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Edson

Insuficiência Renal Crônica Terminal


Glomerulonefrites, Pielonefrites, Rins
policísticos
I Tx renal doador vivo (mãe) - Paris 1952
Brasil, 1965, HCUSP – Doador vivo
1967, HCUSP Ribeirão Preto - Cadáver
a. Correta indicação cirúrgica

c. Preparação adequada do Receptor

e. Surgimento de novas drogas


imunossupressoras
Diálise Versus Transplante

1943 – Kolff – Primeira hemodiálise


Vantagens

Melhor qualidade de vida


Independência da máquina de diálise.
Não limitação hídrica e alimentar.
Não ocorrência de complicações ligadas a IRC
Desvantagens

Sucesso do Tx renal não pode ser previsto com


absoluta segurança
Risco operatório
Possíveis complicações, principalmente através
do tratamento imunossupressor
Perda do órgão por rejeição
Imunologia dos
Transplantes

De acordo com o grau de compatibilidade da


genética entre doador e receptor

Auto transplante
Iso transplante
Halo transplante ou homotransplante
Xeno transplante

Rejeição
Processo que resulta da reação do sistema imune do receptor
aos antígenos do doador que estão ausentes no receptor
T
Principal tipo de célula envolvida = LINFÓCITO B
Histo Compatibilidade
Na Espécie Humana – Sistema HLA

Diferenças antigênicas receptor e doador


resposta imune específica no receptor, levando
a rejeição do enxerto. (antígenos de histo
compatibilidade)

Principais barreiras de histo compatibilidade


na espécie humana são os sistemas ABO e HLA.
Histo Compatibilidade
Na Espécie Humana – Sistema HLA

Compatibilidade do grupo sanguíneo ABO

Ausência de anticorpos pré-formados no receptor contra


antígenos de histocompatibilidade do doador
(transfusões, gestações, enxertos prévios)

• Anticorpos – prova cruzada (Crossmath reação de


citotoxidade, que emprega linfócitos do doador, soro do
receptor e antígenos)

• Tipagem dos antígenos HLA.


Seleção e Preparação do Candidato
a Transplante Renal
Avaliação clínico-laboratorial
• História clínica e exame físico
• Testes laboratoriais
• Contagem de eritrócitos,leucócitos e plaquetas
• Eletrólitos séricos
• AgHbS
• Dosagem de anticorpos para C.M.V.
• Glicemia
• Sedimento e cultura da urina
• Tipagem ABO e HLA
• Determinação de anticorpos citotóxicos
Avaliação Urológica

Uretrocistografia miccional
Rx Tórax
Eletrocardiograma
Exames especiais: Biopsia renal, endoscopia
gastrintestinal
Escolha e Preparação
do Doador

Vivos
Tipos de doadores Cadáveres

Vivos: Aparentados
Não Aparentados
Vantagens Tx Intervivo x Cadáver
• Maior taxa de sobrevida
• Maior tempo de funcionamento do órgão transplantado
• Menor tempo de espera até o transplante
• Possibilidade de planejamento prévio da cirurgia
• Menos complicações com as drogas imunossupressor ( dosagem
menor)
Doador aparentado melhor histocompatibilidade
maior taxa de sobrevida e tempo de funcionamento do
órgão transplanto.
Seleção do doador aparentado ABO compatível com o
receptor.
Esclarecer sobre os riscos da cirurgia e estabelecer seu
grau de motivação entre 15 e 60 anos.
História médica e exames físicos devem ser
minuciosos
Doenças glomerulares, hipertensão arterial,
doença heredo-familiar
Rins policísticos, não utilizar doadores com
menos de 30 anos
Tipagem dos antígenos de
histocompatibilidade e pesquisa de anticorpos
citotóxicos no receptor, reagentes contra as
células do doador ( prova cruzada ou
Análise Clínico –
Laboratorial (Doador)
História clínica (grau de parentesco) e exames físicos
Testes Laboratorias
• uréia, clearance de creatinina
• contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas
• eletrólitos séricoe
• tipagem ABO e HLA
• sedimento e cultura de urina
• glicemia
• dosagem de anticorpos para CMV
• cultura de linfócitos provindos do doador e do receptor (crossmath)
• VDRL
• Avaliação urológica
– Urografia excretora
– Arteriografia renal seletiva
• Rx tórax
• Eletrocardiograma
Cirurgia do Transplante Renal

Nefrectomia do Doador Vivo


Obedecer critérios técnicos rigorosos no sentido de
tornar mínima a morbidade operatória para o doador e
oferecer ao receptor o rim em condições ideais
NTA, fístula urinária – manobras traumáticas
isquemia ao parenquina, ureter.
Escolha do lado : urografia excretora e arteriografia
renal seletiva.
Rim com artéria única, e que seja mais baixo em realção
a 12a costela.
Lombotomia com ou sem retirada da 12a costela
Retirar em bloco a gordura hilar, peri-piélica e peri–
ureteral, visando preservar a vascularização do ureter
Ureter é seccionado o mais baixo possível, próximo ao
cruzamento dos vasos ilíacos
Dissecção dos vasos renais comprimento adequado.
Veias polares ou acessórios não calibrosas, podem ser
ligadas.
Artérias polares; ligadura de pequenos vasos que no
máximo irrigam 10% do parenquina e que não estejam
relacionados a nutrição do ureter.
Nefrectomia
do Doador Cadáver

Incisão anterior, transperitoneal, xifo-púbica; rins


retirados em conjunto (monobloco).
Mesmos cuidados técnicos adotados na
nefrectomia com doador vivo.
Clampeamento da aorta-perfusão renal solução
Euro-Collins gelada ( 4 co )
Rins mantidos em geladeira ou recipientes com
gelo e dentro de caixas com isolamento térmico.
Técnica Cirúrgica
do Transplante Renal
implantado na fossa ilíaca (vasos ilíacos abordados
fàcilmente; rim fácil de ser palpado após a cirurgia).
Incisão arqueada (incisão de Gibson), extraperitoneal,
expondo-se a veia ilíaca externa, a artéria hipogástrica e a
parede lateral da bexiga
Neo – loja renal, após razoável deslocamento do envelope
peritonial.
Posteriormente, dissecção da veia ilíaca externa
Dissecção da artéria hipogástrica, iniciar-se pela sua
origem ilíaca comum e vai até a sua ramificação, quando
é seccionada.
Anastomose veia ilíaca externa – veia renal doador,
termino- lateralmente.
Anastomose artéria hipogástrica (ilíaca interna) –
artéria renal doador, termino terminal.
Anastomose venosa sutura contínua, com prolene 5.0
anastomose arterial com pontos separados de prolene
6.0.
Termino anastomose – vasos desclampeados – rim
coloração e consistência próprias.
Técnicas na recontrução no trânsito urinário:
• Uretero neo cistostomia
• Uretero – ureterostomia
• Pielo-pielostomia
Uretero Neocistotomia Conforme Técnica de
Gregoir lich, Extravesical

Incisão parede latero – inferior da bexiga


Anastomose ureter – mucosa vesical, sutura continua
catgut 4.0 cromado
Sutura musculatura da bexiga por sobre o ureter, pontos
separados de catgut 3.0 cromado ( tunel entre a mucosa e a
camada muscular).
Sonda vesical mantida durante 2 a 5 dias, aberta num
coletor sistema fechado.
Drenagem loja renal com dreno de penrose.
Crianças – incisão abdominal, mediana, mobilizando-se o
ceco e o colon ascendente expondo-se a aorta e a cava onde
serão realizadas as anastomoses

(Rim permanece extraperitoneal)

Doador Vivo – imunoterapia com corticóides e azatioprina


Doador cadáver – imunoterapia com corticóide e
azatioprina e ciclosporina
Complicações Médicas
Insuficiência Renal Pós - Transplante

Função reduzida ou ausente do enxerto nos


primeiros dias de P.O. pode ser causada por
hipovolemia, hipertensão, obstrução urinária
intrínseca ou extrínseca, fístula urinária, trombose
arterial ou venosa , necrose tubular aguda ou
rejeição.

Para estabelecer o diagnóstico, medidas rápidas, uma


vez que a futura viabilidade do enxerto pode
depender da rapidez com que o tratamento é
instituído
Necrose Tubular Aguda
NTA

Quase sempre é devida a problemas hemodinâmicos


no doador ou técnica inadequada de nefrectomia;
raramente é conseqüência de hidratação ineficiente
do receptor.
O diagnóstico nem sempre é simples, uma vez que os
índices urinários comumente utilizados da detecção
da NTA não são de valia em rins transplantados
recentemente.
Melhor graduar entre o 7 e 10 dia; se é não,
0 0

suspeitar rejeição e a biopsia do enxerto indicada.


Incidência NTA 10 à 60% rins cadáver; rara Tx
doador vivo.
Rejeição de Órgão

– Hiperaguda (atualmente rara)


– Aguda (a mais comum) – pode ser tratada em 80%
dos casos.
– Normal aparecer nos primeiros dias, mas pode ocorrer
até um ano após o Tx.
– Hipertensão arterial, febre, aumento de volume renal,
dor, diminuição do volume urina, aumento de peso.
Crônica – tempo aparecimento é muito variável;
difícil diagnóstico biopsia por punção órgão;
prognóstico ruim.
Complicações Vasculares

Trombose e ruptura com hemorragia


Trombose da veia renal
Estenose da artéria renal (rara)

Complicações Linfáticas

São freqüentes, com incidência variando de 5% à 10%


Fístulas Ureterais

Isquemia do uretér com subsequente necrose e extavazamento


urinário; é a causa mais freqüente de fístulas ureterais.
Tratamento cirúrgico: ureteroneocistotomia, ureterouretero
anastomose, ureteropielo anastomose.

-Hematúria, dor abdominal, febre, extravazamento urinário


através da incisão.
-Urografia excretora auxilia na confirmação do diagnóstico.
-Fístulas baixo débito – sonda uretral.
-Fístulas maiores – revisão da anastomose ou derivação
urinária.
Estenose Ureteral

Estenose ureteral precoce é devida a falha técnica,


geralmente no local da anastomose do uretér na
bexiga.

A estenose ureteral tardia é provavelmente devida


a lesão marginal de um suprimento sanguíneo do
uretér, suficiente para originar a fístula.
Complicações Infecciosas

Vários fatores, o mais importante é a imunossupressão.


Infecção pulmonar, diagnóstico difícil, sombra anormal ao
Rx tórax (febre e leucocitose podem estar ausentes)
ITU 26 a 61% dos casos de Tx renal
O achado de bacteriúria recorrente sugere a presença de
complicações urológicas.
A alta incidência de ITU é atribuída a ureteroneocistotomia,
cateterização vesical e a hipotonia da bexiga.

Septicemia
Mesmos sinais e sintomas dos pacientes não transplantados.
Alta taxa de mortalidade
Lei n0 , de 19 de novembro de 1992

Dispõe sobre a retirada e transplante de tecidos,


órgão e parte do corpo humano, com fins
terapêuticos e científicos.
Art. 60 Para realização de transplante serão
utilizados, preferentemente, tecido órgão ou partes
de cadáveres.

Art. 70 Somente será admitida a utilização de tecidos,


órgãos ou humano partes do corpo humano se
existir desejo expresso do doador manifesto em
vida mediante documento pessoal ou oficial nos
termos do art. 30, inciso I, da Lei n0 8.489 de 1992, e
deste decreto.
Quem não vive
para servir não
serve para viver
Seleção e Preparo
do Doador Cadáver

Morte cerebral, com função normal e


Doador ideal condições hemodinamicos estáveis

Em geral vítimas de acidentes de trânsito, com trauma


craniano ou de A.V. hemorrágico
Fatores Que Contra – Indicam a Utilização
de Cadáveres com doadores

Idade superior a 60 anos


Doença renal crônica
Creatinina acima 3.0 mg/100ml
Septicemia
Lupus, Diabetes Melitus, Hipertensão arterial
longa duração
Câncer, exceto de SNC
Isquemia quente por mais de 60 minutos
U.T.I.
Monitorização Cardíaca
Cateterização do átrio direto
Sondagem Vesical
Gasometria, dosagem eletrólitos, creatinina
Débito urinário (100ml/hora)
Equipe Desenvolve Meios de
Obtenção de Rins
Localização do cadáver
Entrevista: Membro equipe/membro família
legal
Liberação do doador para selecionar os
possíveis receptores
Realização da nefrectomia
Preservação do órgão doado
“Doutor, não quero
que retirem o rim
do meu irmão, eu
gosto muito dele,
e prefiro
continuar
“Doutor, eu
quero ver minha
urina ”