Espondiloartritis anquilosante S. de Reiter Artritis enteropticas Artritis Psoritica

Osteoartrosis

Alteracin articular por procesos degenerativos en el cartlago, con proliferacin sea marginal secundaria. Consecuencias: prdida de las propiedades biomecnicas de la articulacin

La prevalencia de OA

Se correlaciona en forma estable con la edad.


1/3 de los mayores de 65 aos de rodillas en las radiografas. tienen artrosis

Muchos individuos con hallazgos de artrosis en la radiografa no presentan sntomas.

Factores sistmicos de riesgo

Edad

mayor edad

Sexo

mujeres despus de los 50 aos

Herencia
heredabilidad de artrosis de manos es 65% enfermedad multignica

Obesidad

Factores locales de riesgo


Algunas actividades fsicas Lesiones articulares Deformaciones del desarrollo

Lesiones o Trauma articular

Lesiones mayores

Desgarro de los ligamentos cruzados o meniscales son causa de OA de rodilla.

Deportes (datos conflictivos)


OA de cadera Ftbol OA de rodillas o caderas o ambas Ftbol americano OA rodilla
Maratn

Ocupaciones con ms riesgo de OA

Presentan ms riesgo de OA de cadera las ocupaciones que incluyen pararse o agacharse, caminar distancias largas por terreno disparejo y levantar o mover objetos pesados

Ocupaciones con altas tasas de OA


Campesinos Mineros

OA de cadera

OA de rodillas y columna

Hilanderos, Martillo

algodoneros OA de mano

neumtico OA de codo

Alteraciones del desarrollo

Alteraciones de las caderas o las rodillas al nacer o durante el desarrollo se asocian con aparicin prematura de OA. Ejemplos:
Genu

varo o valgo Subluxacin congnita de la cadera Displasias acetabulares

Otros factores locales

Mala potencia del msculo cuadriceps predice OA radiolgica y sintomtica de la rodilla.

Patognesis de la artrosis

Los condrocitos mantiene la homeostasis fisiolgica del cartlago, sintetizan colgeno, proteoglicanos y enzimas proteinasas.
En

la artrosis los condrocitos se vuelven insuficientes. No generan una matriz de buena calidad, resistente y elstica. No mantienen el balance entre sntesis y degradacin de la matriz.

Histologa de la artrosis
los

fragmentos de cartlago fisurados caen al espacio articular y forman cuerpos libres osteocartilaginosos se expone el hueso subcondral microquistes en el hueso subcondral esclerosis del hueso subcondral por aposicin de hueso nuevo se forman osteofitos se inflama la membrana sinovial en focos

ETIOPATOGNESIS DE LA ARTROSIS

OBESIDAD

GENTICA

EDAD

FACTORES BIOQUMICOS

OCUPACIN / RECREACIN

AUMENTO DEGRADACIN DE LA MATRIZ METALOPROTEINASAS TIMP CITOQUINAS

DISMINUCIN SNTESIS DE LA MATRIZ

CAMBIOS HUESO SUBCONDRAL MS RECAMBIO OSTEOFITOS ESCLEROSIS

ARTROSIS

FACTORES PSICOSOCIALES

POTENCIA MUSCULAR PERIARTICULAR

DOLOR

DISMINUCIN DE LA FUNCIN

Lancet 1997; 350: 503-9

Artrosis: sntomas y signos


dolor articular dolor al palpar la articulacin limitacin del movimiento articular crujidos articulares derrame articular (a veces) grados variables de inflamacin local

Caractersticas del dolor

Comienzo insidioso y gradual Intensidad leve a moderada Empeora al utilizar la articulacin Alivia con el reposo Al inicio es intermitente, por ratos y alivia con analgsicos simples Luego se puede volver continuo y a veces resistente a analgsicos o AINES

Al dolor se agrega

rigidez o entumecimiento

matutina corta 30 minutos post-inmovilidad que dura pocos minutos

debilidad muscular deformaciones articulares


Todos contribuyen a la incapacidad funcional. Es importante determinar que puede o no puede hacer el enfermo (HAQ -WOMAC)

Clnica

Artrosis de rodilla
los

enfermos refieren inestabilidad se traba la rodilla al bajar escalas o descender peldaos o evitar hoyos

Artrosis de cadera
refieren

problemas de la marcha dolor en la ingle que a veces se irradia por la cara anterior del muslo hacia la rodilla

Clnica artrosis de columna

Artrosis de columna cervical


articulaciones

apofisiarias dolor cervical

Artrosis de columna lumbar


articulaciones

facetarias lumbago

Los osteofitos pueden estrechar los formenes y comprimir a las races nerviosas
sntomas

radiculares:

dolor debilidad parestesias

Signos

Crujidos en el 90% de las personas con OA.


Se palpan colocando la mano sobre la articulacin al efectuar la movilizacin pasiva de la articulacin.

Por irregularidad de los cartlagos en las

superficies opuestas.

Signos de inflamacin local


Se puede observar un leve aumento de la temperatura local y derrame intraarticular Suelen ser signos de artritis sptica o por cristales

eritema

o enrojecimiento calor local intenso gran derrame