CASO CLNICO HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

R1MF Alicia Ariadna Guerrero Esperanza Asesor: R2MF Jos Gerardo Nguez Garca

PRESENTACIN

Masculino de 62 aos de edad

A.P.N.P.

Originario de Apaseo el Grande Casado Catlico Habita casa propia Escolaridad secundaria terminada Padre de 7 hijos

A.P.P.
Etilismo crnico Hipertensin arterial sistmica de larga evolucin, tratada con captopril tabletas 1 cada 12 hrs. Complejo B y Ranitidina.

NOTA DE ENVO
10/03/11(SIN HORA)
P. Masculino de 62 aos de edad el cual es trado por Sangrado de Tubo Digestivo

P.A.: Refiere inicia el da de hoy con sangrado de tubo digestivo alto, secundario a ingesta de bebidas alcohlicas de forma crnica.
EF: Consciente, quejumbroso, somnoliento Adecuada coloracin de tegumentos, hidratado, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen sin datos de irritacin peritoneal, peristalsis presente, no megalias palpables, extremidades superiores e inferiores sin alteraciones. Con edema +++.

SV: TA: 50/40mmHg, FC:100 lpm Indicaciones: 1. Canalizar 2 vias con Hartmann 500cc para 30 minutos cada una 2. Ranitidina 50mg IV Dosis nica 3. Metoclopramida 10mg IV dosis nica.

AREA DE REANIMACIN 10/03/11 18HRS

P. Estado de choque hipovolmico, grado IV/ HTDA activa/ Vrices esofgicas/ Sndrome anmico severo/ Insuficiencia heptica secundaria a etilismo crnico/ acidosis metablica severa S. No procede, bajo analgesia, con midazolam, Ramsay 5

O. TA: 80/35mmHg

FC:110x

FR: 18x

Temp: 36C

Plido, pupilas tendencia a midriasis, cuello con IY grado III, segmentos pulmonares, adecuado murmullo ventilatorio, ruidos cardiacos rtmicos sin ms agregados, abdomen distendido, timpnico, peristalsis aumentada, extremidades llenado capilar distal 5 segundos, pulsos disminudos de intensidad y frecuencia, palidez.

A. Paciente que ingresa con diagnsticos comentados, presentando hematemesis y melena en varias ocasiones, se pasa a rea de reanimacin donde se decide ISR sin incidentes colocando sonda de baln, drenando aproximadamente 50cc de material hemtico, as como colocacin de catter central, ventilacin mecnica. Se habla con los familiares del paciente acerca de su evolucin.

PLAN:
Ingresa a MI Ayuno Soluciones

Lnea a): Hartman 1000cc pasar en carga rpida, luego 1000 cc para 12 hrs Lnea b): Haemacel 500cc para carga rpida, luego 500cc de Hartman carga rpida, luego Haemacel 500cc para 12 hrs

Hemoderivados:
Pasar 2 PG a goteo libre IV, posteriormente 2 PG durante 2 hrs cada 6 hrs. Plasma fresco congelado(2), pasar en bolo a libre goteo , posteriormente 2 PFC, cada 6 hrs durante 30 min. Cada uno.

Medicamentos:

Ocretido 1cc IV D.U, luego 4cc en 250cc de salina para 6 hrs Dopamina 2 mpulas en salina al 0.9% 250ccaforadas, pasar a 20ml hrs Bicarbonato 3 Fco de 50ccIV DU Omeprazol 40mg IV, doa mpulas DU, luego un mpula cada 12 hrs Ranitidina 4 amp. IV DU Metoclopramida 10mg IV cada 8 hrs Vitamina K 20mg IV cada 24hrs Sonda de balones mantener con traccin continua 50cc Monitoreo continuo Control de lquidos Sonda Foley a derivacin VM en modo AC parmetros indicados Semifowler

Medidas Generales:

10/03/11, 21:20HRS Ramsay 6, hipertrofia de partidas, ausencia de vello axilar, vello pbico, red venosa colateral mnima, distencin abdominal, secundaria a lquidos de ascitis, agregan dopamina al manejo

11/03/11, 7:00 hrs se desconoce si se desinfl sonda de balones, se deja desinflada 30 minutos y posteriormente inflar 4 hrs con intrvalo de 30 min. Se solicita endoscopia. 11/03/11, 12:10 hrs: Paciente inestable, no candidato para procedimiento endoscpico, y no se cuenta con Kit de ligas, sugiero estabilizarlo y luego valorar nuevamente y conseguir kit de ligas o set de aguja.

12/03/11, 0:10 hrsPortador de Cirrosis heptica, mal pronstico a corto o mediano plazo, enterados familiares de la gravedad del paciente 12/03/11, 3:05hrsCae en paro cardio respiratorio, declarndose clnicamente muerto con los siguientes diagnsticos a su defuncin:

Encefalopata mixta (2 dias) Sangrado de tubo digestivo alto(4 dias) Hipotensin arterial (2 dias) Cirrosis heptica alcoholo nutricional.

Ingurgitacin yugular : (paciente en decbito a 45 grados)

1/3: a nivel del reborde clavicular 2/3: por encima del reborde clavicular 3/3: a nivel del lbulo de la oreja

ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY

INDUCCIN DE SECUENCIA RPIDA

Utilizacin de agentes farmacolgicos con la finalidad de ayudar a establecer una va area definitiva "poner a dormir el paciente" Disminuir la posibilidad de aspiracin del contenido gstrico en pacientes considerados de riesgo o "estomago lleno".