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Da Gesto do Erro a Gesto do Risco

Marcia Fajer Maj QFO PSC Hospital de Aeronutica de So Paulo

Roteiro

Panorama Histrico; Compreenso do Erro; O domnio dos riscos; Desafios do Sc. XXI.

Evoluo das concepes de Acidente e do papel do operador

1930

Unicausal (homem) Predisposio ao risco; Anlise estatstica que separava Fatores materiais e individuais;
Multicasualidade; Sistema Homem-Maquina; Acidente sintoma de disfuno do sistema; Anlise Homem-Sistema.

1960

Evoluo das concepes de Acidente e do papel do operador

1970

rvore de Causas; Anlise do Fator Humano;

Identificar causas r Fatores de risco;

Explicaes sobre o evento inferir conseqncias em eventos similares; Antecipar-se ao fatores de risco: Procedimento reativo.

Evoluo das concepes de Acidente e do papel do operador

1980

Vnculos: acidente segurana confiabilidade- erro humano preveno. Confiabilidade Humana:


Avaliada em relao a um dada dispositivo; medida para o erro humano.

Evoluo das concepes de Acidente

1990

Procedimento Proativo; Erros so dinmicos :organizacionais, de concepo ou latentes; Gerenciamento da Segurana; REX ( retorno da experincia); Auditorias de Segurana.

Compreenso do Erro
CARGA DE TRABALHO

ATENO

TREINAMENTO
Deteco do erro

80% dos erros so detectados por aquele que o cometeu (Allwood)

Compreenso do Erro

Tipos de Erro

Deteco

Rotina Regras Conhecimento Violaes

Observao do resultado anormal em relao ao que se esperava; Comparao na referncia conhecida Verificao Sistemtica.

Com o desenvolvimento tecnolgico estas teorias passam a ser insuficientes.

Totens e Tabus da Segurana

Erro ou falhas so inadmissveis preciso torn-los mais difceis, reduzi-los ao mximo; Continuaram a existir Desenvolver defesas em profundidade para detect-los precocemente, recuper-los e impedir todas a conseqncias; Violaes e liberdades tomadas com a lei e os regulamentos no h justificativa para o afrouxamento e adoo sistemtica de comportamentos arriscados.

O domnio dos riscos


Preveno Recuperao Atenuao

Impede o desencadeamento de incidentes

Interrompe o desenvolvimento de um incidente

Reduz conseqncias e danos do evento temido

ACIDENTE

Estratgias para a Reduo do Risco

Programas de Qualidade

Melhoria contnua; Anlise de indicadores; Satisfao do cliente.


Fontes de perigo da atividade.

Supresso do Risco

Construo de Defesas

Recuperar o erro ou falha, antes que conduza ao evento temido.

Desafios do Sc. XXI

Tecnologia atingiu o limite;


Fator Humano Fator de Insegurana; Melhorar um sistema seguro mais difcil do que melhorar um sistema inseguro.

Gesto da Segurana

Voltada para a sobrevivncia econmica;

Contribu para reduzir os eventos de risco;


Aumenta o mal estar dos operadores.

O que o erro ?

O erro corresponde ao no alcance do objetivo que o sujeito fixou para si mesmo. ( Psicologia) O erro o afastamento em relao a uma norma, a uma maneira prescrita de executar o trabalho. S h erro se existe uma escolha, ou uma possibilidade de fazer certo.(Qualidade)

O erro remete as aes (ou inaes) que criam o risco, ou mesmo os danos. (Falha de Gesto)

Como operador faz seu trabalho?

Como operador faz seu trabalho?

Planejar

Acredita possuir a soluo.

Decidir

Guiado pela situao.

Executar

Situao mais tpica, mais fcil de corrigir com a rotina.

Gesto do Erro = Gesto do Risco

Condutas arriscadas no declaradas:

Sobrevivncia econmica.

Domnio das Condutas Arriscadas:

Relao entre os resultados imediatos e efeitos a longo prazo.

Qual a soluo ideal ?


No existe uma soluo ideal, totalmente prescrita para resolver, gerir o tipo de situaes complexas, s quais se direcionam esses estudos. O operador ou o coletivo de operadores precisam encontrar compromissos e levar em conta dimenses contraditrias da situao. (Amalberti, Hollnagel, Reason, Woods et al)

Desafios do Sc. XXI


Fim da Teoria Zero Erro = Zero Acidente. Rever as teorias e redesenhar um novos campos de estudo:

Rever o posto de Trabalho; Analisar a perspectiva dinmica e organizacional da segurana; Gerir conflitos de pontos de vista sobre a segurana nas empresas; Compreender e controlar migraes de prtica;

Obrigada !