ASCITIS

Byron Alejandro Cedeo

DEFINICIN

Es la presencia de lquido en la cavidad peritoneal y en el 80-90% de los casos es debido a la existencia de cirrosis heptica. La ascitis constituye la complicacin ms frecuente de la cirrosis avanzada y el 50% de los pacientes con cirrosis compensada la desarrollar a los 10 aos de seguimiento.

ETIOLOGA Procesos que cursan con HTP o Intraheptica:


o Cirrosis heptica o Hepatitis aguda alcohlica o Hepatitis crnica activa o Fallo heptico fulminante y subfulminante o Enfermedad veno-oclusiva heptica o Hgado tumoral

Extraheptico:
o Hgado de stasis(IC Dcha, pericarditis constrictiva) o Obstruccin/trombosis de la vena porta o Sndrome de Budd-Chiari

ETIOLOGA

o o o o

Procesos que cursan sin HTP:

Procesos peritoneales: Tumorales(carcinomatosis peritoneal, mesotelioma primario), infecciosos, ... Procesos ginecolgicos: Sndrome de Meigs, rotura de quiste folicular, rotura de embarazo ectpico. Procesos que cursan con hipoalbuminemia: Sndrome nefrtico, desnutricin, enteropata pierde- proteinas. Miscelnea: Mixedema, ascitis pancretica, ascitis biliar, ascitis quilosa/pseudoquilosa, ascitis nefrgena

ETIOLOGA

HIPERTENSIN PORTAL Cirrosis Heptica Hepatitis Alcohlica Sind. De Budd Chiari

PERITONEO Peritonitis Tuberculosas

Carcinomatosis Peritoneal

MISCELANEA Insuficiencia Cardiaca Pericarditis Obstructiva Pancreatitis Sind. Nefrtico

FISIOPATOLOGA
1.

Retencin de Na:
Retencin Renal de Na por el aumento de su reabsorcin tubular (Hiperaldosteronismo secundario y estimulacin simptica).

1.

Hipertensin Portal:
Aumento de la resistencia en el territorio sanguneo portal. Vasodilatacin arterial Esplcnica (xido Ntrico).

2.

Dao Heptico:
Disminucin de la produccin de albmina ( P. Onctica) Disminucin de la inactivacin de la ADH Alteraciones Linfticas

CUADRO CLNICO
APP y APF: Hepatopata crnica, Nefropata, Cardiopata. Factores de Riesgo. Hbitos

Si la cantidad es pequea: puede pasar inadvertida en la Exploracin fsica Si el lquido es mayor a 1500 ml: -Distensin Abdominal, vientre globoso -Percusin: matidez en flancos e hipogastrio que se desplaza al decbito lateral

Cantidad de Lquido importante: Compromiso de la actividad fsica y la funcin respiratoria. Hernias Inguinales y Umbilicales Edema (MI), Derrame Pleural moderado, Derrame Pericrdico. Anorexia, Malnutricin.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LA ASCITIS

1.
1. 2. 3. 4. 5.

EVALUACIN GENERAL
Exploracin Fsica Pruebas de Funcin Heptica Rx simple de Abdomen Ecografa Abdominal: Tcnica muy sensible, detecta cantidades tan pequeas como 100 ml. Endoscopa Digestiva Alta: Vrices Esofgicas o Gastropata por HTP.

2.
1. 2. 3. 4. 5.

EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL Y CIRCULATORIA

Creatinina Srica Urea Sodio srico y urinario Sedimento Urinario y Proteinuria Presin Arterial

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LA ASCITIS

Estudios de imagen: o Rx trax: derrame pleural, cardiomegalia, calcificacin pericrdica, ensanchamiento mediastnico..... o Rx simple abdomen: no es imprescindible o Ecografa abdominal:
o Tcnica de eleccin o Aporta datos importantes para el diagnstico etiolgico o Es fundamental para dx diferencial con otras causas de distensin abdominal o Se debe realizar siempre en la valoracin inicial

o TAC abdominal:
o No ofrece ventajas sobre la ecografa o til para estudio etiolgico de algunos tipos de ascitis( bsqueda de tumor 1 en el contexto de carcinomatosis peritoneal

3.

EVALUACIN DEL LQUIDO ASCTICO

PARACENTESIS DIAGNSTICA Se realiza en FII, dos traveses de dedo por arriba y dos traveses de dedo hacia adentro de la Espina Iliaca Anterosuperior. Cantidad: 200-500 ml. Aspecto Macroscpico:
-Amarillo: Cirrosis -Claro:Trasudado, en Hipotiroidismo, Sind. Nefrtico, Insf. Cardiaca -Verdoso: Peritonitis Bacteriana Espontnea -Hematico:Trauma,Tuberculosis, neoplasias -Quilo: Obstruccin Linftica, neoplasias.

Pruebas en el lquido asctico

Protenas Totales:
10g/L PBE y menor supervivencia.

Recuento Celular:
Hemates: Inferior a 1000/L. 50.000/L, Carcinoma Hepatocelular. Leucocitos: Inferior a 500/L. 1.500/L, PBE

Cultivo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 o

Paracentesis diagnstica: Determinacin del gradiente entre la concentracin de albmina en suero y en lquido asctico ( Galb s-l.a)
o Eficacia cercana al 95% para clasificar las causas de ascitis, segn se debe o no a HTP o Inconveniente: en una ascitis mixta, donde coexisten 2 causas de ascitis, predomina la que est ligada a HTP

PARACENTESIS DIAGNSTICA
 Gradiente Alb o
o o o o

s- Alb l.a> 1.1 gr/dl: Enfermedades hepticas:

Cirrosis Hepatopata alcohlica Budd-Chiari Enf. venooclusiva I. Cardiaca MTT hepticas masivas Mixedema Ascitis mixta

Enfermedades no hepticas:
o o o o

PARACENTESIS DIAGNSTICA
 Gradiente Alb
o

s- Alb l.a < 1.1 gr/dl:

Enfermedades peritoneales:
o Carcinomatosis ( citologa, elevacin LDH, leucos con predominio linfocitos, exudado>3gr/dl de proteinas) o TBC (ADA > =40 U/L, elevacin LDH, leucos con linfocitosis, exudado) o Poliserositis

Rotura de vsceras o conductos:

o Ascitis pancretica (Amilasa> en L.A que en suero, exudado) o Ascitis biliar o Ascitis quilosa (Alto contenido de TG > 200 mg/dl, exudado, leucocitosis con linfocitosis)

Alteracin presin onctica:

o Sd. Nefrtico o Enteropata pierde proteinas

CARCTERSTICAS DEL L.A

Proceso Aspecto Protenas Galb S-L.A macroscpi totales(g/dl) co
Color pajizo < 2.5 >1.1

Leucocito

Otras pruebas

Cirrosis

<250

Carcinomat Color pajizo >2.5 o hemorrgic osis peritoneal Peritonitis pigena

Turbio >2.5 si purulento

<1.1

>1.000,tipo variables

Examen citolgico.Bi opsia peritoneal Gram y cultivo Baciloscopia y Lowenstein.B iopsia peritoneal

<1.1 purulento <1.1

Predominio PMN >1.000 >70% linfocitos

Claro, turbio >2.5 Peritonitis tuberculosa hemorrgic o Aumento quiloso LDH

COMPLICACIONES

1.Peritonitis Bacteriana Espontnea. Infeccin del Lquido asctico sin que existan focos infecciosos intraperitoneales (apendicitis, diverticulitis). 2.Sndrome Hepatorrenal. Es el desarrollo de insuficiencia renal de carcter funcional en pacientes con insuficiencia heptica avanzada e hipertensin portal, en ausencia de otras causas de fracaso renal.

TRATAMIENTO MDICO
1.Restriccin de Ingesta de Na: 2 g/da (88 mEq/d), porque con esta medida se consigue eliminar la ascitis en el 10-20% de los casos.

2.Disminuir Volumen: Diurticos. -Espironolactona 100-200 mg al da. -Furosemida 40-400 mg.

3.Reposicin de Albmina.

4. Paracentesis Se realiza en FII, dos traveses de dedo por arriba y dos traveses de dedo hacia adentro de la Espina Iliaca Anterosuperior. Indicaciones -Cuando la Ascitis no cede con el tratamiento mdico -Cuando hay Insuficiencia Respiratoria y Cardiaca -Dolor intenso con repercusin hemodinmica Contraindicaciones -Fibrinlisis o de coagulacin intravascular diseminada Se debe hacer evacuacin rpida de la ascitis 100 a 200 ml/min y esto debe realizarse asociado a la reposicin de albmina 8 g/l ascitis extrada, para prevenir los efectos sobre la funcin circulatoria.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
1. Anastomosis Peritoneo-venosa o shunt de LeVeen

Consiste en la infusin permanente de lquido asctico en la vena yugular interna, mediante un tubo que comunica la cavidad peritoneal asctica con el lumen de la referida vena.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
2.Shunt Porto-cava Latero-lateral

Disminuye la presin portal sinusoidal, desviando el flujo retrgado heptico y el flujo esplcnico hacia la vena cava a travs del formen creado por la anastomosis laterolateral. Disninuye asi la hipertensin sinusoidal, el exceso de linfa heptica y el hiperaldosteronismo. Es la tcnica mas eficaz e indicada en la Ascitis Refractaria

TRATAMIENTO QUIRRGICO
3.Transplante Heptico

-Ascitis Refractaria -Sind Hepatorrenal -Pacientes que hayan presentado un episodio de PBE

ASCITIS TRATAMIENTO MDICO QUIRRGICO 1. Anastomosis Peritoneovenosa o shunt de LeVeen 2. Shunt Portocava Laterolateral

1.Restriccin de Na 2.Diurtico 3.Albmina 4.Paracentesis

Mejora

No Mejora No Mejora

TRANSPLANTE HEPTICO

PRONOSTICO Y SEGUIMIENTO
La presencia de ascitis denota la gravedad de la hepatopata subyacente, pues la supervivencia a los 2 aos de su aparicin es del 50%. Los parmetros relacionados con el pronstico son: Insuficiencia renal (creatinina superior a 1,2 mg/dl) Sodio srico (igual o inferior a 130 meq/l) Sodio urinario (igual o inferior a 10 meq/l) Presin arterial media (inferior a 80 mmhg) Grado de insuficiencia heptica.

CONCLUSIONES
y

El transplante heptico debe ser considerado como un tratamiento potencial para los pacientes con cirrosis y ascitis puesto que su supervivencia a largo plazo es muy inferior a los pacientes tratados con transplante heptico (20% frente a 70% a los 5 aos respectivamente).

GRACIAS!!!!!