Dr.

MIRKO MIRANDA HUANCAHUARI

ESPINOZA REYES , IVETTE KITTY GALVN, CERRN. JOS LUIS

DEFINICIN:

Son aquellas fracturas en que existe una herida que comunica el foco de fractura con el medio ambiente externo.

Involucra todos los hechos anatmicos y fisiopatolgicos propios de una herida: lesin de partes blandas (piel, celular, msculos, vasos, nervios y hueso), desvascularizacin y desvitalizacin con riesgo de necrosis de los tejidos, incluyendo el hueso y por ltimo, contaminacin y riesgo de infeccin de piel, celular y hueso (osteomielitis) que es la complicacin ms temida de la fractura expuesta.

MECANISMO
Indirecto Directo

DE FRACTURA:

SEGN TIEMPO TRANSCURRIDO Y SITIO DE TRAUMA

Fracturas expuestas recientes o contaminadas. Fracturas expuestas tardas o infectadas.

CLINICA

Dolor (hasta shock neurognico) Hemorragia (hasta shock hipovolmico) Impotencia funcional Deformidad Disminucin de la movilidad Lesin de partes blandas (colgajos, prdida tejidos)

Estas fracturas en un 30% se presentan en pacientes politraumatizados, por lo tanto siempre debe examinarse al paciente haciendo una evaluacin primaria (ABC del Trauma), y luego una evaluacin secundaria.

Gustilo
1.< a 1cm.
Limpia

Byrd
1.Baja energa, fx
oblicuas o espiroideas. <2 cm. Limpia

Swartz
1.Slo partes blandas
a)Limpias b)Infectadas

2. > a 1 cm.
Sin dao de partes blandas extendido, colgajos o avulsiones

2.Moderada energa, fx
desplazadas o conminutas. >2 cm. Contusin de piel y msculo pero sin tejido desvitalizado

2.Partes blandas y hueso,

menor de 8 cm. a)Limpias b)Infectadas

3a. Partes blandas

suficientes enmascaran el dao tisular. Traumatismos de alta energa. Hay delimitacin

3. Alta energa. Fx
desplazadas con conminucin severa, segmentarias, defectos seos, prdida cutnea extensa

3. Prdida masiva de partes

blandas y hueso > a 8 cm Limpia Infectada

a)
b)

3b.Dao tisular extenso con 4. Similar a 3 pero con

prdida de periostio y hueso fuerzas de extrema energa expuesto con contaminacin (proyectiles), asociado a masiva. Pobre delimitacin lesin vascular

4. Solamente seas
a) b)

Limpias b) Infectadas

3c. Similar a 3b. Con lesin

arterial

*TAMAO DE LA HERIDA *MECANISMO DE LESION *COMPROMISO DE LOS TEJIDOS BLANDOS *COMPROMISO OSEO *GRADO DE CONMINUCION

TIPO I :

Producida por bajo nivel de energa y mecanismo indirecto. Herida limpia y < de 1 cm. Generalmente de rasgo simple.

TIPO II :

Producida por un nivel de energa moderado y mecanismo directo. Herida > de 1 cm. con escasa contaminacin y poco dao de partes blandas. De rasgos simples o con uno o dos fragmentos conminutos.

TIPO III:

Producida por un alto nivel de energa y mecanismo directo Herida amplia, con extenso dao de partes blandas y/o estructuras nobles neurovasculares

Estas fracturas a su vez se subdividen en: *GIII A : PERMITE CUBRIMIENTO OSEO *GIII B : NO LO PERMITE *GIII C : COMPROMISO VASCULAR O NEUROLGICO

Tambin

son consideradas Tipo III :

Fr. Expuestas con ms de 6 hrs. de evolucin Infectadas Con lesin neurovascular Segmentarias Por accidentes agrcolas o forestales Por arma de fuego Amputaciones traumticas Producidas en catstrofes naturales.

TIPO DE FRACTURA

I: Herida <1 cm; contaminacin, conminucin y lesin de partes blandas mnimas TASA INFECC: 0-2 % II: Herida >1 cm; lesin moderada de partes blandas, desgarro peristico mnimo TASA INFECC: 2-5 % IIIA: Lesin grave de partes blandas y contaminacin sustancial; cobertura adecuada TASA INFECC: 5-10 % IIIB: Lesin grave de partes blandas y contaminacin sustancial; cobertura inadecuada TASA INFECC: 10-50 % IIIC: Lesin arterial que exige reparacin TASA INFECC: 25-50 %

TRATAMIENTO

DE LAS Fr. EXPUESTAS

Conservar la vida Conservar la extremidad Prevenir la infeccin Conservar la funcin

Es considerada una urgencia quirrgica No tratar de reducir la fractura No usar torniquetes Coartar hemorragias con presin directa Retirar material extrao Inmovilizar y trasladar

Primera atencin:
ABC (no olvidar acceso vascular) Cubrir herida con apsitos estriles. NO TORNIQUETES!!! Inmovilizar el miembro Compensacin hemodinmica Analgesia Suero y Profilaxis antitetnica. Imgenes Agrupar, compatibilizar y realizar prequirrgico Tratamiento antibitico

 Despus de 12 horas el ndice de infeccin es muy elevado Despus de 24 horas es una herida infectada Los fragmentos seos sern resecados, y en lo posible deben quedar cubiertos por partes blandas Los tendones no lesionados deben quedar cubiertos para prevenir la desecacin La escisin de msculo necrosado se rige por: Aspecto anormal de las fibras Color alterado Ausencia de contraccin al estmulo Ausencia de sangrado

Tiempo de oro: 6-8 hs. Luego, la fractura es considerada contaminada e infectada El grado de contaminacin de la herida no se relaciona necesariamente con su tamao

REDUCCIN:

- Permite alinear los ejes y un buen contacto seo en le foco de fractura.

ESTABILIZACIN SEA:

Esta se puede realizar con: - Valvas o yesos. - Traccin transesqueltica. - Fijacin externa o interna. La estabilizacin sea permite: a) Preservar la integridad de los tejidos blandos viables. b) Facilitar el cuidado de la herida. c) Mantiene la alineacin de la fractura. d) Permite la movilizacin del paciente. e) Permite la movilizacin articular y los ejercicios isomtricos.

Clavos intramedulares Placas y tornillos

Cubrimiento antibitico:

Toda fractura expuesta esta contaminada La infeccin se produce sobre tejidos necrticos

Ante la duda repetir profilaxis antitetnica PARA EL GI: se usan cefalosporinas de 1generacin PARA EL GII: se adiciona un amino glucsido PARAEL GIII: se adiciona un anaerobicida

si hay riesgo de contaminacin con heces equinas se aconseja usar penicilina cristalina

Aseo quirrgico:
Es el tratamiento bsico y fundamental de la F.Expuesta. Consta de dos etapas: - Fase sptica o preestril: Irrigacin con abundante suero fisiolgico. - Fase asptica o estril: Debridamiento o remocin de los tejidos no viables y desvitalizados, y los cuerpos extraos profundos.
El debridamiento se debe hacer en las primeras 6 horas Se puede prorrogar el plazo si se ha realizado tratamiento previo adecuado con cubrimiento antibitico hasta 12 horas Repetir desbridamientos cada 24-48 hs hasta que no queden tejidos necrticos

La herida debe dejarse ampliamente abierta, pudiendo realizarse el cierre primario slo en la F.E tipo I. El cierre primario de las heridas es la excepcin, y se reserva slo para el tipo I. En caso de las F.E tipo II-III se realiza un cierre diferido, ya sea con un cierre primario diferido, injerto dermoepidrmico o colgajos musculares

COMPLICACIONES:

RETARDO EN LA CONSOLIDACION PSEUDOARTROSIS OSTEOMIELITIS AGUDA Y CRONICA SINDROME COMPARTIMENTAL NECROSIS DEL MIEMBRO CONSOLIDACIONES VICIOSAS SINDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO AMPUTACION DEFORMIDAD FISICA PERMANENTE ANQUILOSIS Y ARTROSIS ARTICULARES

Puntuacin mayor de 7 es indicacin de amputacin.

En ocasiones una amputacin temprana es preferible a salvar un cuestionable y disfuncional miembro

PRONSTICO:

Dependen ms de lesin de los msculos, nervios y huesos en la profundidad de la herida que de las caractersticas de la superficie; no debera realizarse ninguna proyeccin pronstica hasta que se haya completado el desbridamiento inicial.