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Soporte nutricional preoperatorio y postoperatorio

Irene Mara Lpez Daz Mayka Iglesias Rayo

Soporte nutricional
 Terapia

nutricional y metablica administrada ya sea en forma enteral o parenteral al paciente quirrgico. quirrgico.

 Objetivo: Objetivo:

preservar, mantener, o recuperar la masa magra o masa celular metabolicamente activa, con el fin de tener una mejor respuesta. respuesta.

 Mejora

del estado general.  Replecin depsitos de glicgeno.  Recuperacin funcin muscular.  Recuperacin de todos los parmetros inmunolgicos.  Normalizacin de los lquidos corporales.

 Valoracin


estado nutricional. nutricional.

Sita al paciente e indicar un soporte adecuado. DETERMINACIN:


ndice de Riesgo Nutricional (IRN) 1,519 Albumina srica gr/l + 0,417* (peso actual/peso habitual)*100
97,5 desnutricin leve. 83,583,5-97,5 desnutricin moderada. 83,5 desnutricin grave

Valoracin:
 

Anamnesis. Examen fsico.

 Requerimiento


nutricional. nutricional.

Calorimetra indirecta. HARRIS BENEDICT corregida por factor de actividad y agresin.


GET x Factor de actividad x Factor de agresin x Factor trmico

Nomograma obtenido calorimetra indirecta.

en

base

la

25-30Kcal/kg/dRa 25-30Kcal/kg/dRa

Recomendaciones diarias (kg peso corporal)


Agua: 30-50ml Agua: 30-50ml Protenas 1-2gr Carbohidratos 2-7gr Grasas 0.6-1.3gr Na 1-4mEq K 1-4mEq Ca 0.15-0.2mEq 15P 0.2-0.3mmol Cl 1-4mEq

Protenas 10-20% Carbohidratos 50-70% Grasa 20-30%

Tipo de nutricin
 Nutricin

parenteral parcial: administracin parcial:

de soluciones nutritivas por va endovenosa que no busca anabolismo ni estrs tisular, sino evitar una perdida excesiva de masa celular.
Administracin: no ms de 7 a 10 das pacientes con buen estado nutricional capacidad de usa la va digestiva

 Nutricin

parenteral total: administracin de total:

soluciones nutritivas por va endovenosa en busca de catabolismo y sntesis tisular, puede darse por periodos cortos o prolongados.


Administracin: pacientes con desnutricin moderadamoderadasevera pacientes hipercatabolicos. hipercatabolicos. imposibilidad de usa va enteral.

 Se

recomienda NP o Nmixta a: paciente de prox. ciruga mayor no urgente y con prox. desnutricin severa por un lapso de 7 a 10 das. El enfermo bien nutrido, desnutrido leve o moderado, tendr mejor beneficio con ciruga inmediata y apoyo nutricional postoperatorio.

 Nutricin

enteral: enteral: administracin de nutrientes artificiales tanto por ingestin oral como por sondas naso-gastricas, naso-gastricas, nasoyeyunales, nasoyeyunales, gastrostoma, enterostoma.


Administracin: paciente con tracto gastrointestinal funcional.

Nutricin Parenteral Indicado para:  Obstruccin intestinal total o parcial.  Peritonitis.  Pancreatitis aguda moderada-severa. moderada Sndrome de intestino corto.  leo.  Enfermedades inflamatorias intestinales.  Politraumatismo.  Quemaduras mayores de 50%. Nutricin Parenteral contraindicado:  Uso rutinario en el preoperatorio de pacientes quirurgicos. quirurgicos.  Paciente en estado terminal de su enfermedad.

Nutricin Enteral indicada:  Tracto gastrointestinal funcional.  Desnutricin calorica proteica.  Quemaduras 11 y 21  Resercin intestinal masiva, combinados con nutricin parenteral.  Fistulas intestinales de bajo gasto.  Enfermedades neurolgicas. Nutricin Enteral contraindicado:  Obstruccin intestinal.  Peritonitis.  Abcesos intraabdominales. intraabdominales.  Vmitos incoercibles.  Diarreas persistentes vol> 1000 vol>

Soporte nutricional postoperatorio


Efecto del estrs quirrgico en el sistema inmune:
Ruptura de las barreras fsicas y epitelios mucosos lo que permite la entrada de microorganismos. Acceso de la flora normal a zonas no habituales (por ejemplo; cavidad peritoneal a travs de una perforacin de colon). Drenajes, catteres y otros aparatos utilizados en pacientes crticos suponen otra puerta de entrada a la infeccin. El sistema fagoctico se altera: disminuye la capacidad de quimiotaxis, de fagocitosis y de degradacin de las bacterias. La inmunidad especfica se altera, disminuyen las clulas T CD4, la funcin T y la hipersensibilidad retardada (medida de la inmunidad celular in vivo)

Prediccin

del desarrollo post-operatorio: post-

referencia al porcentaje estimado de complicaciones postoperatorias


PNI = 158 16,6 (ALB) 0,78 (TSF) 0,20 (TFN) 5,8 (DTH)
ALB= albmina srica. TSF= pliegue del triceps (mm). TFN= transferrina srica. DTH= Hipersensibilidad retardada: 0, no reactiva 1, media 2, normal

ndice de pronstico nutricional (PNI): hace

INDICACIONES DE LA NUTRICIN ARTIFICIAL POSTOPERATORIA


1.LA NUTRICIN ARTIFICIAL POSTOPERATORIA EST INDICADA EN: Pacientes que hayan recibido nutricin artificial preoperatoria (por desnutricin y tipo de ciruga). Pacientes desnutridos que hayan sido sometidos a ciruga mayor sin nutricin artificial preoperatoria (por ciruga urgente). Pacientes sometidos a ciruga mayor y que se prev que no podrn satisfacer el 60% de sus requerimientos nutricionales durante la primera semana del postoperatorio. Presencia de complicaciones postoperatorias graves: sepsis abdominal, fstula intestinal, insuficiencia respiratoria grave, reagudizacin de insuficiencia renal, etc. 2. NO EST INDICADA EN : Pacientes que estaban bien nutridos antes de la operacin en los que se prevea una ingesta superior al 60% de sus necesidades en la primera semana postoperatoria.

Indicacin de Soporte Nutricional Intestino funcionante


SI NO

Nutricin Parenteral > 7 das NPT

Toma el 50% de los requerimientos


SI NO

> 2 y < 7 das

NPP Nutricin Enteral Alimentacin >4-6 semanas y/o intervencin quirrgica

Valorar suplementos

SI

NO

Enterostoma
Alto riesgo de aspiracin y/o pancreatitis y/o fstula digestva alta

Sonda nasoentrica

SNG

NO

SI

SND SNY

Nutricin Oral
 Se

aplica en pacientes con intestino funcionante y sin problemas de masticacin y/o deglucin.

Dieta absoluta Lquida incompleta Lquida completa Blanda Basal

Nutricin Enteral


Tipos:


Polimricas.
Normoproteicas normoconcentradas. Normoproteicas concentradas. Normoproteicas con fibra. Hiperproteicas.

OligoOligo-monomricas
Peptdicas normoproteicas. Peptdicas hiperproteicas. Elementales (Aportando aminocidos).

Especiales.
Para hepatopatas, insuficiencia renal, diabticos, lactantes

Nutricin Parenteral
 a)

Caractersticas: Aporta los nutrientes directamente al torrente circulatorio. circulatorio. Los nutrientes administrados deben reunir caractersticas especiales y ser nutrientes en las ltimas fases de la digestin. Al ser el nico aporte al paciente, debe aportar todos los nutrientes esenciales: agua, hidratos de carbono, grasas, esenciales: protenas, minerales, vitaminas y oligoelementos. Con la N.P. se obvian los mecanismos de regulacin de la ingestin y absorcin de nutrientes. Por ello debemos extremar los controles para evitar desequilibrios. desequilibrios. Generalmente se administra en pacientes con alteracin de los mecanismos de regulacin del medio interno, con lo cual el clculo de requerimientos y balances debe ser estricto. estricto.

b)

c)

d)

Nutricin Parenteral
 Energa: Energa:

se calcula con la frmula de Harris - Bennedict y se corrige con el factor de estrs y de actividad. 35 40 ml / Kg peso / da. proteicos: proteicos:

 Agua: Agua:

 Requerimientos
 

0.15 0.30 g / Kg peso / da (120 180 Kcal no proteica / g nitrgeno)

Hidratos de carbono: concentraciones de 5 70 %. carbono:  Glucosa.  Xilitol.  Fructosa.  Sorbitol. Lpidos: Lpidos: se usan emulsiones al 20%. (Triglicridos y fsfolpidos con glicerol como solvente). Mezcla de LCT/MCT al 50%.


Ventajas de los MCT frente a los LCT: Hidrlisis en plasma ms rpida. Menor dependencia del aporte de H.C. para su oxidacin. No precisan carnitina para entrar en la mitocondria. No almacenamiento heptico-muscular. heptico Rpida utilizacin de energa.

Micronutrientes:
  

Vitaminas. Minerales. Oligoelementos.

Se aportan las CDR de cada uno de ellos valorando que no haya prdidas adicionales, en ese caso, aumentamos lo que sea necesario.

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