CRISIS HIPERTENSIVA

LN Ana Karen Lpez Lerma

HISTORIA CLINICA MEDICINA INTERNA

Ficha de identificacin Paciente femenina de 79 aos, originaria de Concordia y residente de Mazatln desde hace 40 aos, casada, catlica, con primaria terminada. Antecedentes Heredo Familiares Cuenta con carga gentica hipertensin. Antecedentes Personales No Patolgicos Cuenta con casa propia con 4 recamaras, en la cual habitan 4 personas, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, sin hacinamiento. Presenta con buenos hbitos higinicos, y dietticos. Alcoholismo, tabaquismo negativo.

HISTORIA CLINICA MEDICINA INTERNA

Antecedentes Personales Patolgicos:

Es hipertensa conocida desde hace 15 aos, tratada con enalapril 1 tableta por la maana y una por la noche. Niega diabetes, cirugas, transfusiones y alergias.

Antecedentes ginecoobstetricos:
Inicia su menstruacin a los 12 aos de edad con un ritmo de 5 por 28, refiere presentar clicos incapacitantes en cada periodo.

HISTORIA CLINICA MEDICINA INTERNA

Padecimiento actual.

Paciente que es trado al servicio de urgencias, el da 27 de agosto de 2011, la paciente se encontraba en reposo, platicando, cuando sinti un mareo, pareca de mano y pie izquierdo, debilidad generalizada, comenz con disartria, mirada fija hacia un solo punto, confusin mental y disnea. En urgencias la paciente revelo cifras de presin arterial de 220/119. Y es ingresada al servicio de medicina interna el 30 de agosto 2011.

HISTORIA CLINICA MEDICINA INTERNA

Exploracin Fsica: Paciente alerta, despierta, consiente (aunque me refiere familiar que cursa con episodios de confusin mental), pupilas isocoricas normorreflexicas, con respuesta a la luz, con buena coloracin de piel y tegumentos, cuello mvil cilndrico sin adenomegalias, trax normolineo, Campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rtmicos de buen tono e intensidad, abdomen blando depresible con peristalsis presentes, sin dolor ala palpacin superficial y profunda, extremidades integras, debilidad muscular, miembro plvico izquierdo con edema, pulsos perifricos presentes.

DATOS DE LABORATORIO
PERFIL BIOQUIMICO Hemoglobina VALOR NORMAL 150-450 x10 VALOR INICIAL 204 x10

Hematocrito
Leucocitos Glucosa Urea Creatinina

11 18 g/dL
5 10 x10 70 110 mg/dL 6 20 g/dL 0.6 1.3 mg/dL

13 g/dL
7.3 x10 124 mg/dL * 32 mg/dL * 0.7 mg/dL

Balance nitrogenado (BUN)

Sodio Potasio Cloro Plaquetas

7 18 mg/dL
136 145 mmol/L 3.7 a 5.2 mmol/L 98 107 mmol/L 150 450 x10

15 mg/dL
140 mmol/L 3.50 mmol/L 102 mmol/L 204 x10

MEDICAMENTOS

Furosemida 20mg IV c/8 hrs. c/12 hrs.

DfH (Difenhidramina) 125mg IV c/8 hrs. LYD Ranitidina 50mg IV c/12 hrs. Asa (Acido acetil salicidico) 300mg en gua despus de la cena. Pravastatina 20mg en la cena. Clonazepam 2mg c/24 hrs. Haloperidol 5mg IV en casa de agitacin psicomotor. Captopril 25mg VO c/8 hrs.

REGISTRO DIETETICO

Unidad: HGZ 3
Diagnostico: Emergencia Hipertensiva/EVC Isqumico Servicio: Medicina Interna Cama: 462 Edad: 79 aos Fecha de Ingreso: 30/Agosto/2011 Padecimientos agregados con factor de riesgo:

Hipertensin

REGISTRO DIETETICO

Datos Clnicos Nutricionales:

No presenta ninguna alergia al consumir algn tipo de alimento.

Cuenta con buena salud bucal. Su ingesta durante el ultimo mes ha sido normal.

Su ingesta promedio por grupo de alimentos que consume en Carne Leche Fruta Verdura Cereales Leguminosas Azcar grasas Raciones casa es de 1330 Kcal.
Desayuno Comida Cena Colacin

2 1 1

1 1 3 2

2 3 1

1 1

Total

REGISTRO DIETETICO
PERFIL ANTROPOMETRIC O Peso actual Peso Ideal VALOR INICIAL

NUTRIMENTO

GRAMOS

CALORIAS TOTALES

HC

239g 70g 56g 355g

55% 16% 29% 100%

957 278 505 1740

58 kg 56.42 Kg

Protenas Lpidos TOTAL

% De variacin con peso ideal

Estatura IMC

Peso

162 cm 22.10 Peso normal

Diagnostico Nutricional: Paciente femenino de 80 aos con IMC de 22.10 por lo cual presenta un peso normal. Plan de manejo Nutricional: Se le dar una dieta hiposodica de 1740 Kcal, otorgando de Hidratos de Carbono 239g (55%), Protenas 70g (16%) y lpidos 56g (29%), distribuido en 3 tiempos de comida y 2 colaciones.

CALCULO DIETOTERAPEUTICO

ALIMENTOS

CANTIDAD

HC

PROTEINAS

LIPIDOS

VITAMINAS Y MINERALES

Sodio (Na) 800-1g

Frutas Verduras CyT Leguminosas POA Leche Grasa Azcar

5 4 5 2 4

75 16 75 40 -

8 10 16 28

2 20

250 40 -

1
6 2

12
10 100%

9
101% 71g

4
30 100% 56g

500 40

Total

238g

830g

MENU PATRON

Grupos
Frutas

Raciones
5

Desayuno
2

CM
1

Comida
1

CV

Cena
1

Verduras
CyT Leguminosas POA Leche

4
5 2 4 1

1
2 1 1

2
2 1 2

1
1

Grasas
Azcar

6
2

3
1 1

GRACIAS