Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)

Clase terica 1: LA ENTREVISTA EXAMEN MENTAL

Material elaborado para la UPC 2011

Del artculo: El estudiante y su medicina

en esta clase

Entrevista
Qu es entrevista? Qu finalidad tiene la entrevista? Qu tipos de entrevistas existen?

Entrevista
y Es un acto de comunicacin oral que se establece entre dos o

y y y y

ms personas (el entrevistador y el entrevistado o los entrevistados) con el fin de obtener una informacin o una opinin, o bien para conocer la personalidad de alguien. Segn el fin que tenga esta podemos hablar de: Entrevista periodstica Entrevista de televisin Entrevista clnica Entrevista de trabajo

Entrevista mdica
Qu es entrevista mdica? Qu tipos de expresiones se producen? Quienes son los participantes? Cul es el objetivo de esta entrevista? Como debe ser la relacin mdicopaciente?

Entrevista mdica
y Es el proceso de comunicacin que se produce entre mdico

y paciente, dentro de la prctica clnica, en la que se producen expresiones verbales y no verbales intercambiando mensajes con el objetivo de dar atencin al paciente y solucionar su problema de salud. Para alcanzar este objetivo se debe crear una buena relacin mdico-paciente.

Relacin mdico-paciente
Cmo debe ser la relacin mdicopaciente? Es una relacin de igualdad? Es una relacin de espera y esperanza mutuas? Tiene generalmente el cuerpo como objeto, pero muy a menudo requiere la palabra como intermediario?

Relacin mdico-paciente
1. Es una relacin de desigualdad. El paciente, sufriente demanda del mdico que dispone de un saber del que espera alivio o curacin. 2. Es una relacin de espera y esperanza mutuas El paciente espera ser curado o aliviado y el mdico espera aliviarlo o curarlo, con esperanza mutua donde interviene un fuerte afecto que a veces interfiere perturbando la relacin 3. Tiene generalmente el cuerpo como objeto, pero muy a menudo requiere la palabra como intermediario. y Expresin no verbal y La palabra alivia al cuerpo como el sosiego de una confesin

Entrevista mdica
Cules son elementos de la entrevista psiquitrica? Cul es la duracin de la entrevista ? Es necesario el registro?

Elementos de la entrevista psiquitrica

El ambiente y lugar de la entrevista de condicionan directamente las caractersticas.
Antes de abordar la entrevista resulta de ayuda disponer de cierta informacin sobre la enfermedad y el estado del paciente.

Valoracin de los pctes con riesgo potencial de agitacin---habitacin tranquila y sin objetos movibles. Acolchonamiento de paredes, apertura de la puerta al exterior, cmaras de video vigilancia.

Marco de la entrevista

Esencial la privacidad de la entrevista.

Entorno confortable, con buena iluminacin, sin ruidos ni interrupciones

Duracin de la entrevista
El primer condicionante del tiempo para la realizacin de una entrevista psiquitrica reside en el mbito en que se va a realizar y la finalidad de esta.

Tener en cuenta el estado psicopatolgico del enfermo.

En el mbito ambulatorio seria deseable disponer de entre 45 min y 1 hora para las primeras visitas y de 18/2 hora para las segundas.

Importante ser flexible y ajustar el tiempo al pcte y a su estado psicopatolgico

En servicio de urgencias el tiempo se circunscribe a la necesidad de realizar un dx sindromico y adoptar una opcin teraputica adecuada en cada caso.

Paciente hospitalizado: la realizacin de la HC puede completarse en varias entrevistas.

Registro de la Entrevista
ANOTACIONES

Tiene ventaja de registrar informacin de una manera mas precisa, pero distrae al paciente como al psiquiatra.; y hace que la calidad de la observacin disminuya.

Lo ideal es registrar informacin importante como historia farmacolgica con varios antidepresivos a diferentes dosis, fechas o acontecimientos que han influido en la situacin actual del pcte, centros o profesionales que han estado tratando al pcte.

Entrevista mdica
Tiene etapas la entrevista? Cules son ellas? Descrbalas. Porqu el primer contacto con el paciente, es importante y trascendente? Describa? Una buena entrevista es lograr el objetivo aunque el paciente este tenso? Una buena entrevista termina logrando el objetivo sin aclarar dudas del paciente?

Etapas de la Entrevista
y Etapa de contacto. Corresponde al primer contacto con el

paciente, es la apertura de la relacin mdico-paciente, y es trascendente para las siguientes fases y el logro del objetivo. En esta fase hay que lograr el entendimiento y dar seguridad y confianza al paciente y Etapa de desarrollo. Es en si la misma entrevista y en el desarrollo de esta el paciente tiene que estar totalmente relajado. y Etapa de despedida y cierre. Etapa en la que vamos preparando al paciente para terminar la sesin. Requiere un espacio de tiempo para resumir todo lo que ha sucedido en la entrevista, aclarar dudas o planificar futuras entrevistas..

Modelos de Entrevista
Existe un solo modelo de entrevista? O Qu modelos de entrevista reconoce? Describa los dos principales

Modelo estructurado
Qu objetivo tiene? Qu instrumento utiliza? Cuales son las ventajas y desventajas?

Modelos de entrevista mdica

Modelo estructurado
y Modelo directivo, con preguntas estereotipadas y Intenta descubrir la enfermedad y Cubre un campo informativo suficiente y Utiliza un cuestionario o Historia clnica y Generalmente fcil de llenar y Es parcelar y cosifica

Modelo No directivo
Qu intencin tiene? Qu requiere? Qu nos permite?

Modelos de entrevista mdica

Modelo no directivo
y La intencin del medico de comprender a su paciente y permite y y y y

un diagnostico global. Requiere capacidad de escucha del mdico y del conocimiento de la comunicacin no verbal Iniciar de una manera neutra o sosegada con preguntas abiertas Utilizar el tono interrogativo a partir de las palabras del paciente Permite ver al paciente como una persona sufriente y doliente, (psico-soma) y determinar sus mecanismos de defensa y enfocar un buen tratamiento.

Nuestro modelo
Conociendo ahora los principales modelos de entrevista mdica Cul sera el nuestro?

Nuestro modelo
Modelo Semiestructurado
y Estructurado. Siguiendo el formato de la Historia clnica y No estructurado. Dando nfasis a la entrevista no

directiva, a las preguntas abiertas y regulndolas en relacin al tiempo

a Historia Clnica Psiquitrica

Cul es la diferencia entre la historia clnica general y psiquitrica?

a Historia Clnica Psiquitrica

Es igual a la historia clnica en general, acentuando determinados aspectos de la anamnesis, como:
y y y y y y y y

Enfermedad actual Antecedentes personales y familiares Los factores precipitantes y desencadenantes Las etapas evolutivas de la vida Las relaciones interpersonales El estilo de vida Los accidentes patolgicos sufridos La conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatolgicas padecidas.

ANAMNESIS
Describa cada uno de los componentes de la anamnesis: 1. Informantes 2. Episodios previos 3. Enfermedad actual 4. Historia personal 5. Situacin actual del paciente 6. Personalidad 7. Historia familiar

ANAMNESIS
1. Informantes
y Datos de filiacin y Relacin y grado de intimidad con el paciente Confiabilidad,

prejuicios y aversiones.

2. Episodios Previos
y Breve resumen de los episodios de enfermedad mental o de

fenmenos psicopatolgicos, relatados en orden cronolgico y anotando los datos siguientes: y Edad, sntomas, duracin, internamientos, diagnsticos Cmo fueron tratados? Por cunto tiempo? Con qu resultado? La recuperacin fue completa o incompleta? Anotar, asimismo, el estado de salud y nivel de funcionamiento personal entre episodios.

3. Enfermedad Actual Transcribir brevemente los problemas o molestias principales de acuerdo a los informantes y al mismo paciente, subrayando las diferencias significativas entre unos y otro. Considere:
y El Inicio de la enfermedad. Cundo se advirtieron las primeras

evidencias de cambios de carcter. En orden cronolgico relatar la evolucin de estos cambios o sntomas, prestando especial atencin a los de su adaptacin a las diversas situaciones de la vida (trabajo, estudio, relaciones con la familia y los dems), hasta el momento de la consulta. y Incorpore en su repertorio las preguntas siguientes: Cmo son? Cul ha sido su curso? Cmo se iniciaron? En qu circunstancias? Dnde se localizan? Cul es su severidad? Qu los agrava o qu los mejora? Son continuos o episdicos? Existen variaciones dentro de las 24 horas? Estn mejorando o empeorando?

3. Enfermedad Actual

y Circunstancias precipitantes fisiolgicas, como el ejercicio,

el ciclo menstrual, la gestacin, relaciones con el crecimiento, o la involucin; o exteriores, como los estresores fsicos en relacin a los cambios meteorolgicos, condiciones fsicas del trabajo y de la vida, o por estresores interpersonales, como adaptacin a nuevas situaciones, prdida de relaciones, apoyo, autoestima o interdependencia y amenazas diversas (salud, integridad fsica, sobrevivencia, frustracin de necesidades bsicas y otras). y Incidir en la exploracin de los cambios en la tolerancia al ejercicio fsico o a la frustracin, a una necesidad aumentada de sueo indagar sobre cefaleas, vrtigos, dificultad en pensar o hablar, compromisos de la sensibilidad, insomnio o hipersomnia, prdida de conocimiento, automatismos psicomotores, angustia, depresin, irritabilidad u otros estados emocionales pronunciados, amnesia o hipomnesia, entorpecimiento o anublamiento de la conciencia etc. y Precisar los aspectos en cuanto al apetito, sueo, deseo sexual, movimientos intestinales, menstruacin y fuerza muscular.

4. Historia Personal
Da cuenta al entrevistador sobre factores tempranos que han influido en el paciente y que, por eso, suelen ser causas, tambin tempranas, de su condicin presente. Sin embargo, la habilidad de la persona para reaccionar frente a estresores actuales, deriva del moldeamiento de su organismo por la interaccin, a lo largo de muchos aos, de su dotacin gentica y de sus experiencias previas. La historia personal, debe recordarse asimismo, no es slo un registro de causas exteriores que obran sobre el paciente, sino, tambin, de sus respuestas a esos estmulos.

5. Situacin Actual del Paciente

El entrevistador posiblemente no puede comprender el estado psicolgico del paciente y, a menudo, su estado fsico, sin un conocimiento de la situacin o circunstancias presentes de su vida. Este conocimiento sirve para la comprensin del origen de la enfermedad y para tomar medidas con miras a su rehabilitacin y tratamiento. Los tpicos a considerar son: y Residencia fsica y Comunidad donde se halla ubicada la residencia. y Pertenencia a grupos. y Miembros del grupo domstico (personas con las que vive diariamente). y Hbitos sociales. y Ocupacin, como posible fuente de tensin, conflicto, riesgos diversos, satisfacciones. y Condicin econmica y seguridad. y Actitudes hacia la situacin actual de la vida.

6. Personalidad

La enfermedad afecta la personalidad, as como sta afecta la enfermedad. Cuando la enfermedad afecta ligeramente la personalidad el mismo paciente puede, generalmente, proveer informacin confiable sobre su personalidad, pero cuando conlleva grandes cambios, el paciente, comnmente, es un mal testigo de stos y el entrevistador ha de recurrir a los parientes para obtener informacin al respecto. Se debe averiguar sobre: y 6.1 Inteligencia y 6.2 Satisfacciones. y 6.3 Habilidades especiales. y 6.4 Hbitos y empleo del tiempo. y 6.5 Estado de nimo habitual. y 6.6 Rasgos dominantes. y 6.7 Relaciones con otras personas. y 6.8 Objetivos y aspiraciones. y 6.9 Ideales. Deben evitarse generalidades sobre la personalidad del paciente y ms bien precisar las caractersticas a travs de ejemplos, referencias a un estilo de comportamiento interpersonal o al modo de responder a las diversas circunstancias de la vida.

7. Historia Familiar

y Debe dar datos sobre los aspectos siguientes:7.1 La historia

pertinente de cada miembro familiar significativo. y 7.2 La situacin social, cultural y econmica de la familia. y 7.3 La estructura familiar, incluyendo las relaciones genticas. y 7.4 Los valores y hbitos sociales del grupo familiar. y 7.5 Las relaciones interpersonales de sus miembros y con el paciente. y De cada miembro anotar los rubros siguientes: nombre y edad; en caso de muerte, edad en el momento del deceso, naturaleza y duracin de la enfermedad final (edad del paciente cuando tal miembro falleci); religin; grupo tnico; ocupacin (cambio de ocupacin, razones para ello); educacin (razones para no terminarla); estado marital e hijos; caractersticas fsicas, incluyendo la constitucin, salud y enfermedades principales. Caractersticas psicolgicas a travs de una breve descripcin de los hbitos ms importantes, valores y actitudes.

Estudie, lea en forma reflexiva el Captulo 4 ORIENTACIONES AL ESTUDIANTE PARA EL EXAMEN MENTAL del MANUAL DE PSIQUIATRA "HUMBERTO ROTONDO por Perales, Alberto, ed

EXAMEN MENTAL
La tcnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen fsico. Importa ms la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situacin creada por la sintomatologa o enfermedad de ste. Existen, sin embargo, algunos principios de orientacin de ndole muy general: a. La entrevista debe ser privada. La presencia de otras personas (miembros de la familia, amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria. b. El acercamiento al paciente debe ser amigable, con naturalidad. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual y en todos los casos el entrevistador har constar su inters de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situacin emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. Bajo ninguna circunstancia debe engarsele.

c.

Son esenciales tacto y gentileza. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que ste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. La aparicin de angustia y hostilidad durante el examen podra estar, muchas veces, confirmando una mala tcnica. Si por algn motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversacin previa reaseguracin. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. d. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relacin al trastorno fundamental. Ningn paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado, estuporoso o por alguna razn no colaborador, el examen inicial debe ser pospuesto, pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal perodo, aunque ciertos aspectos manifiestos o ntidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento.

e.El relato escrito final debe ser, en lo posible, tan conciso cuanto

completo. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones ms significativas del paciente. Las conclusiones deben apoyarse, cuando sea posible, mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten, de tal modo que el lector pueda comprobar, sin dificultad, las bases de la formulacin, simples, descriptivas, no ambiguas, evitndose las expresiones tcnicas, as como aquellas que manifiesten juicios morales. Se anotarn tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos.

ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL

I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. A. Apariencia general y actividad psicomotora. B. Molestias y maneras de manifestarlas. C. Actitud hacia el mdico y hacia el examen. II. CONCIENCIA. A. Conciencia y atencin. B. Orientacin en el tiempo, lugar y persona. III. CURSO DEL LENGUAJE. A. Velocidad y productividad del lenguaje. B. Relacin entre el curso y los temas u objetivos, distraibilidad. C. Anormalidades de la estructura intrnseca del curso del lenguaje. 1. Asociaciones superficiales. 2. Desorden de la asociacin lgica. 3. Bloqueo. 4. Perseveracin. 5. Afasia. 6. Miscelnea, estereotipia, neologismos, ecolalia. IV. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE NIMO, EMOCIONES, ACTITUDES EMOCIONALES A. Estado de nimo dominante. 1. Labilidad. B. Relacin entre el estado de nimo y contenido.

V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIN, TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES. A. Principales temas de las molestias y preocupaciones. 1. Tendencias pesimistas. 2. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciacin. 3. Tendencia nihilista. 4. Tendencia paranoide. 5. Tendencia de disociacin esquizofrnica. 6. Tendencia expansiva. 7. Tendencia hipocondraca. 8. Tendencia obsesiva y compulsiva. 9. Tendencia fbica. 10. Tendencia histrica. 11. Tendencia neurastnica. 12. Tendencia del tipo de la despersonalizacin, del sentimiento de irrealidad, de "lo ya visto" y "de lo nunca visto". 13. Experiencias pseudoperceptivas. VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL. Memoria. 1. Remota. 2. Reciente. 3. Retencin y memoria inmediata. B. Clculo. C. Informacin general. D. Operaciones intelectuales. VII. COMPRENSIN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA, GRADO DE INCAPACIDAD