DOLOR DE DIFICIL CONTROL

Poco mal y buena muerte, dichosa suerte.

Refrn

DOLOR
Experiencia desagradable, sensorial y emocional (IASP), fenmeno subjetivo, no siempre es posibles determinar un dao tisular, pudiendo existir razones estrictamente psicolgicas.

El dolor es la expresin de variables multidimensionales: fsicas, psicolgicas, sociofamiliares y espirituales. La IASP (asociacin internacional para el estudio del dolor) defini: "el dolor como una sensacin y expresin de calidad displacentera que habla de una noxa actual o potencial".

DOLOR EN PACIENTE ONCOLOGICO

En cuanto al dolor en cncer los datos epidemiolgicos nos afirman que el dolor como sntoma est al momento del diagnstico en un 50% de prevalencia y aumenta a un 70% y 90% con el avance de la enfermedad. Aun los sobrevivientes de cncer llegan a experimentar en un 30% dolor. Por eso no es un error afirmar que el alivio del dolor en los pacientes con cncer es un imperativo cientfico y tico.

CONCEPTO DE DOLOR DIFICIL

Algunos sndromes dolorosos por cncer son ms difciles de controlar que los dems, tales como el dolor neuroptico o mixto, el dolor incidental, el tenesmo espasmo rectal o vesical, el dolor pancretico o el dolor por lceras por decbito.

FACTORES QUE PREDECIAN MAL PRONOSTICO

Pese a todo, hay una serie de factores que indudablemente pueden dificultar el tratamiento del dolor. En un estudio, se constat que los siguientes factores predecan un peor pronstico en cuanto al alivio del dolor: Sufrimiento psicolgico intenso. Dolor neuroptico. Dolor episdico. Necesidad de aumentar la dosis de opioides varias veces por semana. Antecedentes de alcoholismo o de otras drogodependencias.

PUNTOS CLAVES En el cncer no todos los dolores son de origen maligno. Con frecuencia, los pacientes con cncer presentan ms de un tipo de dolor. Los dolores musculares pueden ser tan intensos (o incluso ms) que el dolor causado directamente por el cncer.

Por intensos que sean, algunos dolores no se alivian con la prescripcin de dosis crecientes de morfina.
Antes de iniciar el tratamiento se requiere una valoracin clnica detallada.

Antes de iniciar el tratamiento es esencial explicar la situacin al paciente.

Una nueva evaluacin puede dar lugar a nuevos cambios en el tratamiento a la luz de los resultados iniciales y/o de los efectos farmacolgicos indeseables.

OPIOIDES PARACETAMOL

COADYUVANTES

AINES

Tabla 1. Medidas adicionales en el manejo del dolor en el paciente con cncer Psicosociales Fisioterapia Radioterapia Quimioterapia Narcoticos intratecales Neurolisis Neuroquirurgicas Educacin, relajacin, programacin, neurolingustica, hipnosis, psicoterapia. Masajes, ejercicios, TENS

ADYUVANTES Y COANALGESICOS
Los coanalgsicos son un grupo de frmacos con una accin analgsica demostrada, y se diferencian de los frmacos adyuvantes en que estos ltimos carecen de principios activos analgsicos propios pero son susceptibles de modificar los factores que pueden aumentar el umbral del dolor (hipnticos, ansiolticos, corticoides, antibiticos, etc.).

- Antidepresivos. - Anticonvulsivantes. - Anestsicos locales. - Neurolpticos. - Antihistamnicos.

- Difosfonatos.
- Benzodiazepinas. - Esteroides. - Espasmolticos. - Antiespasmdicos.

ANALGESIA DE AMPLIO ESPECTRO

La sensibilizacin perifrica da lugar a sensibilizacin central y una disminucin de la respuesta a los opioides.

FACTORES PREDICTIVOS DE DOLOR DE DIFICIL CONTROL

Necesidad de aumentar la dosis de opioides varias veces a la semana.
Antecedentes de alcoholismo u otra drogodependencia.

DOLORES EN CANCER QUE NO RESPONDEN A OPIOIDES

DOLOR INDUCIDO POR OPIOIDES

La neurotoxicidad se manifiesta como mioclona (espasmo muscular), alodinia (dolor cutneo provocado por un estmulo no nocivo, por ejemplo, un roce superficial), hiperalgesia (un estmulo doloroso que se vuelve ms doloroso) y, ms rara vez, convulsiones.

CASO CLINICO
Un varn de 39 aos de edad con cncer testicular desarroll dolor lumbar intenso y sbito y disfuncin de la extremidad inferior. La TC demostr destruccin sea en la vrtebra L2 con compresin neural asociada. El incremento de las dosis de opioides por va oral e intravenosa (i.v.) no produjo alivio del dolor.

 Analgesia epidural con A. L. + Morfina y Clonidina y aun permaneca con dolor.

DOLOR POR METS OSEAS

Se estima que de un 60 a 84% de los pacientes con cncer desarrollan metstasis seas. De estos un 70% experimentan sndrome s dolorosos de difcil manejo, de los cuales un 50% muere sin un adecuado alivio del dolor con una pobre calidad de vida.

TIPOS DE DOLOR POR METS OSEAS

En general el paciente con cncer seo metastsico experimenta tres clases principales de dolor.
El primer tipo es el dolor somtico de inicio agudo, descrito usualmente como de carcter sordo, lancinante o pulstil. El segundo tipo es el dolor incidental, episdico o desencadenado por los movimientos del miembro afectado. Este es un dolor de difcil manejo y control. El tercer tipo es el dolor total, y nace por lo general debido a un control inadecuado del dolor fsico, posee un importante componente psicolgico que se manifiesta con depresin, ansiedad y enojo.

TRATAMIENTO

SUFRIMIRNTO
El sufrimiento y el dolor no son sinnimos. No obstante, en general los individuos con dolor refieren sufrimiento a partir del dolor cuando: Pierden el control. Desconocen la causa. El dolor es intratable. La intensidad del dolor es abrumadora. Para ellos el significado del dolor es que el cncer est progresando inexorablemente y pronto morirn.

QUE LE CAUSA MAYOR SUFRIMIENTO?

CASO CLINICO
Una mujer de 79 aos de edad, excepcionalmente sana antes de enfermar, desarroll dolor epigstrico. Cuando se procedi a estudiar su caso, se encontr que tena un cncer de pncreas. Inicialmente, el dolor se controlaba fcilmente con morfina. Ms adelante, empez a experimentar un intenso clico abdominal central durante varias horas cada 2-3 das.

 El dolor se haca presente, la paciente gema y expresaba sentimientos del tipo no puedo resistirlo ms, prefiero morirme antes que seguir sufriendo este dolor, o si fuera un perro, me habran sacrificado.

DOLOR TIPO FUNCIONAL

CASO CLINICO

ALIVIO DE DOLOR
El alivio del dolor no es una cuestin de todo o nada. No todos los dolores responden del mismo modo a los analgsicos. El cargar peso y/o la actividad continuarn provocando algunos dolores. En general, el alivio del dolor no es un ejercicio de una sola vez y para siempre; a medida que la enfermedad progresa y aparecen nuevos dolores, pueden volver a emerger los antiguos.

Sigo sintiendo dolor pero ya no me preocupa.

Sigue aqu, pero ya no lo llamara dolor.

Ahora puedo seguir con lo que estoy haciendo y olvidarme del dolor.

Wisconsin Brief Pain Inventory

Wisconsin Brief Pain Inventory

CASO CLINICO
Un varn de 66 aos de edad con una extensin local de un cncer vesical se mostraba agotado y con un gran malestar debido al insomnio causado por las micciones frecuentes durante las 24 horas del da y el dolor en el tercio inferior del abdomen y las piernas.

Un tratamiento farmacolgico apropiado corrigi tanto la frecuencia de la miccin como el insomnio.

 El dolor slo tena un impacto mnimo en las actividades del paciente y en su disfrute de la vida

EXPECTATIVAS REALISTAS

EXPECTATIVAS REALISTAS

 Estimo que est muy claro que el oficio de mdico no solo consiste en restaurar la salud, sino tambin en mitigar los dolores y tormentos de las enfermedades; y no slo cuando ese alivio del dolor - tal cual el alivio de un sntoma peligroso conduce a la recuperacin, sino tambin cuando, habindose disipado toda esperanza de recuperacin, slo sirve para que el paso a la otra vida resulte fcil y justo.

Francis Bacon