ESTREIMIENTO

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA ESPECIALIDAD MEDICINA FAMILIAR REUNION DE EQUIPO LEONARDO MEDINA R1 MED. FAM. DR. JOSE MANUEL VIVAS PRIETO (DOCENTE ENCARGADO) DICIEMBRE DE 2011

DEFINICIN

CRITERIOS DIAGNOSTICOS ?

CRITERIOS DIAGNOSTICOS ROMA III PARA ESTREIMIENTO FUNCIONAL

Se deben incluir dos o mas de los siguientes: Defecacin forzosa durante al menos el 25% de las deposiciones Heces grumosas o duras en por lo menos el 25% de las deposiciones Sensacin de evacuacin incompleta en por lo menos el 25% de las deposiciones Sensacin de obstruccin/bloqueo anorrectal en al menos el 25% de las deposiciones
American Family Physician Volume 84, Number 3 August 1, 2011

R0MA III (2) Maniobras para facilitar al menos el 25% de las deposiciones (ej., evacuacin digital, apoyo del piso plvico) Menos de tres deposiciones por semana Deposiciones diarreicas raramente presentes sin el uso de laxantes No hay suficientes criterios para sndrome de intestino irritable

Los criterios se deben cumplir para los tres meses anteriores, con inicio de sntomas por lo menos 6 meses antes del Dx
American Family Physician Volume 84, Number 3 August 1, 2011

APOYO DEL PISO PLVICO

http://www.naturesplatform.com/ Consultado 06/11/2011

Gua Mundial de la OMGE Estreimiento 5 World Gastroenterology Organisation, 2010

Trastorno caracterizado por una dificultad persistente para defecar o una sensacin de que esta es aparentemente incompleta y/o movimientos intestinales infrecuentes (cada 3 4 das o con menor frecuencia) en ausencia de sntomas de alarma o causas secundarias

La Asociacin Americana de Gastroenterologa define el estreimiento como una defecacin insatisfactoria que se caracteriza por deposiciones poco frecuentes (<3 a la semana), paso difcil de las heces o ambos

BRISTOL STOOL SCALE

World Gastroenterology Organisation, 2010

PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO

PREVALENCIA
En Estados Unidos vara entre el 2% y el 28% (Pare P, 2001). En la poblacin europea est en torno al 12-17% (Peppas G, 2008). En Espaa la prevalencia es de un 29,5% (Garrigues V, 2004). Es dos veces ms frecuente en mujeres que en hombres 2:1. Esta diferencia se incrementa con la edad, sobre todo a partir de los 65 aos

COLOMBIA Aproximadamente el 22 por ciento de la poblacin colombiana sufre de estreimiento; de este, el 7,5 % son nios y el 67 %, mujeres. Aproximadamente el 27 por ciento del total de afectados se autoprescribe laxantes
Centro de Informacin Duphar sobre Estreimiento 2008

FACTORES DE RIESGO
Genero femenino, vejez, inactividad, baja ingesta calrica, dieta baja en fibra, ingesta de gran nmero de medicamentos, bajos ingresos econmicos y bajo nivel educativo
Am Fam Physician. 2011;84(3):299-306

ESTREIMIENTO SECUNDARIO

MEDICAMENTOS QUE CAUSAN ESTREIMIENTO

Anticidos, especialmente con hidrxido de aluminio Suplementos de hierro, especialmente como sulfato Anticolinrgicos Antidiarreicos Antihistamnicos Antiparkinsonianos Antiespasmdicos

Revista de Gastroenterologa de Mxico 2011;2(76):126-132

MEDICAMENTOS QUE CAUSAN ESTREIMIENTO (2)

Antimicticos Bloqueadores de canales de calcio Suplementos de calcio (carbonato) Diurticos Antiinflamatorios no esteroideos Simpaticomimticos Antidepresivos tricclicos Anticonvulsivos Antihipertensivos (BCCa, -metildopa)
Revista de Gastroenterologa de Mxico 2011;2(76):126-132

CONDICIONES MEDICAS
Enfermedad cerebrovascular Depresin Diabetes mellitus Hipotiroidismo Sndrome de intestino irritable Diverticulitis Fisuras anales Hemorroides Neuropata autonmica
Revista de Gastroenterologa de Mxico 2011;2(76):126-132

CONDICIONES MEDICAS (2)

Deterioro cognitivo Cncer de colon Hipercalcemia Hpocalemia Hipomagnesemia Inmovilidad prolongada Esclerosis mltiple Enfermedad de Parkinson Trauma raquimedular Proctitis por radiacin Neoplasias malignas
Revista de Gastroenterologa de Mxico 2011;2(76):126-132

CONDICIONES MEDICAS (3)

Uremia Porfiria Intx. x metales pesados Panhipopituitarismo Bulimia Anorexia Trastornos de somatizacin Miopatas Amiloidosis Esclerodermia

Revista de Gastroenterologa de Mxico 2011;2(76):126-132

ESTREIMIENTO IDIOPTICO CRNICO

FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA

FISIOLOGA DEFECACIN

FISIOLOGA DEFECACIN

FISIOLOGA DEFECACIN

FISIOLOGA DEFECACIN

SNTOMAS DE ALARMA/BANDERAS ROJAS: COLONOSCOPIA Sntomas o situaciones de alarma:  Cambios injustificados del calibre de las heces  SOMF positiva o hematoquezia  Anemia ferropnica  Sntomas obstructivos Antes de ciruga para estreimiento
American Family Physician. Volume 84, Number 3 . August 1, 2011

World Gastroenterology Organisation, 2010

SNTOMAS DE ALARMA/BANDERAS ROJAS: COLONOSCOPIA (2)  Pacientes mayores de 50 aos no sometidos a tamizacin previa para cncer de colon  Estreimiento de reciente instalacin  Sangrado rectal  Prolapso rectal  Prdida de peso no intencionada > 4,5 Kg
American Family Physician. Volume 84, Number 3. August 1, 2011

World Gastroenterology Organisation, 2010

CLASIFICACION DEL ESTREIMIENTO FUNCIONAL  Transito normal (59%)  Trnsito lento (13%)  Disfuncin anorectal (25%)
Am Fam Physician. 2011;84(3):299-306

a. Retencin rectal, b. transito lento

Ann Nestl [Esp] 2007;65:55 61

FISIOPATOLOGA
 La anomala ms importante de la actividad colnica motora es una reduccin de la frecuencia y la duracin de los movimientos de la masa fecal.  La respuesta colnica a la ingestin de comida est deteriorada  Reduccin de la frecuencia de las CPGA
(CONTRACCIONES PERISTLTICAS DE GRAN AMPLITUD)

Fisiopatologa del estreimiento Ann Nestl [Esp] 2007;65:55 61

EXAMEN FSICO

EXAMEN FSICO
 Examen abdominal y rectal  Signos de anemia, prdida de peso, masas abdominales, hepatomegalia, colon palpable  Inspeccin perineal buscando hemorroides, fisuras, prolapso rectal o verrugas anales  Reflejo anal: estimulacin superficial de los 4 cuadrantes perianales produce contraccin
American Family Physician. Volume 84, Number 3. August 1, 2011

EXAMEN FSICO 2
 Palpacin de la regin anal: no debe haber dolor. Su presencia sugiere fisura anal  Evaluacin del tono del esfnter anal en reposo  Se evalan todas las paredes del recto buscando masas o impactacin fecal especialmente en >40 aos  Para evaluar disfuncin de piso plvico se le dice al paciente que trate de expulsar el dedo del examinador siendo la respuesta normal la relajacin del esfnter anal y del musculo puborectal + un descenso del piso plvico de 1 a 3,5 cm
American Family Physician. Volume 84, Number 3. August 1, 2011

EXAMEN FSICO 3
 Cuando el paciente hace contraccin del piso plvico se siente la elevacin de este La ausencia de los hallazgos descritos sugieren disfuncin del piso plvico

PARACLINICOS ?

AYUDAS DIAGNOSTICAS
Slo est indicado realizar estudios de laboratorio, imagenologa o endoscopa y pruebas funcionales en los pacientes que presenten estreimiento crnico severo o sntomas de alarma
Gua Mundial de la OMGE Estreimiento 2010

AYUDAS DIAGNOSTICAS
 Cuadro Hemtico  Glicemia  Electrolitos  Velocidad de sedimentacin globular  Pruebas de funcin tiroidea  El anlisis coproparasitoscpico  Niveles de calcio srico  Rx simple de abdomen  Colon por enema
Am J Gastroenterol 2005;100 ( uppl1):S5-S21

TRANSITO COLONICO CON MARCADORES RADIOPACOS

LENTO NORMAL RPIDO

Normal que a los 5 das permanezcan maximo el 20% de los marcadores

MANOMETRA ANORECTAL
Trastornos de la evacuacin. Hipo-hipersensibilidad rectal , alteracin de la complacencia Enf. De Hirschsprung

Colorrectal Dis. 2009 Jun;11(5):480-4.

Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 25 (2011) 127 140

PRUEBA DE EXPULSIN DEL BALN

Prueba sencilla y barata Valora la capacidad de expulsar heces No excluye disfuncin del piso plvico

World Gastroenterology Organisation, 2010

GAMMAGRAFA DE TRANSITO COLONICO

Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 25 (2011) 89 101

TRATAMIENTO ?

AAFP. AUG 2011

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Se recomienda un incremento de fibra en la dieta para completar 25-40 g/da en pacientes sin evidencia de inercia colnica o estreimiento obstructivo
Recomendacin grado B-C

La fibra soluble puede ser beneficiosa para el estreimiento crnico siendo los datos confusos para la fibra insoluble
Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 895 901 Rev Gastroenterol Mex, Vol. 76, Nm. 2, 2011

Systematic review: the role of different types of fibre in the treatment of cronic constipation. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:245-51
La fibra soluble logr mejora global significativa(RR 1.55; IC95% 1.35 - 1.78), mientras que la fibra insoluble mostr una tendencia a empeorar los sntomas (RR 0.89; IC95% 0.72 - 1.1)

Association of Low Dietary Intake of Fiber and Liquids With Constipation: Evidence From the National Health and Examination Survey (NHANES)
Esta bien soportado que el aumento en el consumo de fibra, de la ingesta de agua y el ejercicio son efectivos en los hombres. En las mujeres es posible que la fibra y el aumento de consumo de agua tenga algun beneficio
Gastroenterology Vol. 140, Issue 5,May 2011 Supplement 1, Page S-152

EJERCICIO FISICO Y

DE AGUA

Existe poca evidencia que apoye el uso sistemtico de medidas generales, incluyendo ingestin de agua y ejercicio
Nivel de evidencia IV. Grado de recomendacin D

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 76, Nm. 2, 2011

FIBRA SOLUBLE (FERMENTABLE)

Salvado de avena, cebada, nueces, frijoles, lentejas, arvejas y algunas frutas y verduras, manzanas, limn, naranja, toronja, Legumbres, avena, cebada, zanahorias y ciruelas, psillium
Proporcin soluble:insoluble 3:1
Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 2) 61-72

FIBRA INSOLUBLE

Salvado de trigo, verduras, granos integrales (sustancias de origen vegetal sin refinar), cereales integrales legumbres, frutas con piel, semillas de plantago ovata, pia, chirimoya, arroz, avena, cebada, habichuelas
Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 2) 61-72

PSILIO (PSYLLIUM)
EVIDENCIA II RECOMENDACIN GRADO B
Formador de bolo. Contiene mucilagos que en contacto con el agua aumenta su volumen hasta 4 veces, por lo que es un excelente laxante mecnico que acta como lubricante que permite el deslizamiento de la material fecal.
Eur J Clin Nutr. 2009 Jul;63(7):821-7

PRESENTACIN FIBROFALK sobres x 5 gramos 2-6 veces al da con abundante cantidad de agua FIBRAL sobres x 7 gramos 2-6 veces al da con abundante cantidad de agua OTROS: FIBRAMIX, FYBOGEL

HIDROXIDO DE MAGNESIO
LAXANTE OSMOTICO Dosis como laxante: 2 a 4 cucharadas con un vaso de agua El hidrxido de magnesio No debe usarse por mas de 3 das
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 19 (2009) 117 139

LACTULOSA EVIDENCIA II RECOMENDACIN B

Laxante osmotico. Derivado semisinttico de la lactosa, resiste los procesos de la digestin. Al llegar al colon es convertido por las bacterias en fructosa y galactosa, dando origen al cido lctico, cido actico y cido frmico, los cuales aaden potencia osmtica luminal reteniendo agua
Am J Gastroenterol; 106(9): 1726-7, 2011 Sep

LACTULOSA (2)
Una o dos cucharadas una vez al da (15-30 ml) Puede con altas dosificaciones Nombres: LACTULEN, LACTULAX Presentacin: Fco x 240 ml y sobres x 15 ml Puede ocasionar flatulencia, malestar y dolor abdominal, en especial al iniciar el tratamiento. Nuseas y vmitos
Am J Gastroenterol; 106(9): 1726-7, 2011 Sep

POLIETILENGLICOL EVIDENCIA I RECOMENDACIN A

Laxante osmotico. incrementa la presin osmtica local al fijar molculas de agua presentes en la luz del colon, hidratando el bolo fecal, mejorando su consistencia y facilitando su evacuacin. Presentacin: FORLAX sobres x 10 g. Uno o dos al da con un vaso de agua.Otros: NULYTELY KLEAN PREP
Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation (Review) Copyright 2010 The Cochrane Collaboration.

SENOSIDOS EVIDENCIA III RECOMENDACIN C

 Laxante estimulante. Son glucsidos que al ser hidrolizados por las bacterias del intestino grueso liberan antraquinonas, sustancias que tienen propiedades catrticas porque irritan la mucosa intestinal  Tabletas. Cada tableta contiene 187 mg de sensido A-B obtenidos del polvo de la vaina de Cassia augustifolia (normalizado a 8.6 mg de sensidos A-B)  LAXACOL, SENNAX: Una o dos tabletas antes de acostarse. Maximo dos al dia
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 76, Nm. 2, 2011

BISACODILO EVIDENCIA III RECOMENDACIN C

 Laxante estimulante  Hidrlisis por enzimas entricas: bis-(p-hidroxifenil)-piridil-2-metano (BHPM)  Estimula las terminaciones nerviosas sensoriales provocando reflejos parasimpticos que se traducen en un aumento de las contracciones peristlticas del colon  Aumenta la retencin de agua en las superficies de revestimiento de las heces y los intestinos. El efecto lubricante facilita el paso de sustancias a travs de los intestinos  DULCOLAX: Tabs x 5 mg. 1 a 3 al dia
Clin Gastroenterol Hepatol; 9(7): 577-83, 2011 Jul.

PICOSULFATO DE SODIO EVIDENCIA III RECOMENDACIN C

 Laxante estimulante  El picosulfato sdico es un laxante de accin local del grupo de los triarilmetanos, que, luego de su desdoblamiento bacteriano en el colon estimula la mucosa del intestino grueso y promueve la acumulacin de agua, y electrlitos  Compuesto laxante activo: bis-(p-hidroxiphenil) - piridil-2-metano (BHPM) formado por desdoblamiento bacteriano  Dosis: Capsulas (2,5 mg) 2 a 4 caps al da Gotas (1 ml/15 gts/7.5 mg) 10 a 20 gotas

Am J Gastroenterol. 2010 Apr;105(4):897-903

LUBIPROSTONE (AMITIZA) EVIDENCIA I RECOMENDACIN A Acido graso biciclico. Activa los canales de cloro tipo 2 produciendo salida de cloro a la luz intestinal y por efecto osmtico salida de liquido Una capsula de 24 mg dos veces al da Aprobado FDA, pendiente INVIMA
Dig Dis Sci; 56(9): 2639-45, 2011 Sep.

PRUCALOPRIDA (RESOLOR) EVIDENCIA I RECOMENDACIN A

Agonista de alta afinidad del receptor 5HT4 que le confiere su poder enterokinetico Comp x 1 y 2 mg: 1 a 4 mg una vez al dia Aprobado por la EMEA solo para mujeres. No disponible en EEUU ni en Colombia
Gut; 60(2): 209-18, 2011 Feb.

The new england journal of medicine n engl j med 358;22 www.nejm.2344 org may 29, 2008 A Placebo-Controlled Trial of Prucalopride for Severe Chronic Constipation Michael Camilleri, M.D., Rene Kerstens, M.Sc., An Rykx, Ph.D., and Lieve Vandeplassche, D.V.M., Ph.D. PRU 2 PRU 4 PLAC TODOS Sex no. (%) Female 188 (90.8) 174 (85.3) 183 (87.6) 545 (87.9) Male 19 (9.2) 30 (14.7) 26 (12.4) 75 (12.1)

Dig Dis Sci; 55(10): 2912-21, 2010 Oct.

LINACLOTIDA (CONSTELLA) EVIDENCIA I RECOMENDACIN A pptido que se une al receptor de la guanilatociclasa tipo C (GC-C) en la superficie de los enterocitos, aumentando la secrecin intestinal de agua y electrolitos 290 g una vez al dia Aprobado EMEA, no disponible en EEUU ni Colombia
GASTROENTEROLOGY 2010;138:886 895

BIOFEEDBACK

EVIDENCIA I RECOMENDACIN A (DISINERGIA) Mejora la coordinacin recto-anal, la sensibilidad y corrige el estreimiento asociado a disinergia del piso plvico El paciente es entrenado inicialmente en respiracin diafragmtica. Posteriormente tcnicas de retroalimentacin visuales y auditivas para informar al paciente de la eficacia de sus maniobras de defecacin La postura del paciente y la tcnica de respiracin son corregidas con estmulos verbales
Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 1245 1251

CIRUGA

CASOS REFRACTARIOS
 Son candidatos a ciruga los enfermos con estreimiento crnico que no responden a tratamiento mdico exhaustivo convencional despus de tres a seis meses  Colectoma total con anastomosis ileorrectal  Colostoma (reversible)  Reseccin colnica total ms ileorrectoanastomosis Rango de satisfaccin del 32-100%
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 76, Nm. 2, 2011

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES
 Trastorno con alta prevalencia y gran impacto en la calidad de vida  Se utilizan muchos tratamientos sin evidencia adecuada o poco seguros  No se estudian adecuadamente los casos refractarios  Falta de aprobacin y comercializacin en Colombia de las ultimas herramientas farmacolgicas  Se debe clasificar correctamente para decidir el mejor tratamiento

FIN