RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

CONCEPTOS:
Se llama restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) cuando los fetos no alcanzan el potencial de crecimiento esperado segn sexo y edad. Se considera a aquellos fetos con peso al nacer menor al percentil 10. Esto significa que pesa menos que el 90 por ciento de los fetos que tienen la misma edad gestacional. gestacional.

ACOG Practice Bulletin, Intrauterine Growth Restriction. Number 12. Washington, DC: American College of Obstricians and Gynecologists; 2000.

Son considerados como posibles casos de RCIU:

Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 con signos de compromiso fetal que incluyen anormalidades de la circulacin fetofetoplacentaria identificadas por Doppler, disminucin del LA Doppler, o alteraciones en las pruebas de bienestar fetal (perfil biofsico fetal, monitoreo no estresante - NST). NST). El feto con un peso inferior al percentil 3 para la edad gestacional calculado por ecografa. ecografa. Feto con circunferencia abdominal por debajo del percentil 2,5 para la edad gestacional sin alteraciones de otros parmetros biomtricos (ndice ms confiable del tamao fetal, tasa de falsos negativos menor al 10%) 10%

Enfoque RCIU

P < 10
CONSTITUCIONALMENTE PEQUEOS PATOLGICAMENTE PEQUEOS
30-40

PEG
Sin patologa materna y doppler umbilical y ACM normal

RCIU

IUGR idioptica: Sin Patologa materna y Doppler fetal anormal

Patologa materna Y Doppler anormal

INICIDENCIA: 3 a 10% de RN: P < 10 1/3 RCIU MULTIPLES ETIOLOGIAS

Robert Resnik, MD. Intrauterine Growth Restriction. Obstet Gynecol 2002;99:4906.

RCIU
IMPORTANCIA:


Mortalidad perinatal es 10 veces mayor que la observada en poblacin general. El 20% de todas las muertes perinatales son atribuibles a RCIU. De las muertes perinatales por RCIU, ms del 50 % se producen en el perodo prenatal. Feto vulnerable a SFA intraparto; y el R.N. a intraparto; hipoglicemia, hipoglicemia, infeccin y aspiracin de meconio, dficit psicomotor (20%) con secuelas en los sobrevivientes, etc.

CAUSAS

Disminucin del aporte fetal de nutrientes.

Extrnsecas Maternas

RCIU
Fetales
Limitan el potencial de crecimiento fetal.

Placentarias

Baschat A. A; Pathophysiologic of fetal growth restriction: Implications for diagnosis and surveillance; Obstetrical and Gynecological Survey, 59(8), 2004

RCIU
ETIOLOGIA
Potencial de crecimiento fetal limitado FACTORES FETALES:
Infeccin intrauterina: Toxoplasmosis, rubola, CMV. Cromosomopatas: Trisomas 13, 18. Malformaciones cardiovasculares (A. umbilical nica--- 25% nica--peso menor de 2500 g) y del SNC. Malnutricin fetal. Otros: Hipoinsulinemia, metabolopatias (diabetes neonatal Hipoinsulinemia, transitoria).

RCIU
ETIOLOGIA
Disminucin del aporte fetal de nutrientes. FACTORES MATERNOS:
     

Talla y peso al nacer (deprivacin durante generaciones) (deprivacin Talla actual. Poca ganancia de peso durante la gestacin actual. Paridad Etnia. Edad: Primigestas muy jvenes (<17 aos) o muy aosas (> de 35 aos). Afecciones con componente vascular (HTA crnica, diabetes avanzada, preeclampsia, eclampsia, cardiopatias con preeclampsia, reduccin de la Sat o2) Drogadiccin, alcohol (SAF), tabaco (hipoxia de tejidos fetoplacentarios). fetoplacentarios).

RCIU
ETIOLOGIA
Disminucin del aporte fetal de nutrientes. ANOMALIAS PLACENTARIAS:
    

Placenta pequea. Anomalas vasculares. Vasculopatas secundarias a hipertensin y diabetes materna. Anomalas en la implantacin. Infecciones (malaria).

RCIU
ETIOLOGIA
Disminucin del aporte fetal de nutrientes.

FACTORES AMBIENTALES:
  

Altura. Exposicin a txicos (antimitticos). Radiaciones.

TIPOS DE RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

TIPO I / SIMETRICO (25%)
Proporcionado Comienzo precoz < 30 sem. Comienzo tardo > 30 sem ndice ponderal Tejido adiposo Tejido muscular Permetro craneal Patologa peri-neonatal Crecimiento postnatal Relacionado a: Si Si No Normal Conservado Conservado Disminuido Poca incidencia Disminuido Malformaciones congnitas, TORCH, cromosomopatias. No No Si Disminuido Muy disminuido Disminuido Normal Alta incidencia Poco afectado HIE

TIPO II / ASIMETRICO (75%)

VALORACION DEL RCIU

Incremento del dimetro craneal --- Pico mx. : las sem 12 y 16 seguido por una desaceleracin progresiva en 3T (36 y 40 sem) sem) Incremento en longitud --- Pico mx. entre 16 y 26 SEG y luego se continua con una desaceleracin progresiva. Incremento del peso ---- Pico mx. 33 y 36 SEG.

VALORACION DEL RCIU

HISTORIA CLNICA Identificar FR: antecedentes de RCIU, cigarrillo, embarazos mltiple, preeclampsia, baja ganancia de peso CPN ECOGRAFA W fetal Medidas fetales DBP, LF, PA CA: S 71% y E 81% ILA LF/PA, PA/PC Ecografa cada 2 semanas DOPPLER Alteraciones QS fetoplacentario Circulacin arterio-venosa Momento ptimo interrupcin del embarazo

Medicin sistemtica de altura uterina 18-30w 18 Pobre ganancia de peso

Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 57 No. 3 2006 (190-200)

MEDICIN DE LA ALTURA UTERINA.

Sensibilidades que varan de 20% a 50%, Es fcil de hacer, no es costosa y debe realizarse en toda gestante como prueba primaria de tamizaje para detectar alteraciones en el crecimiento del feto. Una medida de 3 o 4 cm por debajo de lo esperado para la EG obliga a descartar la RCIU y amerita una valoracin mediante ultrasonido.

VALORACION DEL RCIU

VALORACON ECOGRAFICA:
 

La ecografa es el mtodo auxiliar de dx. ms usado. dx. Permite medir los diferentes segmentos corporales, seguir el ritmo de crecimiento e identificar el tipo de RCIU. Para disminuir errores es preciso conocer la EG.

PARAMETROS ECOGRAFICOS EN LA VALORACION DEL CRECIMIENTO FETAL

A. B.

Determinacin edad gestacional. gestacional. Parmetros antropomtricos

     Dimetro biparietal Circunferencia ceflica. Longitud femoral. Circunferencia abdominal. Peso fetal estimado. Deteccin de malformaciones fetales. Caractersticas morfolgicas y de implantacin de la placenta. Volumen de lquido amnitico.

C.
  

Parmetros morfolgicos

D.

Parmetros de bienestar fetal

     Movimientos respiratorios. Movimientos fetales. Tono fetal. FC en relacin con el reposo y con los mov. Fetales. mov. Volumen de LA. Circulacin tero-placentaria. teroCirculacin placentaria en A. umbilical. Circulacin fetal en a. cerebral media. ndice de flujo cerebro-placentario. cerebro-

E.

Parmetros de circulacin feto placentaria (TECNICA DOPPLER)

   

RCIU
VELOCIMETRIA DOPPLER ARTERIAL

La evaluacin del sistema arterial del feto por Doppler permite determinar un feto y permite establecer la sospecha de patologa si es anormal.

ndices a evaluar
Para la determinacin de ndices se debe intentar seleccionar una secuencia no menor de cinco ciclos en que las ondas de velocidad de flujo sucesivas aparezcan idnticas.

VM

IP: (S-D) / VM IR: (S-D) / S Rel S/D: S/D

Stuart 1980)

(Gosling 1976) (Pourcelot 1974)

<2,4 <0,56 <1,45

(Fitzgerald y Drumm 1977;

Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 57 No. 3 2006 (190-200)

ndices a evaluar
Tres territorios o circulaciones durante el embarazo:
COMPARTIMIENTO MATERNO Circulacin teroPlacentaria COMPARTIMIENTO PLACENTARIO Circulacin FetoPlacentaria COMPARTIMIENTO FETAL Circulacin intrafetal ACM Ductus Venoso Vena Umbilical

Arteria uterina

Arteria umbilical

Arterias y venas fetales

Detti laura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.Obstet Gynecol Clin N Am. 2004; 211-214

Compartimiento PLACENTARIO
Circulacin Feto-Placentaria FetoArteria Umbilical

Representa la resistencia vascular placentaria, no la fetal.

Aumento de la resistencia Flujo ausente al final de distole Flujo reverso en distole.

Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of fetus. Clinical Obst. Gynecol. 2002; 1015-1025

Compartimiento PLACENTARIO
Circulacin Feto-Placentaria FetoArteria Umbilical

Placenta Normal:
0-15w Distole Cero: NORMAL ndices de resistencia elevados

16-25w Distole presente ndices de resistencia cayendo

26-40w Distole presente ndices de resistividad bajos

Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of fetus. Clinical Obst. Gynecol. 2002; 1015-1025

Compartimiento PLACENTARIO
Circulacin Feto-Placentaria FetoArteria Umbilical

Placenta anormal:
>25w: ndices de resistividad elevados o variable y Flujo diastlico disminuido : preeclampsia o RCIU Distole cero Distole reversa -----hipoxia fetal crnica
Arterias umbilicales el ndice alto de pulsatilidad

IP muy alto de pulsatilidad velocidad diastlica final ausente

reversin de frecuencias diastlicas finales

Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of fetus. Clinical Obst. Gynecol. 2002; 1015-1025

Compartimiento FETAL
Circulacin Intrafetal ACM y Ductus Venoso del feto anormal
NORMAL

ndices de resistividad bajos a los del componente placentario: hipoxia crnica

ndices de resistencia elevados Onda A negativa

Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin. 2006

Compartimiento FETAL
Circulacin Intrafetal R.C.I.U. CASCADA DE HARRINGTON
COMPENSADA DESCOMPENSADA LESION ISQUEMIA

Reduccin del crecimiento fetal Detencin crecimiento RCIU Reduccin LA Arteria umbilical alterada R AU/ACM
Resistencia placentaria

Arteria cerebral Media alterada R Aorta/ACM

Redistribucin hemodinmica

Patrones anormales PBF FCF

Falla cardaca

Doppler venoso alterado

Harrington k.E. Opinion making best and appropiate use of fetal biophysical and doppler ultrason data in the management of the growth restricted fetus. Ultrasond obstet gynecol 2000 :16 (5) 399-401

RCIU
EVALUACION ELECTRONICA

Cardiotocografa: Cardiotocografa: NST y TST (c/3 4 das).

Revisin sistemtica Cochrane: Conclusin:

No hay pruebas de base que Justificacin el uso de NST como principal y nica modalidad de vigilancia fetal.

CRITERIOS DE SEVERIDAD
Progresin del flujo ausente al final de la distole de la arteria umbilical Prueba no estresante (NST) con variabilidad menor a 5 latidos y presencia de desaceleraciones. PBF menor o igual a 6/10 con oligoamnios. oligoamnios. inversin del flujo de las venas umbilicales en presencia de flujo de final diastlico ausente en la arteria umbilical Perfil de crecimiento fetal por eco: la cesacin total de crecimiento en ms de 2 a 4 semanas.

DEV MAULIK, Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 49, Number 2, 320334

MANEJO
Reposo en cama, DLI. Suplemento nutricional materno. Eicosanoides : PGI. Oxgeno. Frmacos: aspirina, betamimticos. betamimticos. Suplemento nutricional fetal. Terapia mecnica. Induccin de madurez pulmonar fetal: corticoides.

RCIU
REPOSO EN CAMA

Flujo sanguneo perifrico.

Circulacin tero placentaria.

Mejora el crecimiento fetal.

RCIU
SUPLEMENTO NUTRICIONAL MATERNO
La desnutricin materna tiene poco efecto sobre el peso fetal. Hiperalimentacin materna puede reducir riesgo de RCIU: glucosa al 10% y aminocidos 12%. Suplemento de Zinc a partir de 15 25 sem. disminuye notablemente riesgo de RCIU (citrato de Zn 22.5 mgr. efervescente).

RCIU
ROL DE EICOSANOIDES
Son determinantes en el inicio de labor de parto. Interviene en patognesis de pre-eclapmsia y RCIU. pre-

Tromboxano A2: Prostaciclina I2

vasoconstrictor. vasodilatador. Ciclooxigenasa X Ac. Eicosapentanoico Ac. Graso marino (omega 3). Tx A2

Ac. Araquidnico

RCIU
OXIGENOTERAPIA
El aporte de O2 al feto es vital para su crecimiento normal. Enf. Cardaca ciantica, neumopata crnica, altitud, etc: disminuyen aporte de O2 al feto y se asocian a RCIU. La oxigenacin materna contribuye ms a disminuir la mortalidad perinatal del RCIU, pero no aumentan el peso al nacer. La hiperoxigenacin materna (O2 al 55%, 8 lt/min) a las 26 34 sem. : mejoran parmetros sanguneos del feto: O2, CO2, PH y la mortalidad perinatal fue menor.

RCIU
TERAPIA FARMACOLOGICA: ASPIRINA
La aspirina abajas dosis (1 2 mgr./kg.) inactiva la mgr./kg.) ciclooxigenasa plaquetaria. plaquetaria.

Disminuye sntesis de Tx A2 y no altera PGI2.

Vasodilatacin del lecho placentario.

Aumento del peso fetal en mujeres con riesgo de RCIU. Otro mecanismo sera que la aspirina por ser antiprostaglandnico prolongara el perodo gestacional. gestacional.

RCIU
USO DE BETAMIMETICOS
Tocolticos (ritodrina, etc.) ritodrina, Vasodilatacin directa de arterias uterinas.

adenilato ciclasa miometrial

Perfusin teroplacentateroplacentaria. ria.

Relajacin miometrial

Resistencia a flujo uterino

de perfusin tero placentaria.

RCIU
INDUCCION DE MADUREZ PULMONAR
La incidencia de SDR es reducido en embarazos complicados con RCIU y EHIE porque el feto est estresado crnicamente, lo que condiciona secrecin endgena de corticoides y luego madurez pulmonar. A pesar de ello, est recomendado el uso de corticoides como medida preventiva.

RCIU
FORMA DEL PARTO
Con pruebas de bienestar fetal normales, la gestacin debera llegar hasta las 37 sem. sem. La cesrea es el mtodo de parto de eleccin. De elegir la va vaginal: Monitoreo Intraparto Intensivo es obligatorio. El Neonatlogo debe brindar los cuidados de reanimacin necesarios al RN, quien en 50% presentar meconio en la trquea.

RCIU sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria (Doppler normal): Hospitalizacin: no requerida. Seguimiento eco/Doppler: semanal. Control bienestar fetal: segn edad gestacional, pero se recomienda NST y perfil biofsico semanal. Terminacin de la gestacin: ante presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal o a las 37 semanas. Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos. Se debe realizar vigilancia fetal intraparto con auscultacin intermitente como est indicada para embarazos de alto riesgo y segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS): fase latente, cada 30 minutos; trabajo de parto activo, cada 15 minutos; expulsivo, cada 5 minutos. RCIU con aumento de la resistencia placentaria pero sin signos de redistribucin hemodinmica y flujo diastlico presente en la arteria umbilical: Hospitalizacin: no imprescindible. IDEM

RCIU con aumento de la resistencia placentaria y con signos de redistribucin hemodinmica: Hospitalizacin: individualizar, se recomienda vigilancia ms estrecha. Seguimiento eco/Doppler: cada 48-72 horas. Control bienestar fetal: NST y PBF cada 72 horas. Terminacin de la gestacin: ante presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal o a la semana 34 (nivel de evidencia III). Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos. Requiere vigilancia fetal intraparto con auscultacin intermitente y/o monitoreo electrnico continuo o intermitente. Si existe dificultad para la monitorizacin considerar el parto por cesrea.

RCIU con aumento de la resistencia placentaria y alteracin hemodinmica grave: Se considera que el feto presenta un estado de descompensacin grave y puede morir en das. Monitorizacin estricta. Hospitalizacin: requerida. Seguimiento eco/Doppler: diario. Control bienestar fetal: NST y PBF diario. Terminacin de la gestacin: - Gestacin mayor de 34 semanas: terminacin inmediata. -Gestacin de 28-34 semanas: maduracin pulmonar y terminacin a criterio mdico, teniendo en cuenta la disponibilidad de camas en la UCI neonatal y los resultados de las pruebas de bienestar fetal. - Gestacin menor de 28 semanas: analizar viabilidad fetal de acuerdo con el peso fetal calculado y los resultados perinatales de la UCI neonatal. Informar a los padres de los riesgos y los beneficios. Suministrar esteroides. Si el ductus venoso conserva la onda a positiva atrial se puede considerar esperar plazos cortos. Se recomienda tener en cuenta los parmetros de funcin cardaca fetal. En estos casos existe alta probabilidad de muerte neonatal, complicaciones y secuelas. - Va del parto: se recomienda la cesrea en los casos en que se considere que el feto es viable.