TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

MARCOS CAVALHEIRO

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Pode ser definido como a obstruo da artria pulmonar ou de seus ramos por material trombtico

TEP
Alta incidncia
Elevada mortalidade

Diagnstico difcil
Pacientes mortos por TEP = 30% diagnosticados em vida No tratados = letalidade 4 x maior

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)

TEP x TVP = Doena venosa tromboemblica Fatores predisponentes
Estase venosa Leso (injria) da parede endotelial Hipercoagulabilidade

TVP
90% dos mbolos so do territrio lio-femural TVP em veias abaixo do joelho acarretam baixo risco de TEP Raramente cavidades cardacas, veias dos MMSS e outras Mais raramente trombo neoplsico, corpo estranho, gordura, LA 10% dos casos de TVP originam TEP Menos de 10% dos TEP ocasionam episdio fatal Menos de 10% dos TEP ocasionam infarto pulmonar

TVP Fisiopatologia
Lentificao do fluxo formao de trombo plaquetrio formao de trombo vermelho O trombo se resolve, em geral, em 7-10 dias por fibrinlise ou organizao incorporando-se a parede da veia Sndrome ps-flebtica Risco de TEP maior nos primeiros dias TEP nos primeiros dias de TVP embolias mltiplas TEP mais tardio na TVP obstruo de artria mais calibrosa

TVP diagnstico
Em mais de 50% dos casos assintomtico
Manifestaes clnicas: empastamento da panturrilha, sinal de Homans, sinais inflamatrios, dor local e edema Outros mtodos: flebografia, US com doppler, pletismografia de impedncia

DOENA VENOSA TROMBOEMBLICA Fatores predisponentes

Trauma no cirrgico ou cirrgico Idade > 40 anos TV prvio Imobilizao Insuficincia Cardaca IAM Paralisia de MMII Obesidade Veias varicosas Estrognio Parto DPOC Doena maligna

DOENA VENOSA TROMBOEMBLICA Fatores predisponentes

TROMBOFILIAS Deficincia de antitrombina III Deficincia de protena C e S Resistncia a protena C (fator V de Leiden) Desfibrinogenemia Anticorpo antifosfolipdio/Anticardiolipina Mutao da protrombina Desordens do plasminognio

TEP Manifestaes Clnicas

As sndromes divididas em : clnicas so classicamente
Infarto pulmonar Dispnia inexplicada Cor pulmonale agudo

Clinicamente estveis: dor torcica e dispnia Instabilidade clnica: hipotenso e insuficincia respiratria

TEP Sinais e Sintomas

Dor torcica Dor pleurtica Dispnia Taquipnia Tosse Hemoptise/Hemopticos Taquicardia Febre Cianose Hiperfonese de P2 Sncope Hipotenso/Choque

ACURCIA DO DIAGNSTICO CLNICO

Probabilidade clnica 80%-100% 20%-79% 0-19% N de pacientes 90 569 228 Percentual TEP confirmado 68 30 9

10 64 26

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pneumonia Pleurisia Pericardite DPOC Sndrome isqumica coronariana aguda Artropatias agudas Pneumotrax AVE Hipertenso pulmonar primria Condroesternite Fratura de costela

ELETROCARDIOGRAMA
Um dos exames iniciais na suspeita de TEP
Fcil utilizao

til nos casos de TEP macio

Exclui outras patologias Alteraes precoces e transitrias

Ferrari n 80

Cuthforth n 50

Lenevre n 37

Stein l n 90

T V1 a V4 S1 Q3 T3 Baixa Voltagem perifrica Taquicardia sinusal BRD I a III P pulmonale Normal

68% 50% 29% 36% 22% 5% 9%

46% 28% 40% 12% 24%

89% 52% 90% 24% 10%

42% 12% 6%

69% 15% 6% 15%

D - DMERO
ELISA: sensibilidade 84,8% e especificidade 68,4% Ltex: sensibilidade mx. 75% especificidade 68,4%
Alto valor preditivo negativo

GASOMETRIA ARTERIAL
Hipoxemia mais alcalose respiratria Existem muitas limitaes PIOPED
No houve diferena , na mdia, de PaO2 (70mmHg) entre pacientes com TEP comparados com aqueles sem TEP (72mmHg)

UPET
26% dos casos de TEP PaO2 > 80mmHg 6% dos casos de TEP PaO2 > 90mmHg Valores normais do gradiente Alvolo-arterial no excluem TEP

A gasometria importante para a deciso da oxigenioterapia suplementar

Rx DE TRAX
Baixa acurcia diagnstica
Atelectasias e derrame pleural mais

freqentes (1/3 dos pacientes)

Oligoemia regional e sinal de Hamptom

mais especficos (mais raros)

PRINCIPAIS ALTERAES RADIOLGICAS

Oligoemia regional (sinal de Westermark) Opacidade pulmonares cuneiformes subpleurais (sinal de Hampton) Proeminncia de artrias centrais (sinal de Fleischner) Escavao em opacidade (infarto) Infiltrado alveolar inespecfico Derrame pleural Atelectasias

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
90% de sensibilidade e especificidade para diagnstico de TEP central 63% de sensibilidade e 89% de especificidade para vasos sub-segmentares Tambm til para excluir outros diagnsticos como doenas da aorta e pneumopatias inflamatrias

ANGIORRESSONNCIA MAGNITCA
Mtodo promissor (evidncias indicam que este um mtodo que competir com a angiografia em acurcia e reproduo) Exame de escolha para pacientes com disfuno renal Grande dificuldade manter apnias prolongadas

CINTILOGRAFIA PULMONAR
Screening Cintilografia de perfuso e ventilao
Zona segmentares com reduo ou ausncia de perfuso com ventilao normal (V/Q mismatch) Zonas segmentares anormalmente perfundidas e ventiladas (V/Q match). Falam a favor de outras patologias no vasculares (DPOC, infeces) Normal, alta, intermediria ou baixa probabilidade

CINTILOGRAFIA PULMONAR
Deve ser determinada a probabilidade pr-teste (circunstncias clnicas e outros exames) para aumentar a acurcia, sendo assim, somente os pacientes com probabilidade intermediria ou com probabilidades cintilogrfica e clnica discordantes necessitaro de avaliao diagnstica subsequente

CINTILOGRAFIA PULMONAR
Presena de 2 ou mais defeitos de perfuso moderados a grandes Ventilao normal (na rea envolvida)

Rx de trax normal (na rea envolvida)

Probabilidade Clnica (%) Cintilografia Alta Baixa Normal Alta 96 40 0 Intermed. 66 Mdia 88 28 16 6 Baixa 56 16 4 2

ECOCARDIOGRAMA
Permite avaliao da funo sistlica de VD Presso da artria pulmonar Custo baixo e sem risco para o paciente ETT 11% de visibilizao do trombo ETE 58% de visibilizao do trombo Em casos de TEP macio com instabilidade clnica a primeira escolha para diagnstico Se trombo no tronco ou artrias pulmonares=90% de acurcia

ECOCARDIOGRAMA
Dilatao do VD Hipocinesia do VD Trombo na artria pulmonar Trombo nas cavidades direitas Posio anormal e movimentao paradoxal do septo IV Dilatao da artria pulmonar Regurgitao tricspide Hipertenso arterial pulmonar

ARTERIOGRAFIA PULMONAR
Padro ouro Alto custo Alto grau de invasibilidade Pessoal treinado e equipamento Morbidade de 2%, mortalidade 1% Deve ser estimulado nos pacientes em que existem necessidade de uma definio da abordagem teraputica

Sinais e Sintomas Fatores de risco Suspeita Clnica Duplex Scan Venoso Cintilografia Arteriografia Pulmonar Angiotomografia Arteriografia Pulmonar Diagnstico diferencial

1. A gaso e D-dmero auxiliam na composio da suspeita clnica. 2. O ecocardio deve sempre ser realizado para avaliao da funo do VD

TRATAMENTO CLNICO Medidas gerais

Oxigenioterapia ou intubao traqueal hipoxemia Hipotenso e choque reposio volmica congesto pulmonar e baixo dbito Frmacos inotrpicos (+) aps reposio volmica Dor torcica AINES Vasodilatadores (xido ntrico)

HEPARINA
Reduz a taxa de mortalidade Deve ser iniciado quando existir a hiptese de TEP bem fundamentada Principais efeitos
Preveno e recorrncia do evento emblico Reduo na formao de trombo adicional Facilitao da ao de mecanismos endgenos de fibrinlise Reduo da liberao de serotonina e tromboxane A2

HEPARINA NO FRACIONADA (HNF)

Bolus de 80 UI/kg Infuso contnua de 18 UI/kg/h (mx. 1600 UI/h) Manter KTTP entre 60 a 80 segundos (1,5 2,5 x controle) Melhor efeito quando a faixa ideal da KTTP atingida em 24h

HEPARINA NO FRACIONADA (HNF) Efeitos adversos

Sangramentos Trombocitopenia Hipercalemia Osteoporose Aumento das transaminases hepticas Anticoagulao excessiva:
Interrupo da infuso da heparina (60-90min) Sulfato de protamina: 1mg=100 UI de heparina

HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM)

No tratamento da TVP h evidncias de superioridade teraputica em relao a HNF Enoxiparina : 2mg/kg em 24h em duas aplicaes Nadroparina: 85 UIAXa/kg em duas doses ou 170 UIAXa/kg dose nica Pacientes devem estar estveis e admitidos em ambientes hospitalar Indicado na trombocitopenia (HNF) e em casos selecionados para TTO domiciliar

INIBIDORES DA TROMBINA DE AO DIRETA

Hirudina
Alvo de pesquisas

No necessitam de co-fatores para ao

teraputica

No h, no momento, indicaes ou
recomendaes formais

ANTICOAGULANTES ORAIS
Inibem a ativao de protenas dependentes de vit. K (fatores II, VII, IX, X e protena C e S inibidoras endgenas da coagulao) Deve ser iniciado quando KTTP atinge nveis teraputicos estveis Warfarina 5mg/dia INR entre 2-3 Efeitos teraputicos plenos em geral 5 dia Se usado sem heparina hipercoagulabilidade (fase inicial)

ANTICOAGULANTES ORAIS Manuteno da terapia

controverso 6 sem a 3 meses primeiro evento tromboemblico venoso com fatores de risco reversveis e que no mais se faam presentes 3 a 6 meses pacientes com TV idioptica Mais prolongado ou por toda vida deficincia de antitrombina III, deficincia de protena S, deficincia ou resistncia a protena C, anticoagulante lpico ou anticorpo anticardiolipina

 Sangramentos maior em pacientes com insuficincia renal, doena heptica, etilistas ou em uso de drogas que possam potencializar o efeito dos ACO Necrose cutnea Anomalias congnitas Antdotos
Plasma fresco ou crioprecipitado Vitamina K Suspenso do ACO

ANTICOAGULANTES ORAIS Efeitos adversos

TROMBOLTICOS
rTPA e Estreptoquinase Ao teraputica primria Lise completa e rpida do cogulo Diminui a possibilidade de hipertenso pulmonar crnica Maior risco de complicaes hemorrgicas Usado at o 14 dia Indicado em :
Instabilidade hemodinmica Insuficincia respiratria Disfuno de VD

PROFILAXIA
a medida fundamental para pacientes sob condies de risco
Meias de compresso graduada Botas de compresso pneumtica Mobilizao precoce HNF em microdoses HBPN 1 x ao dia Anticoagulao de baixa intensidade com cumarnicos

TEP
Estvel Instvel

HNF Cumarnico

HBPM

Tromboltico HNF HBPM

Cumarnico

TRATAMENTO CIRRGICO Indicaes

NO TEP AGUDO Choque cardiognico que no responde a inotrpicos Hipoxemia progressiva com ou sem comprometimento hemodinmico que no a responde a terapia clnica mxima, incluindo intubao e VM Embolectomia pulmonar com filtro de veia cava inferior

TRATAMENTO CIRRGICO Indicaes

INTERRUPO DE VEIA CAVA INFERIOR CI a anticoagulao Recorrncia de TEP apesar da anticoagulao Complicaes com uso de anticoagulantes Trombo leo-femural grande flutuante TEP significante em pacientes sem reserva cardiopulmonar Caso no haja contra-indicao a anticoagulao deve ser mantida

TRATAMENTO CIRRGICO Indicaes

TEP CRNICO Ocorre quando o mbolo pulmonar agudo no sofre resoluo Quadro insidioso: dispnia, cansao, sncope, IVD (mortalidade de 70% quando esse estgio atingido)

TRATAMENTO CIRRGICO Indicaes

TEP CRNICO Pacientes com trombo no resolvidos aps 3 meses de anticoagulao e que apresentem limitao funcional importante (classe III ou IV da NYHA) Hipertenso pulmonar (> 30mmHg) Resistncia vascular pulmonar aumentada Tromboendarterectomia pulmonar + filtro de VCI