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Suporte Nutricional no Trauma Crnio enceflico Grave

Reviso Bibliogrfica
Cludia Marques e Kharine Pillar

Trauma Crnioenceflico
Conceito:
Segundo Castro (2000), o trauma cranioenceflico (TCE) qualquer agresso que acarrete leso anatmica ou comprometimento funcional do crnio, meninges ou encfalo, que podem ocorrer sobre o crnio parado ou em movimento

Trauma Crnioenceflico


Principais causas: 1) Quedas 2)Impacto direto ao crnio 3)Penetrao de projteis (Thurman D.J.,1999)

Trauma Crnioenceflico
Classificao pela escala de coma de Glasgow(ECG)
  

TCE leve nvel de conscincia de 13 a 15 pontos na ECG. TCE moderado nvel de conscincia de 9 a 13 pontos na ECG. TCE grave nvel de conscincia de 3 a 9 pontos na ECG.

Trauma crnioenceflico (Fisiopatologia)


Tipos de leso: 1) Leso Traumtica Primria; 2) Leso Traumtica Secundria


Trauma crnioenceflico (Fisiopatologia)




Leso Traumtica Primria: o resultado direto do trauma mecnico ao tecido cerebral, onde ocorre transferncia de energia cintica, que pode causar leses focais, difusas ou ambas.

Trauma Crnioenceflico (Leso Traumtica PrimriaDifusa)


1.

Leso Axonal Difusa (LAD): Os axnios sofrem cisalhamento no momento do impacto ou degeneram logo aps devido a leso traumtica ou isqumica irreversvel das fibras nervosas. (Bennett, J.C.,1996)

Trauma Crnioenceflico
Ocorre na leso grave envolvendo todo o crebro ou grande parte dele, e tem predileo pelo tronco cerebral, corpo caloso e substncia branca profunda.

Trauma crnioenceflico (Leso Traumtica Primria Focal)


2.

Contuso Cerebral: Podem ocorrer em todo o crebro porm so mais frequentes na superfcie cortical e na substncia branca superficial.

Trauma Crnioenceflico (Leso Traumtica Primria Focal)


Hematomas Intracranianos: Intracranianos: 1)Hematoma Extradural (HED) Resultante de uma leso provocada por um impacto moderado.
3.

Trauma Crnioenceflico (Leso Traumtica Primria Focal)


2)Hematoma subdural agudo Leso cerebral grave e est associado com LAD e contuso. A maioria dos pacientes esto inconscientes desde o impacto e a metade morre.

Trauma Crnioenceflico (Leso Traumtica Primria Focal)


3)Hematoma Subdural

subagudo Consistem de cogulos sanguneos que esto sob a dura-mter, duradesenvolvendodesenvolvendo-se 48 horas a uma semana aps o trauma.

Trauma Crnioenceflico
4)Hematoma Subdural Crnico Ocorre geralmente 1 a 6 semanas aps o trauma,aps traumatismos banais, sem perda da conscincia associada.

Trauma Crnioenceflico


Leso Traumtica Secundria: CaracterizaCaracteriza-se por respostas fisiolgicas sistmicas secundrias ao trauma inicial, desencadeando uma cascata de mediadores bioqumicos que iro favorecer o dano cerebral. (Vender JR, 2002)

Trauma Crnioenceflico (Tratamento clnico)




Finalidade: proteger o crebro de eventos que podem causar leso secundria e agravar o quadro clnicopmorbidade e clnicopmorbidade mortalidade. .ActaUniversitatis Upsaliences Uppsala.

Trauma Crnioenceflico (Tratamento clnico)




A maior parte dos cuidados ao paciente consiste no controle da PIC, que inclui medidas posturais, drenagem intracraniana,uso de diurticos, esterides, barbitricos, craniectomia descompressiva, hipotermia, hiperventilao e uso de fluidos hipertnicos. (Marik,2002)

TERAPIA NUTRICIONAL

Avaliao Nutricional


O peso e as medidas antropomtricas no so fidedignos, devido rpida reposio de fluidos que causa alteraes nos compartimentos corporais. (McKalip 2003)

Avaliao Nutricional


Aps o incio da terapia nutricional, devem ser analisados diariamente at a estabilizao os eletrlitos plasmticos, glicose e magnsio, uria, creatinina, clcio e fsforo inorgnico. Em pacientes em uso de nutrio parenteral (NP), devem ser analisados transaminases e nveis de triglicerdeos duas a trs vezes por semana at estabilizao dos nveis. Protenas totais, albumina e pr-albumina devem ser monitoradas semanalmente at estabilizao.
(Eastern Association for the Surgery of Trauma;2001)

Avaliao Nutricional


Estudo de Denes(2004) avaliou as consequncias da desnutrio severa em pacientes com TCE grave durante reabilitaon reabilitaon complicaes(admisso quanto na reabilitao),dificuldades de mobilizao,21 dias a mais nas unidades de reabilitao.

Gasto Energtico
Acelerado estado de consumpo em pacientes suscetveis a infeco e sepse, em desmame de ventilao mecnica (VM) e/ou com cicatrizao comprometida.

(Hadley MN,1992)

Gasto Energtico


O hipermetabolismo tem durao varivel de cerca de uma a trs semanas, com relatos de durao de at mais de um ano aps a leso. (Vender,2002)

Gasto Energtico
Muitos fatores afetam o gasto energtico de pacientes com TCE grave, como extenso da leso, medicamentos, presena de sepse, temperatura corporal e suporte nutricional. (MacCall M, 2003).

Gasto Energtico
Medicamentos como os agentes que atuam no sistema nervoso central(sedativos,analgsicos, narcticos, hipnticos), agentes autonmicos (bloqueadores neuromusculares), agentes cardiovasculares (antagonistas do receptor F-adrenrgico) e barbitricos diminuem a taxa metablica. (Frankenfield, 2006)

Gasto Energtico


Fatores que aumentam a taxa metablica incluem administrao de esterides, infeco, craniotomia, suporte nutricional e pacientes que apresentam decerebrao ou decorticao. (Vender,2002)

Gasto Energtico
Temperatura corporal  Pacientes (ECG 4-5) 45% TMR para cada 4grau Celsius  Pacientes (ECG 6-7) 15% TMR para cada 6grau Celsius  Paciente com ECG > 8 no foi encontrada relao entre ECG, temp e TMR ( Frankenfield, 2006)


Gasto Energtico


Pacientes que apresentam leso da medula espinhal juntoao TCE parecem apresentar taxa de metabolismo basal(TMB), 10 a 55% menor que o previstodiminuio do consumo de oxignio pela massa muscular denervada e TMB varia de acordo com a extenso da leso e ao grau de perda de massa magra. (Neurosurgery,2002)

Gasto Energtico
Em recente reviso, encontraram variao na TM entre 105 a 160% em pacientes no-sedados e entre 96 e 132% em pacientes sedados.  Recomenda-se fortemente o uso da CI devido a esta grande variao.  So necessrios mais estudos para determinar com mais preciso as recomendaes a este grupo de pacientes.


Gasto Energtico

Gasto Energtico


Pacientes que permanecem com baixo nvel de conscincia meses aps o TCE devem ter suas necessidades calricas reavaliadas, pois esto propensos a ter reduo significativa do gasto energtico, devido imobilizao prolongada, quediminui a atividade muscular e o metabolismo cerebral (Redmond,2006)

Necessidades proticas
Hipercatabolismo intenso,mesmo com suporte nutricional adequado, estes pacientes raramente tm balano nitrogenado positivo ou neutro em duas a trs semanas aps a leso.  Excreo urinria de 25 a 30g de nitrognio/dia (Vender,2002)


Hipercatabolismo quebra das protenas esquelticas, viscerais e imunolgicas. Valores baixos de creatinina urinria tm relao direta com o catabolismo da musculatura no-esqueltica, que pode resultar em falncia mltipla dos rgos, resposta imune e cicatrizao (Vender,2002)

Necessidades proticas

Necessidades proticas


Ingesto protica 1,5 a 2,0g/kg/dia (Vender,2002) (Varella,2001) (Nutritional supportin surgical patients, 2003).

Suporte Nutricional


A nutrio enteral (NE) preferida nutrio parenteral (NP), devido aos benefcios comprovados de manuteno da integridade da mucosa intestinal, minimizao da translocao bacteriana, menor nmero de complicaes infecciosas e menor custo (Timmons,2005)

Suporte Nutricional


A alterao da funo gastrintestinal no TCE o fator mais significativo para atraso na administrao de NE adequada.Esta alterao uma combinao de fatores fisiolgicos e iatrognicos, que podem ser agravados por terapias para controlar a PIC, como os barbitricos (Bochicchio,2006)

Suporte Nutricional


O uso de NE precoce (24-48 horas aps a leso) tem demonstrado menor nmero de complicaes infecciosas, com melhores resultados. (Perel,2006)

Suporte Nutricional


Evidncias apontam que a NE precoce, iniciado com gotejamento lento em 24 horas apsa leso e com aumento gradual da taxa de infuso at atingira meta pode reduzir a incidncia de gastroparesia e leo. (Nutritional supportin surgical patients, 2003).

Suporte Nutricional


Pacientes que no toleram alimentao gstrica em 48 horas aps o trauma devemobter acesso enteral ps-pilrico, de preferncia aps o ngulode Treitz. (Timmons,2005) (Eastern Association for surgery of Trauma,2001)

Suporte Nutricional


A NE deve ser iniciada com cautela em pacientes com sinais de m perfuso sistmica (oliguria ou vasoconstrio)devido ao risco de intolerncia gastrintestinal e necrose intestinal.Nestes pacientes, a NE pspilrica deve ser iniciada emantida em baixo gotejamento (10 a 15 ml/h) at o paciente estar adequadamente resuscitado
(Timmons,2005) (Eastern Association for

Suporte Nutricional


Com relao ao uso de frmulas com nutrientes imunomoduladores(arginina, glutamina, cidos graxos n-3, nucleotdeos),ainda h pouca evidncia cientfica. (Perel,2006)

Suporte Nutricional


A nutrio parenteral(NP) deve ser iniciada em 48 horas caso no se obtenha sucesso com a NE,mesmo com a introuduo cautelosa e posicionamento ps-pilrico da sonda. (Perel,2006)

Suporte Nutricional


Evidncias apontam que os pacientes com TCE tm resultados similares na taxa de infeco, mortalidade e tempo de internao quando alimentados via enteral ouparenteral. (Krakau,2006)

Suporte Nutricional
Durante a administrao da NP, NE com infuso lenta deve ser considerada para preservao da integridadeda mucosa intestinal.  (Jensen,2002)  A administrao de NP at restabelecimento da NE tem se mostrado eficaz para minimizar as perdas nutricionais. (Datta,2003)


Referncias Bibliogrficas
 

Castro, M.A.P. (2000) Trauma cranioenceflico http//estudmed.com/ traumatologia/trauma_cranioencefalico_1.htm Thurman DJ, Alverson C, Dunn KA, Guerrero J,Sniezek JE.Traumatic brain injury in the United States: A public health perspective. J Head Trauma Rehabil 1999;14(6):602-15. Andrade AF, Marino RJ, Miura FK, Rodrigues JCJ. Traumatismo Cranioenceflico Grave. Sociedade Mineira de Neurocirurgia; 2002. Projeto diretrizes da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Andrade AF, Marino RJ, Miura FK, Rodrigues JCJ. Traumatismo Cranioenceflico Moderado. Sociedade Mineira de Neurocirurgia; 2002. Projeto diretrizes da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Andrade AF, Marino RJ, Miura FK, Rodrigues JCJ. Traumatismo Cranioenceflico Leve. Sociedade Mineira de Neurocirurgia; 2002. Projeto diretrizes da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Referncias Bibliogrficas
 

Bennett, J.C.; PLum, F. Cecil Tratado de Medicina Interna. 6a edio.Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1996. Vender JR, Cresci GA, Lee MR. Nutritional considerations in severe brain injury. In: Shikora AS, Martindale RGSchwaitzberg SB (Ed.). Nutritional considerations in the intensive care unit:science, rationale and practice ASPEN. Iowa: Kendall/Hunt;2002 McKalip D. Metabolic, nutritional, and endocrine aspects of neurosurgical intensive care. In: Andrews BT (Ed.). Intensivecare in neurosurgery. New York: Thieme Medical Publishersand American Association of Neurological Surgeons; 2003 Practice Management Guidelines Work Group. Practice management guidelines for nutritional support of the trauma patient. Allentown (PA): Eastern Association for the Surgery of Trauma Denez Z. The influence of severe malnutrition on rehabilitationin patients with severe head injury. Disabil Rehabil2004;26(19):1163-5.

Referncias Bibliogrficas


 

Hadley MN. Hypermetabolism following head trauma: nutritionalconsederations. In: Barrow DL, editor. Complications andsequelae of head injury. Park Ridge, Ill: American Association ofNeurological Surgeons; 1992 MacCall M, Jeejeebhoy K, Pencharz P, Moulton R. Effect of neuromuscular blockade on energy expenditure in patients withsevere head injury. J Parenter Enteral Nutr 2003. Frankenfield D. Energy expenditure and protein requirements after traumatic injury. Nutr Clin Pract 2006;21(5):. Nutritional support after spinal cord injury. Neurosurgery2002;50(3):S81-4.

Kao CH, Changlai SP, Chieng PU, Yen TC. Gastric emptying in maleneurologic trauma. J Nucl Med 1998


Acosta Escribano JA, Carrasco Moreno R, Fernandez Vivas M, Navarro Polo JN, Mas Serrano P, Sanchez Paya J, et al.Intolerancia enteral gstrica em pacientes com lesin cerebralde origen traumtico, ventilados mecnicamente. Nutr Hosp2001

OBRIGADA!!!