INTERNATO TOCO-GINECOLOGIA TOCOFACULADADE DE MEDICINA UFMG AGOSTOAGOSTO-2009

Chirlei A Ferreira

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CONCEITO

O corrimento a queixa mais comum no consultrio ginecolgico, 10.000 mulheres procuram o consultrio com essa finalidade, Diversas causas podem levar a essa queixa, sendo as trs mais frequentes:

Vaginose (aproximadamente 50%), tricomoniase e candidase (25%), Atrofia vaginal em decorrncia do hipoestrogenismo.

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ALRGICAS

Ltex, esperma, produtos de higiene, Deficincia estrognica Sabes, produtos de higiene ntima Tampes, pressrios, contraceptivos de uso vaginal Leso drmica de etiologia desconhecida Gardnerella, anaerbios, Mycoplasma hominis Tricomonas vaginalis Candida sp, glabrata, tropicalis

ATRFICAS

POR IRRITAO QUMICA

CORPO ESTRANHO E/OU TRAUMA

LQUEN

VAGINOSE

TRICOMONASE

CANDIDASE

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Alterao da flora vaginal normal formada por Lactobacillus sp, levando ao aumento da concentrao de bactrias anaerbias, A causa da alterao do microbiota vaginal no totalmente compreendida, A associao de mltiplos parceiros, uso de duchas levam a diminuio dos lactobacilos, Mais de 50% das mulheres com alterao da flora por anaerbios relatam algum sintoma.

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SINTOMAS:

Descarga branca, homognea que recobre as paredes vaginais, Presena de clue cells em exame a fresco, pH do fluido vaginal >4.5, Odor ftido com caracterstica de peixe antes e depois do uso da soluo com KOH (Whiff Test)

TRATAMENTO:

REGIME RECOMENDADO

Metronidazol 500mg BID por 07 dias Metronidazol gel 0.75% aplicao intravaginal por cinco dias Clindamicina creme a 2% aplicao intravaginal por sete dias

REGIME ALTERNATIVO

Metronidazol 2g oral dose nica Clindamicina 300mg oral BID por 07 dias Clindamicina vulos 100 mg intravaginal por 03 dias No rotina o tratamento dos parceiros.

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Associa-se com a ruptura precoce das membranas, trabalho de parto pr-parto, prematuridade, endometrite ps-parto, Todos os sintomas da gestante devem ser avaliados e tratados. Regimes Recomendados: Metronidazol: 250 mg TID por 07 dias, Clindamicina: 300 mg BID por 07 dias.
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Produzido por fungos ubiquimente com os gramnegativo: Candida uma espcie da flora vaginal >75% dos casos so causados por Cndida Albicans, 5-20% so produzidos por C.Glabrata e C.tropicalis. A percentagem de infeces aumentam com os anos em relao aos passados, A espcie de cndida so partes da flora normal em 25% das mulheres. Aumenta na flora da mucosa retal e oral. Quando o ecossistema da cndida alterada essa oportunista se torna um patgeneo: Os lactobacilos inibem o crescimento dos fungos vaginais; entretanto, quando h uma concentrao relativa de diminuio dos lactobacilos e o crescimento rpido da cndida acontece.

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Primeira infeco da criana nos seus primeiros dias de vida:

Aproximadamente trs ou quatro mulheres apresentam candidase no ltimo trimestre de gestao.

Raramente encontra-se associada a Tricomonas ou vaginose:

10% dos parceiros podem ter concomitantemente infeco peniana. O tratamento do parceiro pode reduzir a taxa de recorrncia.

No se associa a doena sexualmente transmissvel No se relaciona diretamente ao nmero de organismos e sinais/sintomas dos pacientes

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Candida albicans no comumente encontrada como organismo patognico, um hospedeiro estvel dentro do crescimento vaginal:

Fatores hormonais: mudanas associadas com gestao ou menstruao? Devido aos altos nveis de estrognio. Depresso das clulas imunitrias: corticides exgenos, SIDA, etc, Uso de antibiticos: antibioticoterapia de amplo espectro que destroi a flora lactobacilar.

Sinais/sintomas:

Descarga discreta, no dolorosa que adere as paredes vaginais, As formas de hifas so produtos d fermentao e crescimento das clulas microscpicas esporos Prurido pH <4.5

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Descarga vaginal que adere as paredes vaginais, de forma discreta, no dolorosa, A forma de hifas adere a mucosa vaginal e visualizada atravs da microscopia optica, Sintoma clssico:prurido Ph <4,5

TRATAMENTO:
Aplicao tpica de imidazoles (miconazole, clotrimazole, butoconazole ou ticonazole) A eficacia para a cura de 90% A maioria das mulheres preferem a terapia oral com dose nica, uma das indicaes o FLUCONAZOL 150 mg OU ISOCONAZOL 600mg ambos dose nica com resposta em relao a concentrao no mnimo de 72 horas.

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CONCEITO:

Definido como quatro ou mais episdios e candidase sintomtica durante um perodo de 12 meses.

Mulheres que por mais de trs vezes apresentou candidase assintomtica, Sensibilidade a medicamentos, Identificao de fungos atravs de cultura.

TRAMENTO:

As terapias potenciais incluem:

Violeta de genciana cido brico Iodo povidine Em forma de duchas.

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EPISDIO AGUDO

Clotrimazol 100 mg intravaginal por 07 dias Cetoconazol 200 mg/dia por 14 dias cido brico 600 mg vulos intravaginais BID por 14 dias Clotrimazol 100mg 02 vulos intravaginais duas vezes por semana por seis meses, Cetoconazol 100 mg/dia por seis meses, cido brico 600 mg vulo vaginal diariamente durante o perodo menstrual.

PROFILAXIA

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Protozorio flagelado unicelular que reside no trato urinrio baixo e vagina, Estima-se 2.5 a 3.0 milhes de casos nos EUA a cada ano, A mais comum DST no viral aps a Clamydia, Perodo de incubao 4-28 dias e pode sobreviver por mais de 24 horas em superfcie molhada. CLINICA:

Descarga vaginal amarelo-acinzentada podendo ser esverdeada, bolhoso, Nvel de pH >4.5 Visualiza-se em exame a fresco o organismo flagelado em meio a leuccitos, H irritao vulvovaginal associado a disria.

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MEDIDAS INICIAIS (incluindo pacientes assintomticas)

Flagyl 2 g dose nica Flagyl 500 mg BID por 07 dias O parceiro deve ser tratado.

FALNCIA DE TRATAMENTO

Avaliar a possibilidade de cultura Realizar novo tratamento com Flagyl 2 gramas por cinco dias, caso a paciente ainda mantenha sinais de infeco aps o segundo tratamento.

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Estima-se que 10 a 40% das pacientes ps-menopausadas aparesentam os sintomas de vaginite atrfica, Durante a ao estrognica a parede vaginal permanece rugosa, rica em glicognio e lactobacilos que a protegem mantendo um pH 3.5-4.5, Com a diminuio estrognica, o endomtrio se torna fino, h um aumento do pH vaginal predispondo a vagina e o trato urinrio a infeces devido a fragilidade de seu mecanismo.
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ETIOLOGIA/SINAIS E SINTOMAS

Diminuio da lubrificao vaginal Ressecamento Prurido vulvar Corrimento mau cheroso e amarelado Desconforto uretrral Disfuno sexual Dispareunia

HISTRIA

Agentes exgenos que podem agravar os sintomas:

Perfumes, pulverizantes, sabes, roupas apertadas, uso de material sinttico

EXAME FSICO

Epitlio atrfico identificado atravs da mucosa fino, plida e brilhante.

Friabilidade facilitando o processo inflamatrio A genitlia externa pode estar com a elasticidade diminuida, e ocorrer leses vulvares.

ACHADOS LABORATORIAIS

Nveis hormonais baixos, esfregao citolgico e endomtrio finos, Elevao do pH >5

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REPOSIO HORMONAL

o mtodo mais efetivo de reataurar a anatomia e resolver os sintomas A reposio restaura o nvel de pH normal e aumenta a vascularizao tornando o epitlio normal Pode eliminar os sintomas em 10-25% dos casos, comumente necessita de 24 meses para uma boa resposta ao espessamento do epitlio vaginal.

TERAPIA SISTMICA

TERAPIA INTRAVAGINAL

Efetiva no alvio dos sintomas sem causar proliferao significativa do epitlio vaginal, H mltiplos sistemas: cremes, hormnios em anis vaginais, vulos.

LUBRIFICANTES

Auxilia a manter a secreo natural e o conforto sexual, Pode ser usado em associao com reposio hormonal ou de forma alternativa.

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1. STENCHEVER: Vaginitis. Comprehensive gynecology, 4th ed. 2001. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. MMWR, 2002;51(No. RR-6). 3. CLENNEY TL, JORGENSON SK, OWEN M. Vaginitis. Clinics in Family Medicine (2005) 7:1 4. BACHMANN GA, NVADUNSKY NS. Diagnosis and Treatment of Atrophic Vaginitis. American Family Physician. (2000) 61:

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INTRODUO

Ocorre como conseqncia da penetrao e multiplicao de microrganismos da vagina e da poro externa do colo uterino no endomtrio, nas trompas, nos ovrios, no peritnio e nas estruturas contguas. Trata-se de uma infeco ascendente.

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CONCEITO Entidade clnica freqente constitui a complicao mais comum das doenas sexualmente transmissveis, especialmente Chlamydia e Gonorrhoea; Pode levar a srias complicaes, incluindo:

Infertilidade, Gravidez ectpica Abscessos plvicos Dor plvica crnica

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EPIDEMIOLOGIA

Pode ser causada por micoplasmas genitais, flora vaginal endgena (bactrias anaerbicas e aerbicas), estreptococos, Mycobacterium tuberculosis, e as doenas sexualmente transmissveis, sendo as mais comuns, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (40%-60% das vezes) Freqentemente uma infeco polimicrobiana.

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FATORES DE RISCO

MECANISMO DE DEFESA

Atividade sexual precoce Promiscuidade Ectopia cervical Parceiro com Doenas Sexualmente Transmissveis Uso de Dispositivo IntraUterino Manipulao do canal cervical ou endomtrio Baixo nvel scio econmico Duchas vaginais Ps-parto
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O organismo feminino possui mecanismos que auxiliam impedindo a progresso dos microrganismos patognicos:

Lactobacilos que acidificam o meio vaginal (3,8-4,2), Trofismo vaginal, quando estrogenizado, Colo apresentando o muco em endocrvix, quando no h leses.

CLNICA

O valor de predio positiva do diagnstico clnico da doena em sua forma aguda de 65-90% comparada com o diagnstico laparoscpico; A maioria dos episdios no so identificados, pois, a mulher pode ser assintomtica, pouco sintomtica ou apresentar sintomas atpicos.
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PRINCIAIS SINAIS E SINTOMAS Dor mobilizao do colo ( grito de Douglas ) Dolorimento anexial, Dispareunia Corrimento vaginal mucopurulento, Queixas urinrias, Sangramento intermenstrual, Anorexia, nuseas, vmitos, Febre maior que 38 C (2030% dos casos)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Outras causas de dor abdominal

Apendicite, Gravidez ectpica

Outras causas de sangramento intramenstrual

Alteraes locais Alteraes hormonais Endometriose Vaginites Cervicites

Outras causas de dispareunia

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DIAGNSTICO

ANAMNESE: A sintomatologia nem sempre evidente, portanto: Busca de pacientes de risco:

EXAME FSICO:

SINAIS MAIORES:

Mulheres sexualmente ativas; Ausncia de atraso menstrual; Prximas ao final do perodo menstrual; Histrias de mltiplos parceiros; Ausncia de anticoncepo de barreira; Histria de DIP prvia.

Dor abdominal, Sensibilidade anexial; Dor ao toque.

SINAIS MENORES:

Temperatura oral acima de 38C, Corrimento muco-purulento, Aumento do PCR ou VHS, Massa plvica Leucocitose

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EXAMES LABORATORIAIS

Hemograma: leucocitose em at 70%, sem desvio para esquerda. A hemossedimentao est elevada at 75% dos casos e freqentemente mantm valores altos. Ecografia: pode revelar lquido livre ou identificar abscesso ovariano. Culdocentese: Culdocentese: usada excepcionalmente Bacterioscopia: demonstra a presena de germes aerbios e anaerbios, material obtido da endocrvice. Urina Rotina e Gram de Gota: afastar infeco urinria. Dosagem de -HCG: afastar gravidez Laparoscopia: critrios.....

Lquido em fundo livre em cavidade.

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SINAIS LAPAROSCPICOS

Critrios mnimos para DIP aguda:

Hiperemia da superfcie tubria, Edema da parede tubria, Exsudato purulento cobrindo a superfcie tubria ou extravasando pela extremidade fimbriada quando est prvia.

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LOCALIZAES E DENOMINAOES

Endocervicite Endometrite Salpingite Piossalpingite /hidrossalpnge Pelviperitonite: Abscesso no fundo de saco posterior, tubo-ovariano, perihepatite (Sind. Fitz-Hugh-Curtis)

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ENDOCERVICITE ENDOMETRITE

Comum no ps-parto, nos primeiros dez dias em decorrncia de contaminao da prpria flora vaginal ou da pele. Seu principal sinal a febre. Na ausncia do puerprio se caracteriza principalmente por sangramento intra-menstrual, principalmente, em pacientes portadoras de dispositivos intrauterinos.
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COMPROMETIMENTO TUBRIO

Fase mais avanada da doena. Se caracteriza por comprometimento geral, massa abdominal palpvel nas regies ilacas ( 50%), sinais de defesa abdominal, h presena de rudos hidroareos.

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PERITONITE

Na presena de um abscesso ovariano, ou da permeabilidade tubria, o processo infeccioso polimicrobiano atinge a regio plvica e posteriormente todo o abdmen (peritonite)

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ESTADIOS

Estdio I

Salpingite Aguda Sem Peritonite

Tratamento a nvel ambulatorial, Se usuria de DIU, esse deve ser retirado, Antibioticoterapia: Ceftriaxona 250 mg IM e Doxicilina 100 mg a cada 12 horas por 14 dias, Tiafenicol 2,5 g VO e Doxiclina 100 mg de 12/12 horas por 14 dias.

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Estdio II

Salpingite aguda com peritonite

Estdio III

Salpingite aguda com sinais de ocluso tubria ou abscesso tubovariano

Internao Terapia dupla: Doxiciclina 200mg VO como dose de ataque, seguidos de 100 mg a cada 12 horas , associado a cefoxitina 2g EV como dose de ataque seguidos de 1g a cada 6 horas

Alta Hospitalar: manuteno do tratamento em nvel ambulatrial com Doxiciclina 100 mg VO a cada 12 horas at se completar 10 dias de tratamento.

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Estgio IV

Sinais clnicos de ruptura de abscesso tubovariano (queda acentuada do estado geral, refratariedade ao tratamento clnico, febre persistente, comprovao ultrassonogrfica e abscesso acima de 10 cm.

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DIP I (AMBULATORIAL)

CEFOXITINA (CEFOXITNA, Mefoxitin), 2g, IM

OU Ceftriaxone ( Ceftriax, Rocefin, Triaxan), 250 mg,IM,

Ofloxacina (floxstat, Oflaxam), 400mg VO, de 12/12 horas por 7 dias + Metronidazol (Metronidazol, Flagyl), 500 mg VO, de 12/ 12 horas

OU

OU

Doxicilina (Vibramicina), 100 mg, 12/12 horas, por 07 dias + Cefalosporina de 3. Gerao ; ou tianfenicou (Glitisol ), 2,5 mg, VO, em tomada nica

Clindamicina (Dalacin, clindamicina ) 450 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias.

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DIP III e IV

Cefotetan, 2g EV de 12/12 horas OU

Penicilina Cristalina, 4.000.000 UI, EV, de 4/4 horas +

Cefoxitina , 2g , EV, de 6/6 horas + Doxiciclina (Gentamicina, Vibramicina), 100 mg, VO, de 12/12 horas Getamicina, 3 mg/Kg, EV, de 8/8 horas + Clindamicina, 600 a 900 mg, EV, de 8/8 horas OU Clindamicina (Dalacin), 600 a 900 mg, de 8/8 horas + Metronidazol, 500, EV de 8/8 horas Gentamicina (Garamicina), EV, 2 ,o mg/kg dose de ataque, seguida de 1,5 mg de 8/8 horas OU Em dose nica Chirlei A Ferreira OU

TUBERCULOSE

SuspeitaSuspeita-se quando:

Resposta inadequada ao tratamento anterior; Doena inflamatria plvica em virgens, Desproporo entre a leso anatmica e os escassos sintomas, Doena inflamatria plvica associada a ascite, Antecedentes pessoais ou familiares de tuberculose (pleurite, osteoartrite, etc), Febre vespertina.

Chirlei A Ferreira

Dentro de um tema to extenso espero ter acrescentado algo... Obrigada, Chirlei/2009

Chirlei A Ferreira