ANEMIAS

28-09-2011

DRA BRENDA FLORES NIETO

Introduccin:
Eritropoyesis: Proceso ordenado que conduce a la produccin de madurez de eritrocitos. Eritropoyetina--La proliferacin y diferenciacin de clulas madre en la mdula sea. Siempre que hay un suministro adecuado de cido flico, vitamina B12, hierro y otros nutrientes, la mdula responde aumentando la produccin y liberacin de los eritrocitos en la circulacin.

Introduccin:
Estructura del eritrocito:

Forma de disco bicncavo con diametro promedio de 8 um, gosor de 2um y un volumen de 90fl. Carece de nucleo o mitocondrias y 33% de su contenido es hemoglobina.

Vida media de 100 a 120 das.

Anemia:

Podemos sospechar anemia en varones adultos cuando la concentracin de Hb es menor a 14.0 gr./dl o el valor hematcrito (Htc) es menor de 41%. En las mujeres la sospecha de anemia se plantea si la Hb es inferior a 12 gr y/o el Htc es menor de 36%. (OMS). La anemia es un hecho clnico (signo) y no una entidad diagnstica (enfermedad).

Fisiopatologa:
La anemia supone hipoxia de rganos y tejidos. Para facilitar la oxigenacin tisular el organismo pone en marcha una serie de mecanismos de compensacin determinados por una serie de factores: la velocidad de instauracin de la anemia, la edad, la capacidad cardiovascular y pulmonar, grado de reduccin en la capacidad de transporte y liberacin de oxgeno por la hemoglobina y la severidad en la disminucin de la concentracin de la misma.

Mecanismo cintico:
1. Produccin de RBC disminuida (disminucion de nutrientes: hierro folato o VB12, supresin o alteraciones de la MO, bajos niveles de EPO, hormona tiroidea o andrgenos, causa aguda o crnica). 2. Destruccin aumentada (anemia hemoltica: herencia: talasemia, esferocitosis; adquirida: AAI. PTI, malaria, Sx urmico hemoltico). 3. Prdida sangunea: Qx GI, sangrado.

Anemias Arregenerativas:
Se refiere a los casos con disminucin de Htc y Hb; con reticulocitos normales (0.5 a 2.5%) o bajos, despus de haber corregido la cifra original de acuerdo con la frmula. Respuesta medular Se clasifica en: Anemia hipocrmica (usualmente microctica), macroctica o Anemia normoctica Anemia

La anemia ferropriva es la causa ms frecuente de anemia en el mundo, con cuatro grupos de poblacin en los que la incidencia es mayor: lactantes, adolescentes, mujeres en edad frtil y adultos con hemorragia gastrointestinal. Si esta eventualidad queda excluida se investigar la posibilidad de anemia sideroblstica, anemia de las enfermedades inflamatorias crnicas o algn tipo de talasemia.

ANEMIAS MACROCITICAS ARREGENERATIVAS:

VCM > 100 fl. Es expresin de omisin de divisiones durante la maduracin eritroide. Se observa en las anomalas de la maduracin nuclear y en hemlisis severa. Si la DHL se encuentra elevada y hay cambios megaloblsticos, se determina la cantidad de vitamina B12 y cido flico sanguneos. Si la DHL no est elevada y no hay cambios megaloblsticos en la mdula, se clasificar como anemia macroctica no megaloblstica. Podemos encontrar deficiencia pura de vitamina B12, de ser as practicar prueba de Schilling que permitir definir la existencia de Anemia perniciosa, anemia carencial o falta de absorcin intestinal.

ANEMIAS NORMOCITICAS ARREGENERATIVAS:

VCM: normal. La mayora son consecuencia de enfermedades generalizadas; por tanto la bsqueda clnica se orienta haca una patologa subyacente. Si la bsqueda es infructuosa, se debe practicar aspirado de mdula sea para investigar alteraciones especificas de alguna patologa hematolgica: Hipoplasias, tumores, leucemias, fibrosis o infecciones. Padecimientos crnicos: insuficiencia renal, inflamaciones, infecciones, padecimientos malignos, desnutricin proteica, trastornos endcrinos, etc.

Anemias Regenerativas:

Disminucin del Htc y Hb con reticulocitos corregidos elevados. Frecuentemente se informa normoblastemia, macrocitosis y basofilia. Excluidas stas, buscar si hay elevacin de la BI, en mayor proporcin que la directa, y de la DHL. Si stos datos existen, se proseguir el estudio de acuerdo con la morfologa reportada de los eritrocitos.

Anemias microcticas regenerativas con:

ESFEROCITOSIS. Practicar la prueba de fragilidad osmtica a las soluciones hipotnicas; si est aumentada, se trata de Esferocitosis hereditaria. Si no es as, se investigara otra causa de anemia hemoltica; por ej. Autonmune. DREPANOCITOS. Esta alteracin puede ser espontnea o provocada con la prueba de induccin con metabisulfito de sodio. En cualquier caso, el estudio inmediato ser electroforesis de hemoglobina. Puede encontrarse Hemoglobina S en carcter homocigoto o heterocigoto.

ANEMIAS MICROCITICAS E HIPOCROMICAS.

Suele haber clulas en blanco de tiro. Se debe solicitar electroforesis de hemoglobina para buscar talasemia en alguna de sus formas (con o sin otras alteraciones de la hemoglobina). Si la electroforesis es normal, revalorar el caso y considerar las otras causas de microcitosis.

Anemias arregenerativas normociticas:

Practicar prueba de Coombs directo e indirecto Si hay positividad en alguna de ellas, se trata de ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE.

Mecanismos compensatorios:
1.

Incremento en la concentracin intracelular de 2-3 DPG intraeritrocitario, enzima que favorece la desviacin haca la derecha de la curva de disociacin de O2 de la hemoglobina y, mejora su capacidad para liberar O2 logrando mayor eficacia en la oxigenacin tisular. Aceleracin de la frecuencia respiratoria y cardiaca, con aumento del gasto cardaco. Vasoconstriccin generalizada.

2.

3.

ndices eritrocitarios:

Volumen corpuscular medio (VCM) VCM= Hematcrito (l/l) x 100 (fl) Hemates (x1012 /l) Hemoglobina corpuscular media (HCM) x10 (pg) HCM= Hemoglobina (g/dl) Recuento de hemates (x1012 /l) Concentracin corpuscular media de Hb CCMH= Hemoglobina (g/dl) (g/dl) Hematcrito (l / l )

Lmites normales: 80-100 fl. Valores normales : Hombres 31+/- 1.5 pg Mujeres 30 +/- 1.6 pg Valores normales: Hombres 35+/- 0.8 g/dl Mujeres 34+/- 0.7 g/dl

Ancho de distribucin eritrocitario (RDW) midiendo el grado de anisocitosis eritrocitaria: RDW elevado (poblacin eritroide heterognea): VCM <80 fl-- anemia ferropnica, fragmentacin VCM normal-- estados iniciales de ferropenia y/o dficit Vit B12 y/o cido flico hemoglobinopatas, anemias sideroblsticas, mielofibrosis. VCM >96 fl--anemias hemolticas, dficit de vit B12 y/o ac. flico, crioaglutininas.

RDW normal (poblacin eritroide homognea): VCM <80 fl--talasemia heterocigota alfa o beta, enfermedad crnica. VCM normal--enf crnicas y oncohematolgicas, quimioterapia y hemorragia aguda. VCM >96fl-anemia aplasica. Recuento reticulocitario. En adultos las cifras normales son 0%-2% 25-85 x109/L, generalmente expresado en porcentajes. En caso de anemia debemos corregir los valores: Reticulocitos corregidos % reticulocitos x (Hcto del paciente/45).

Indice reticulocitario bajo (indica produccin inadecuada o eritropoyesis ineficaz). Dficit de hierro. Es la causa ms frecuente de anemia en general, y de anemia microctica en particular: Requerimientos aumentados

Perdidas de sangre: Crecimiento (primera infancia). Embarazo y lactancia. Dieta con aporte insuficiente de hierro. Inadecuada de absorcin de hierro.

Suplementos de hierro.

Anemia megaloblstica. Ms del 90% corresponde a un dficit de Vit B12 o ac. flico. Dficit cido flico:

Causas nutricionales. Aumento de requerimientos.

   

Embarazo, lactancia, hiperemesis e infancia. Infiltracin medular con enfermedad maligna. Anemia hemoltica. Psoriasis.

Malabsorcin de folatos.

Con mucosa intestinal normal (frmacos y congnita). Con mucosa intestinal anormal(sprue tropical, enteritis regional) Anemia aplsica familiar. Antagonista de folato (metotrexate). Deficiencia enzimtica hereditaria implicado el folato. Alcohol, trimetropin-sulfametoxazol, barbitricos. sulfasalazina, pirimetamina, difenilhidantoina,

Defecto de captacin de folato.

Inadecuada utilizacin celular del folato.

Frmacos (mltiples efectos sobre el metabolismo del folato).

Dficit de Vit B12:

Dficit nutricional (vegetarianos estrictos).



Anormalidad gstrica:(gastritis atrfica, gastritis parcial con hipocloridia, anemia perniciosa, gastrectoma, destruccin castica). Insuficiencia pancretica, Sx. Zollinger-Ellison. Secuestro de cobalamina por presencia de parsitos intestinales. Disminucin de FI/receptor cobalamina. Enf de Crohn, amiloidosis, tuberculosis ileal.

Anormalidad en la luz/mucosa intestino delgado:

   

Frmacos:

Colesteramina, colchicina, neomicina.

Anemia de enfermedad crnica: enfermedades inflamatorias, tumores malignos, procesos autoinmunes e infecciones crnicas. Anemia de la insuficiencia renal crnica: Producida por descenso de la eritropoyetina fundamentalmente, deficiencia nutricional, hemlisis, prdidas hemticas. Talasemias. Enfermedades hereditarias: hipoproduccin de las cadenas o de la hemoglobina. No estando la anemia presente al nacimiento instaurndose progresivamente en los primeros meses de vida. Anemia refractaria. Se asocia a sndromes mielodisplsicos y a mielofibrosis.

Anemias sideroblsticas. Son un grupo heterogneo caracterizado por anemia de severidad variable y diagnosticada por el hallazgo de sideroblastos en anillo en el aspirado de mdula sea. Hereditaria.
Ligado

X. o recesiva.

Autosmica dominante

Adquiridas.
Idioptica adquirida. Asociada a S

quimioterapia y/o radioterapia previa.

mielodisplsico.

d autoinmune.

Frmacos.
Alcohol, Isoniacida, Cloranfenicol.

Causas raras.
Sndrome de Hipotermia. Deficiencia

Pearson.

de cobre o sobrecarga de zinc.

Anemia aplsica. Se asocia a plaquetopenia y leucopenia, ya que es una anomala de las clulas madre de la mdula sea. Hereditaria.  Anemia de Fanconi.  Disqueratosis congnita. Adquirida.
Asociada a

quimioterapia y/o radioterapia previa.

Idioptica adquirida.

Secundaria a frmacos, virus, txicos (bencenos) . Asociada a enfermeda

Indice reticulocitario alto (indica respuesta adecuada de la mdula sea) se deben a hemorragia o aumento de la destruccin: Anemia hemoltica autoinmune. Existen anticuerpos dirigidos contra los hemates, siendo el Coombs directo positivo. La producida por anticuerpos calientes es idioptica o asociada a enfermedades malignas, colagenosis, sida. Por anticuerpos fros se han descrito dos sndromes: Enfermedad por crioaglutininas (presencia de paraprotena idioptica, en infecciones por micoplasma, mononucleosis y linfoma). Hemoglobina paroxstica al fro: puede asociarse a infecciones vricas (parotiditis, sarampin) o a sfilis terciaria.

Anemia hemoltica inducida por frmacos: metildopa, penicilina y anlogos, quinina, isoniacida, fenacetina. Tras unas semanas de la suspensin del frmaco, suele remitir la anemia. Anemia falciforme. Los hemates sufren falciformacin en condiciones de disminucin del aporte de oxigeno, ocluyndose la microcirculacin y desencadenndose las crisis dolorosas en espalda, costillas y miembros. Anemias por defecto de protenas de membrana (esferocitosis, eliptocitosis), enzimticas. Son causa de hemlisis y se confirmaran con estudio familiar y determinacin de niveles enzimticos, as como con la prueba de fragilidad capilar (esferocitosis) y con una extensin de sangre perifrica.

Hemoglobinuria paroxstica nocturna. Se caracteriza por episodios de hemlisis intermitente intravascular. Las trombosis venosas son frecuentes y precisan tratamiento anticoagulante. Anemia hemoltica traumtica. Suele asociarse a mal funcionamiento de prtesis valvular, malformaciones atrioventriculares, Sndrome de Kasabach-Merrit, tambin en deportistas (karatecas, atletas) por traumatismos directo de los hemates en los vasos de pies y manos. Anemia hemoltica microangioptica. Se produce por el traumatismo de los hemates con los depsitos de fibrina en la luz de los pequeos vasos. Se presenta en:

Coagulacin intravascular diseminada. Prpura trombocitopenia trombtica, sndrome hemoltico urmico. Vasculitis: poliarteritis, granulomatosis de Wegener, infeccin por Rickettsia. Anormalidades de la vascularizacin renal: gromerulonefritis aguda, esclerodermia, hipertensin maligna.

Diagnstico:
Clnica: Una anemia grave suele ser bien tolerada si se desarrolla gradualmente, pero en general con cifras inferiores a 7 g/dl suelen presentar sntomas.

Cardiovasculares Disnea de esfuerzo Taquicardia

respiratorios:

Neurolgicos: Cefaleas, acfenos, vrtigo, mareo, prdida de concentracin, astenia, menor tolerancia al fro. Anemia por deficiencia de vit B12: parestesias en dedos de manos y pies, alteraciones en sensibilidad vibratoria y propioceptiva ataxia espstica. Anemia falciforme: alto riesgo de padecer ACV, de origen trombtico o de origen hemorrgico.

Hipotensin postural Angor e infarto de miocardio Otros: claudicacin, edemas, soplos sistlicos e incluso cuadros sincopales. Dilatacin miocardica (pxs politransfundidos, hemosiderosis miocrdica)

Cutneos, mucosas y faneras:

Gastrointestinales: Anorexia, nuseas, estreimiento o diarrea. lisa, por Atrofia gstrica (anemia perniciosa). Glositis, lcera o inflamacin de la boca, disfagia y dficit de hierro Sndrome de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly. Talasemia: hepato-esplenomegalia, hematopoyesis extramedular. por

Tpica la palidez de piel y mucosas.

Glositis (lengua enrojecida, brillante y dolorosa adelgazamiento epitelial). Rgades (estomatitis angular). Estenosis o membrana postcricoidea. Atrofia gstrica.

esofgica

Piel seca, uas frgiles y cada del cabello, Coinoliquia.

Anemias hemolticas inmunes y no inmunes: litiasis vesicular por clculos de bilirrubinato clcico. Pica (ingestin de hierro, tierra, almidn, piedrecitas hielo, etc)

Genitourinarios: Amenorrea. Perdida de la libido. Impotencia.

Historia Clnica:
AHF: descartar anemias congnitas, hereditarias o enfermedades inmunolgicas. La historia familiar de enfermedad autoinmune, alteraciones cutneas. Ocupacin: anemias secundarias a exposicin a txicos (plomo, radiacin ionizante) Hbitos sociales (alcohol, drogas). Historia de viajes (malaria). Hbitos alimenticios. Historia de sangrado o traumatismos, toma de medicamentos y Tx quimioterpico.

Exploracin fsica:
Tensin arterial, temperatura. Afectacin neurolgica en el dficit de vit B12. Telengiectasias en la mucosa bucal: Osler-Weber-Rendu (causa de anemia ferropnica crnica). Signos de sangrado, sea menstrual, digestivo, etc. Caractersticas de las heces, esputo, vmitos y orina. Adenopatas y esplenomegalia. Esplenomegalia e ictericia estar presente en anemias hemolticas extravasculares. ceras en las piernas (a. cels falciformes) Ictericia (hemolticos, puede acompaarse de dolor abdominal, orinas oscuras y plasma rojo) Fiebre, hepatoesplenomegalia, hematuria e incluso fallo cardaco. Aparicin de anemia en el diabtico.

Laboratorios:
BHC, frotis de sangre perifrica. Otras determinaciones. Determinacin de hierro, ferritina, transferrina, Acido flico, vit B12, LDH, bilirrubina directa e indirecta, enzimas hepticas, funcin renal, hormonas tiroideas, test de Coombs directo, haptoglobina, hemosiderinuria (hemlisis intravascular crnica), hemoglobinuria (hemlisis intravascular reciente). Estudio de hemostasia. Exploraciones complementarias: Ecografa abdominal. Test de sangre oculta en heces. Radiografa trax. Estudio ECG.

Determinacin de Vitamina B12 y cido flico

Tratamiento:
Cuando transfundir? La indicacin de transfusin depende del estado clnico del paciente y no del resultado de los anlisis de laboratorio. En una anemia asintomtica no est indicada la transfusin pues la adecuada capacidad transportadora de oxgeno se garantiza con valores de Hb superiores a 7 gr/dl en ausencia de enfermedad cardaca o pulmonar severa asociada. Nunca debemos querer alcanzar cifras normales de Hb sino suficientes.

Anemia aguda. Transfundir en caso de inestabilidad hemodinmica (TA<100mmHg y >100lpm) y/o mala tolerancia a la anemia (insuficiencia cardaca, ngor hemodinmico). Perdida de grandes volmenes (>1lt). Tambin como medida de sostn en hemorragias con repercusin en el hematocrito y que se prev van a continuar (mientras se corrige la causa que produjo la hemorragia) Anemia crnica. Transfundir en caso sintomtico.

Medidas especficas:
Anemia ferropnica. Va oral, tomarse fuera de las comidas. La cantidad de hierro elemental debe estar entre 50-100 mg por dosis, cifras superiores no se absorben. Estando la dosis diaria entre 150-200 mg repartido en tres dosis. Una vez se alcanzan cifras de Hb normales, debemos mantener el tratamiento hasta 6-12 meses para reponer depsitos. Anemia de procesos crnicos. Tratar la causa. En caso de anemia severa y sintomtica, se transfundirn hemates en espera de la efectividad del tratamiento de la causa. Anemias macrocticas.

Vit B12 intramuscular. Se inicia con una dosis diaria (1.000 g) la 1 semana, luego una dosis semanal durante cuatro semanas, para administrar una dosis mensual de por vida. Ac. flico va oral a dosis de 1 mg/da. Iniciar solo una vez descartado dficit de Vit B12 pues la administracin solo de flico en dficit de vit B12 pueden agravar las anormalidades neurolgicas.

Anemias hemolticas (inmunes/no inmunes). Mientras se procede al diagnstico etiolgico, administrar ac. flico (por aumento de requerimientos). En caso de inestabilidad hemodinmica, precisara transfusin. Anemia falciforme. Debe mantenerse una buena hidratacin del paciente, precisando en algunos casos la utilizacin de mrficos para el control del dolor. Frmacos (hidroxiurea).

Gracias!