ESTENOSIS ARTICA

Gloria Mara Hernndez Avils

Definicin
Reduccin del orificio valvular artico Estrechamiento/obstruccin de la vlvula artica No abre adecuadamente Bloquea el flujo VI aorta

Normal 2 3-4 cm Estenosis 2 <1.5 cm

Grados

Leve
rea ,75 cm2

Moderada
rea ,75-,5 cm2 GMd 25-50 mm Hg

Grave
rea <,5 cm2

Gradiente medio (GMd) < 25 mm Hg

GMd >50 mm Hg

Vlvula artica normal

Etiologa
Congnita Secundarias a enfermedad reumtica Estenosis calcificadas del adulto mayor Degenerativa o Monckebergs Endocarditis bacteriana

Tipos de estenosis aortica

Valvular Supravalvular Subvalvular
Congnita
Cupuliforme Unicspide Bicspide Tricspide displsica

Rodete fibroso Estenosis por encima del plano valvular artico

Fija
Membrana Rodete fibromuscular

Reumtica Senil Otras

Hiperlipidemia Enfermedad de Paget Artritis reumatoide Ocronosis

Dinmica o muscular o hipertrfica o asimtrica

Adquirida

Valvular

La mas frecuente Vlvula bivalva o trivalva; 50% Vlvula bicspide Engrosamiento del tejido valvular de valvas y anillo, fusin de comisuras Aorta dilatada encima de la estenosis Asociada a ductus arterioso y coartacin de la aorta

Supravalvular

Diafragma o estrechez de la aorta Las coronarias estn expuestas a alta presin cambios degenerativos Asociada a estenosis perifricas de arterias pulmonares

Subvalvular

Fija Rodete fibroso en forma de diafragma en el tracto de salida del VI Dinmica o muscular o hipertrfica o asimtrica Hipertrofia del septum IV Tendencia familiar

Fisiopatologa: Crnica (aos)

Engrosamiento y fibrosis de velos, con reduccin de su apertura durante la sstole

El VI resistencia a su vaciamiento S/ del vol. de eyeccin

Hipertrofia concntrica S/dilatacin de la cavidad inicialmente Permite al VI adaptarse Mantiene GC normal Volmenes ventriculares y presiones diastlicas normales rea valvular >0,8-0,9 cm2

Expresiones hemodinmicas del aumento de resistencia al vaciamiento

Gradiente transartico
Diferencia de presin sistlica entre aorta y VI Estenosis graves >50 mmHg

velocidad de flujo transartico >3 m/seg

Estenosis artica

Hipertrofia del musculo cardiaco

Gradiente e intensidad del soplo

Inotrpicos positivos
Digital, isoproterenol, adrenalina, NA

Nitroglicerina, nitrito de amilo

resistencias sistmicas, TA y vol. ventricular

Hipovolemia
Se adosan las paredes del ventrculo

Ortostatismo sbito
retorno venoso

A los 2-3 minutos de cesar el ejercicio* Post extrasstole ventricular

inotropismo

Gradiente e intensidad del soplo

Decbito y maniobra de Azoulay (levantar EI)
retorno venoso

Angiotensina, Metoxamina, Fenilefrina

Producen vasoconstriccin, resistencias sistmicas y retorno venoso

Betabloqueadores
Inotrpicos negativos

Calcioantagonistas
Mejoran la funcin y llenado diastlico latido vol.

Historia natural
Sobrevida La calcificacin valvular progresiva ocurre a los 40 aos
2-3 aos c/angina o sncope 1-2 aos c/IC

En nios o grado leve puede ser asintomtica

Sntomas
Sin sntomas
rea >1 cm2 y buena funcin ventricular

Palpitaciones

Congnita
Los nios pueden mostrar signos de shock, alimentacin deficiente, retraso del crecimiento, disnea

Sntomas y signos
En adultos, la aparicin de los sntomas se presenta >50 aos, cuando el orificio valvular se ha reducido a <0,6-0,7 cm2
Angina Por el desbalance entre la hipertrofia miocrdica e irrigacin coronaria 20-30% enfermedad coronaria agregada Disnea de esfuerzos Por elevacin de la presin de AI Secundaria a HT diastlica del VI Por distensibilid ad y deterioro de la capacidad contrctil del miocardio En casos extremos, hay HTP e IC global Sncope de esfuerzos Expresin del desajuste entre la resistencia vascular durante el ejercicio y la dificultad del ventrculo de aumentar el gasto en forma instantnea Muerte sbita 7.5% Debida a hipotensin marcada y arritmias ventriculares

Parvus tardus Frmito sistlico

Pulsos perifricos de poca intensidad y amplitud

S1 suave Soplo sistlico de eyeccin, auscultado en el pex, borde esternal izquierdo y 2 EICD Irradiado a cartidas Su intensidad no guarda necesaria relacin con la magnitud de la estenosis *HTV es un signo tardo y de mal pronstico

Levantamiento apical

3 y 4 R

IC

El 2 R Ao est ms all del componente pulmonar, produciendo un desdoblamiento paradjico del 2R Puede haber abolicin de 2R Ao

Estenosis severa, con prolongacin del perodo de eyeccin

Pacientes asintomticos
Sobrevida similar a la esperada La estenosis es progresiva
El gradiente 7 mmHg/ao La aparicin de sntomas en el tiempo es proporcional al grado de estenosis

Estenosis artica moderada a severa

38% desarrollan sntomas en 3 aos

79% con estenosis severa

Presentan sntomas a los 2 aos

Pacientes sintomticos
Tienen un prolongado perodo asintomtico Mal pronstico al aparecer los primeros sntomas:
Sobrevida de 2-4 aos luego de la aparicin de angina o sncope <2 aos ICC Muerte sbita

La fibrilacin auricular es una complicacin menos frecuente que en los pacientes mitrales, pero cuando se presenta, produce una grave descompensacin

Diagnstico
Antecedentes de sncope o angina Hallazgos al examen fsico, incluso en asintomticos Se sospecha ante:
Presencia de hipertrofia VI en ECG IC s/causa evidente en personas de edad avanzada

Electrocardiograma
Presenta diferencias segn el grado de la obstruccin

Leve
Puede ser normal

Estenosis artica significativa:

Hipertrofia ventricular tipo "sobrecarga sistlica
x Desviacin del eje elctrico (qRs) a la izquierda
x Aumento del voltaje de R en precordiales izquierdas y S en derechas

La HVI puede ocultarse por la presencia, de BRI

Estenosis severa
Cambios del segmento ST y onda T, ms frecuente en nios <10 aos

Hipertrofia V. Izquierda

Bloqueo Rama Izquierda

Radiografa de trax
La hipertrofia concntrica produce poca dilatacin de cavidades Dilatacin de raz artica y signos de crecimiento de VI Calcificaciones valvulares articas

Ecocardiograma
Confirma diagnstico, define la morfologa de la vlvula y valora el grado de severidad Grado de hipertrofia ventricular, engrosamiento y calcificacin de los velos articos Mediante el uso de Doppler se calcula el gradiente valvular, con muy buena correlacin con el estudio hemodinmico Funcin ventricular sistlica/diastlica

Estudio hemodinmico y angiogrfico, cateterismo

Funcin VI
Presin sistlica VI Presin teledistlica VI

El registro continuo del trazo, mientras se retira el catter del VI a la aorta, puede diferenciar el tipo Gradiente valvular artico Coronariografa: lesiones coronarias, anatoma del ostium

Leve
Vigilancia peridica Profilaxis de bacteriemia: Prevencin de endocarditis infecciosa, Fiebre Reumtica

Moderada/significativa
Vigilancia peridica
Asintomtica Sintomtica

Limitar esfuerzos fsicos, de tipo isomtrico, programa de controles c/6-12 meses

Ciruga de reemplazo valvular, cuando aparezca: Manifestaciones de insuficiencia coronaria Cardiomegalia evidente Sincope En pacientes poco sintomticos puede plantearse la ciruga cuando el gradiente transvalvular es >64 mmHg

Severa
La valvuloplasta artica es una opcin en nios Ocasionalmente, Valvuloplasta con Baln en adultos, como medida paliativa en pacientes con IC avanzada

Supravalvular

Reseccin del diafragma

Reseccin del diafragma

Subartica

Muscular

Reseccin de bandas musculares

Resumen
La estenosis artica es una valvulopata de evolucin crnica Su diagnstico se sospecha por los hallazgos del examen fsico Su evaluacin debe completarse con ecocardiograma Tratamiento definitivo: quirrgico Su pronstico se relaciona con la aparicin de sntomas y grado de compromiso de la funcin del VI