Tesis doctoral

Promocin de los cuidados dirigidos a los familiares del paciente crtico a travs de una investigacin-accin participativa
Programa de Doctorado Interuniversitario en Enfermera y Salud Internacional Departament dInfermeria i Fisioterpia Universitat de les Illes Balears 5 de noviembre de 2010
Doctoranda: Concha Zaforteza Lallemand Directora: Dra. Denise Gastaldo Lawrence S. Bloomberg Faculty of Nursing University of Toronto Co-director: Dr. Camilo J. Cela Conde Departament de Filosofia i Treball Social Universitat de les Illes Balears Ponente: Dr. Andreu Bover Bover Departament dInfermeria i Fisioterpia Universitat de les Illes Balears

A Pedro, Pilar y Lourdes

 como educador, como poltico, como hombre que piensa la prctica educativa, sigo profundamente esperanzado. Rechazo el inmovilismo, la apata, el silencio no me encuentro esperanzado por capricho, sino porque me lo impone la naturaleza humana. No es posible vivir plenamente sin esperanza. Conservad la esperanza. Paulo Freire
(Freire e Illich 2004)

Punto de partida
Percibir que la prctica de excluir a los familiares de la unidad era sujeto de crtica Constatar que esta dinmica no se ajustaba a las recomendaciones de la evidencia Porqu no se produca el cambio?

Proyecto: Relacin de las enfermeras de cuidados intensivos con los familiares del paciente crtico (Zaforteza et al 2003, 2004 y 2005) Deteccin deseos de cambio PROYECTO ACTUAL Propuesta de un proceso de cambio en una unidad de cuidados intensivos

Contexto
Sistema de salud articulado en torno a

Salud como ausencia de enfermedad Jerarquizacin de los saberes y de las categoras profesionales

Desafos Sesgo en seleccionar los problemas de salud sobre los que intervenir Silenciacin de voces profesionales: el ciudadano no se beneficia Inercia: dificultades para el cambio Falta de participacin del usuario

Respuesta

IAP
Promover cambio de prctica clnica Conocer el proceso de cambio

Revisin de la literatura
Se articula en torno a tres grandes temas

Descripcin de la experiencia de los familiares del paciente crtico Abrumadora y angustiosa Potencialmente mejorable La UCI como sistema social complejo Tensin cambio-permanencia Heterogeneidad: corriente crtica Respuestas al desafo para cuidar a los familiares del paciente crtico Intervenciones Promocin del cambio

Revisin de la literatura:
enseanzas e implicaciones
La experiencia de los familiares del paciente crtico ha sido suficientemente descritas, pero no se han implantado cuidados dirigidos a ellos. Existe una corriente crtica hacia esta situacin que desea un cambio pero no sabe cmo propiciarlo. Existen algunos trabajos experimentales sobre intervenciones cuidadoras o sobre el cambio de prctica clnica en unidades de cuidados intensivos Existen factores ajenos a la evidencia que impiden que se aplique de manera linear a la prctica clnica, especialmente en contextos asistenciales socialmente complejos.

Potenciar la investigacin EXPERIMENTAL

(Fumagalli et al 2006, Schiller et al 2003)

PROMOCIN DEL CAMBIO

(Delgado et al 2001, Peden-McAlpine et al 2005)

Transformacin como proceso social Revisin crtica de las rutinas Metodologas emergentes: IAP

Orientacin terica
(Kincheloe y McLaren 1998 y 2005, Sayer 2009)

Propsito Investigar el cambio social en la UCI y generar transformaciones en la manera de cuidar a los familiares del paciente crtico
Dilogo de diferentes tipos de saber Politizacin y democratizacin del saber Dilogo como herramienta de lucha social Dilogo como categora epistemolgica Comprender las lgicas de las prcticas sociales Posibilidad de transformacin social Precisa de la REFLEXIN CRTICA Compromiso con el cambio ESPERANZA CRTICA: Categora epistemolgica Motor de la transformacin social Ligada a la accin Proceso: reflexin-accin Metodologa: dialgica Condiciones: percepcin del INDITO-VIABLE, INSERCIN CRTICA, contexto histrico

Saber y dilogo
(Freire 2002, 1990 y 2004)

TEORA CRTICA

Sufrimiento humano Transformacin social

PAULO FREIRE

Concienciacin

Esperanza, utopa y sueo

Accin transformadora

ESTRATEGIAS METODOLGICAS PARTICIPATIVAS- IAP

Pregunta Cmo generar cambios en una UCI para mejorar la atencin a los familiares del paciente crtico?
Objetivos Comprender cmo un proceso dialgico-reflexivo puede generar cambio en la prctica clnica Explorar cmo el contexto de la UCI influye en los procesos de cambio

Diseo del estudio

IAP
(Kemmis y McTaggart 1988 y 2005, Park 1992, Gaventa y Cornwall 2004)

FASES Fase inicial Entrada en el campo

Reflexin y dilogo

Fase 1 Diagnstico de situacin Fase 2 Seleccin de propuestas de cambio Fase 3 Diseo de las propuestas seleccionadas Fase 4 Implantacin de las propuestas de cambio Fase de evaluacin de las propuestas de cambio

Diseo del estudio

Fases Tcnicas de recogida de datos
(Barbour 2005, Emerson, Fretz y Shaw 2007, Morgan 1996, Morgan y Krueger 1997, Hughes 2000)

Fase 1 GD Fase 2 GD Fase 3 GD Fase 4 Evalua GD cin

DCIP DCIP DCIP DCIP DCIP

DCR

Notas

Actas

Encuesta Entrev. Entrev. breve prof

Anlisis de los datos PROCESO CONTENIDO-CONTEXTO

Resultados: 1 fase
Proceso: DE REFLEXIN INDIVIDUAL A REFLEXIN COLECTIVA Adquisicin de conocimiento contextual y acerca de los familiares Conciencia sobre la propia prctica Lenguaje: de descriptivo, negativo y pre-discursivo a positivo y propositivo Cambios individuales en la prctica clnica, no cambio estructural Aparicin de consensos PROGRESO HACIA LA PERCEPCIN CRTICA Contenido/contexto Evolucin del concepto acerca de los familiares: de problema a sujeto de cuidados Acciones cuidadoras: de discurso nico de evitacin a convivencia de discursos Acciones cuidadoras: emergen mltiples propuestas de mejora De discurso sentimentalizado a discurso articulado. Relaciones: conflicto latente en el equipo multidisciplinar (dudas acerca del cuidado)

Resultados: 2 fase
Proceso: REFLEXIN COLECTIVA Consenso, NEGOCIACIN y concrecin de las propuestas Anlisis de la factibilidad de las propuestas: utilidad, barreras, alternativas, etc. Tensin entre cambio y permanencia: discursos contradictorios Expulsin de mitos, lenguaje emancipatorio y analtico (emergente) Cambios individuales: consolidacin de compromisos previos SE CONSOLIDA LA PERCEPCIN CRTICA Contenido/contexto Discurso orientado a la accin: mltiples propuestas de mejora Discurso orientado al futuro y apenas al presente Acciones cuidadoras: persiste la evitacin y la ambivalencia Concrecin de las propuestas: objetivos, impacto, contenidos, barreras, alternativas. Pero divergencia en cmo llevarlas a cabo Discurso no sentimentalizado Relaciones: desequilibrio de poder entre mdicos y enfermeras.

Resultados: 3 fase
Proceso: DEL ANLISIS A LA PLANIFICACIN Factibilidad del aumento de los horarios de visita? Cul es la mejor propuesta? Cmo difundirla? Complejidad del contexto nfasis en el anlisis de las barreras: carcter cultural/contextual Anlisis de acciones ideales vs posibles: CONSENSO Propuesta anclada en el contexto Trasgresin y reproduccin (heterogeneidad posturas) Organizacin operativa a organizacin estratgica PROGRESIN HACIA EL CAMBIO Contenido/contexto Discurso orientado a la accin Discurso heterogneo acerca de los familiares: Perturbadores/recursos Proteccin/testigos del cuidado Estrategias ad hoc para sortear las barreras: NEGOCIACIN y CONSENSO. No sentimentalizacin Relaciones: desequilibrio de poder entre mdicos y enfermeras

Resultados: 4 fase
Proceso: NEGOCIACIN Y ADAPTACIN AL CONTEXTO Bsqueda de consensos y alianzas para adaptar el contenido de las propuestas al al contexto (estrategias para el xito). La propuesta sale del entorno del proyecto La propuesta es menos ambiciosa. Las posiciones de los actores se definen: diversidad y complejidad Lenguaje: refleja la diversidad y el papel de la participacin (implicados evolucionan) IMPLANTACIN DEL CAMBIO Contenido/contexto: PARTICIPACIN FACILITA LA EVOLUCIN (conocimiento) Discurso heterogneo acerca de los familiares, mayoritariamente negativo en los no-participantes. Acciones cuidadoras: propuesta final provoca cambio pero es ms restrictiva que la propuesta inicial Refleja la heterogeneidad de la UCI y la capacidad estratgica de los participantes CUIDADO MS CENTRADO EN EL PACIENTE Y SU ENTORNO SOCIAL

Resultados: evaluacin
Vigencia de los cambios! mbitos del cambio: Individual: concienciacin, competencias y acciones trasgresoras de cuidado Equipos: ambivalencia mejora-conflicto Estructural: protocolo de atencin y empata colectiva Cambios parciales: Alto consumo de energa para modificar barreras estructurales Cambio naturalizado: Contagio (mancha de aceite) Liderazgo informal, Menor grado de conflicto del esperado Rditos para la unidad Mejora en el cuidado a los familiares: cuatro propuestas implantadas Beneficios curriculares: produccin cientfica y premios Ventajas para obtener financiacin

Discusin y conclusiones
Contenido/contexto
Factores estructurales y colectivos que dificultan el cambio 1. 2. 3. 4. 5. La evidencia cientfica sobre los familiares apenas se utiliza. Familia=problema Relaciones de poder desiguales en el equipo de salud. To play person down Las enfermeras no participan de algunos flujos de informacin relevante Posturas heterogneas: tensiones, consumo energa, factibilidad del cambio Estructura de la unidad: percepcin de barrera insuperable, propiedad espacio Consumo de energa Cambios parciales Permanencia de los cambios Factores coyunturales e individuales que lo facilitan 1. Compromiso individual y compartido: La IAP articula a profesionales que sostenan compromisos aislado 2. Liderazgo en lo cotidiano: Impulso de cambio vanguardista localizado en el da a da El valor de los profesionales a pie de cama. IAP como elemento articulador del impulso

Discusin y conclusiones
Proceso
Transformaciones y reproducciones Discurso centrado en el usuario, perviven discursos centrados en el profesional De posturas individuales a posturas de consenso De percepcin ingenua a percepcin crtica: lenguaje de la posibilidad Reequilibrio de poder pero no equilibrio completo Implantacin del cambio, pero con matices reaccionarios Capacidades -Colaborar -Pensar crticamente -Negociar -Capacidad estratgica Capacidades emergentes - Argumentar posiciones -Resiliencia

IAP

Empoderamiento parcial Psicolgico: confianza en sus capacidades para actuar, conciencia crtica, participacin y motivacin. Organizacional: influencia en su contexto Menor medida: social, poltico y material

Implicaciones
Gestin y prctica clnica IAP herramienta de cambio: equilibrio de poder y aporte de valores al proceso de salud Investigacin con IAP Consumo de energa Cambios limitados Informacin clara a los implicados Canales fluidos de dilogo: canalizar tensiones y generar agenda compartida Participacin como elemento clave para el cambio (individual-estructural) Futuro Dilogo del modelo con otras teoras Profundizacin en el liderazgo cotidiano Profesionales de la salud a pie de cama capaces de influir en su contexto CUIDADOS CENTRADOS EN EL USUARIO, MEJORAR ATENCIN SALUD

Bibliografa
Barbour, R.S. (2005). Making sense of focus groups. Medical Education, 39(7),742-750. Delgado, P., Sola, A., Mirabete, I., Torrents, R., Blasco, M., Barrero, R., Catal, N., Mateos, A., Quinteiro, M. (2001). Modificacin de la prctica enfermera a travs de la reflexin: una investigacin-accin participativa. Enfermera Intensiva, 12(3),110-126. Emerson, R.M., Fretz, R.I., Shaw, L.L. (2007). Participant observation and fieldnotes. En Atkinson, P., Coffey, A., Delamont, S., Lofland, J., Lofland, L. (Ed). Handbook of ethnography (pp.352-368). London: Sage. Freire, P., Illich, I. (Ed). (2004). Dileg. Xtiva: Centre de Recursos i Educaci Continua. Freire, P. (1990). La naturaleza poltica de la educacin: cultura, poder y liberacin. Paids/Ministerio de Educacin y Ciencia: Barcelona. Freire, P. (2002). Pedagoga del oprimido (16ed). Madrid: Siglo XXI de Espaa Editores. Freire, P. (2004). Pedagogia de lesperana. Xtiva: Centre de Recursos i Educaci Continua y Denes editorial. Fumagalli, S., Boncinelli, L., Lo Nostro, A., Valoti, P., Baldereschi, G., Di Bari, M., Ungar, A., Baldasseroni, S., Geppetti, P., Masotti, G., Pini, R., Marchionni, N. (2006). Reduced cardiocirculatory complications with unrestrictitive visiting policy in an intensive care unit: results froma a pilot, randomized trial. Circulation, 113(7),946-952. Gaventa, J., Cornwall, A. (2004). Power and knowledge. En Reason, P., Bradbury, H. (Ed). Handbook of action research (pp.70-80). Thousand Oaks: Sage Hughes, I. (2000). How to Keep a Research Diary. Action Research E-Reports, 5. Disponible en URL: http://www.fhs.usyd.edu.au/arow/arer/005.htm (Consultado el 20/07/10). Kemmis, S., McTaggart, R. (1988). Cmo planificar la investigacin-accin. Barcelona: Laertes. Kemmis, S., McTaggart, R. (2005). Participatory Action Research: communicative action and the public sphere. En Denzin, N.K., Lincoln, Y.S. (Ed). Handbook of qualitative research (3ed). Thousand Oaks: Sage. Kincheloe, J.L., McLaren, P.L. (1998). Rethinking critical theory and qualitative research. En Denzin, N.K., Lincoln, Y.S. (Ed). The landscape of qualitative research: theories and issues. Thousand Oaks: Sage. Kincheloe, J.L., McLaren, P.L. (2005). Rethinking critical theory and qualitative research. En Denzin, N.K., Lincoln, Y.S. (Ed). Handbook of qualitative research (3ed). Thousand Oaks: Sage. Morgan, D.L. (1996). Focus groups. Annual Review of Sociology, 22,129-152. Disponible en URL: http://arjournals.annualreviews.org/doi/abs/10.1146%2Fannurev.soc.22.1.129 . (Consultado el 01/01/10). Morgan, D.L., Krueger, R.A. (1997). The focus group kit. Thousand Oaks: Sage. Park, P. (1992). Qu es la investigacin-accin participativa. Perspectivas tericas y metodolgicas. En Salazar, M.C. (Ed). La investigacin accin participativa. Inicios y desarrollos. Madrid: Editorial Popular. Peden-McAlpine, C., Tomlinson, P.S., Forneris, S.G., Genck, G., Meiers, S.J. (2005). Evaluation of a reflective practice intervention to enhance family care. Journal of Advanced Nursing, 49(5),494-501 Sayer, A. (2009). Whos afraid of critical social science? Current Sociology, 57(6),767-786. Schiller, W.R., Anderson, B.F. (2003). Family as a member of the trauma rounds: a strategy for maximized communication. Journal of Trauma Nursing, 10(4),93-101.