SITUACIN ACTUAL DEL SPECT EN LA EPILEPSIA

Maria ngeles Gmez Esteban S. Medicina Nuclear HGU GREGORIO MARAON Madrid

EPILEPSIA
INTRODUCCIN
Enfermedad sagrada: griegos

Signo de mal augurio: romanos Padecimiento contagioso: Edad Media Causa amoral: Edad Moderna Enf. hereditario-degenerativa: S.XIX, XX Avances, no clara fisiopatologa: Actualidad

EPILEPSIA
CONCEPTO
Afeccin crnica, caracterizada por la repeticin de crisis, consecuencia clnica de una descarga neuronal excesiva, habitualmente sntoma de una lesin del SNC o de una noxa que acta a nivel cerebral

EPILEPSIA
EPIDEMIOLOGA
Enfermedad frecuente ACVA + enfermedad de Parkinson: ms prevalentes Criterios diagnsticos poco uniformes, inclusin de crisis febriles y se oculta la enfermedad

EPILEPSIA
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia: 5/1000 habitantes (1% de la poblacin general) Sexo masculino Niveles socioeconmicos bajos Edad es factor de riesgo: ms frecuente en la primera dcada de la vida y a los 50 aos

EPILEPSIA
EPIDEMIOLOGA
Incidencia: 50 casos por habitantes/ao (puede ser mayor) 100.000

Leve disminucin de la esperanza de vida

EPILEPSIA
FISIOPATOLOGA
Las crisis epilpticas se clasifican en: 1. Crisis focales o parciales 2. Crisis generalizadas La fisiopatologa de las generalizadas menos conocida Sistemas inhibitorios ? impiden la propagacin o cronificacin de las crisis

EPILEPSIA
FISIOPATOLOGA
Descarga neuronal excesiva
(Jackson siglo XIX)

Confirmado EEG a principios del siglo XX y experimentalmente (focales)

EPILEPSIA
FISIOPATOLOGA
Bases celulares de las descargas epilpticas Las crisis epilpticas focales o generalizadas son producidas o facilitadas por diversos mecanismos biolgicos y bioqumicos no descritos en su totalidad

EPILEPSIA
FISIOPATOLOGA
Bases anatomopatolgicas Foco epileptgeno: alteraciones morfolgicas como proliferacin glial, prdida neuronal, alteraciones dendrticas (prdida de ramificaciones y deformidades) No existen alteraciones patognomnicas

EPILEPSIA
ETIOLOGIA Mltiple Causa metablica, txica, tumoral, cerebrovasculares, infecciosa, traumtica... que dae al cerebro en general y particularmente al crtex

EPILEPSIA
ETIOLOGIA Epilepsia primaria: crisis generalizadas Epilepsias secundarias: parciales Factores genticos en primarias Mayora: focales y no base gentica ni causa conocida

MANIFESTACIONES CLNICAS
CRISIS PARCIALES O FOCALES
Lbulos temporales > frontales > sistema lmbico Manifestaciones clnicas: funciones del lugar cerebral donde se originan

EPILEPSIA

Simples Complejas (clnica parecida ausencia) Secundariamente generalizadas

MANIFESTACIONES CLNICAS
CRISIS GENERALIZADAS
Clnica y EEG generalizadas desde inicio Prdida sbita de conciencia y descarga paroxstica simultnea a ambos hemisferios y que afecta a un gran nmero de neuronas Ms frecuentes: crisis tnico-clnica y ausencia tpica (petit mal)

EPILEPSIA

EPILEPSIA
DIAGNOSTICO
Establecer el diagnstico Tipo de epilepsia (focal o generalizada) Posibles etiologas Historia clnica y exploracin neurolgica

EPILEPSIA
DIAGNOSTICO
EEG til : FN perodo intercrtico Etiologa: pruebas complementarias

LOCALIZAR FOCO EPILEPTGENO

EPILEPSIA
TRATAMIENTO
Farmacolgico precoz, monoterapia, dosis Crisis parciales farmacorresistentes 30 60% pese a politerapia Crisis parciales complejas: 10-20% Desapareceran crisis con ciruga

EPILEPSIA
TRATAMIENTO
Cx : lesiones orgnicas especficas y extirpacin de cicatrices inespecficas o focos epileptgenos Crisis rebeldes al tratamiento mdico (generalmente en epilepsias del lbulo temporal) y/o si trastornos psquicos graves dependientes de las crisis

EPILEPSIA
TRATAMIENTO
Evaluacin neurofisiolgica Lobectoma temporal hipocampectoma anterior con

xito ciruga : identificacin de foco y ausencia complicaciones postquirrgicas

NEUROIMAGEN Y EPILEPSIA
Tcnicas de neuroimagen para localizacin de regin epileptgena de las crisis parciales Disminucin de EEG con tcnicas cruentas: electrodos intracreaneales tiles: RM, como exploracin morfolgica, y la PET y SPECT como funcionales

NEUROIMAGEN Y EPILEPSIA
PET con 18FDG estudio interictal del paciente, zona hipocaptante disminucin del metabolismo en la regin epileptgena Si se compara con el vdeo-EEG, la PET tiene una sensibilidad del 84% y una especificidad del 86% en epilepsias del lbulo temporal

METODOLOGA
Trazadores de perfusin: IMP o el 99mTc-ECD Atravesar la BHE La permeabilidad de la BHE es hacia molculas neutras, lipoflicas y de pequeo tamao (<400-600 Daltons)
99mTc-HMPAO, 123I-

SPECT

SPECT
METODOLOGA CARACTERSTICAS IDEALES
Difusin libre por BHE intacta

Elevada extraccin cerebral paso 1 Retencin prolongada en cerebro Distribucin proporcional al FSC Escasa metabolizacin

SPECT
METODOLOGA Aclaramiento cerebral rpido: 133Xe Aclaramiento lento: 99mTc-HMPAO 123I-IMP 99mTc-ECD

SPECT
METODOLOGA MECANISMO RETENCIN IMP
Difusin pasiva proporcional pH Retencin por metabolizacin enzimtica a compuesto no lipoflico

SPECT
METODOLOGA MECANISMO RETENCIN ECD
Adecuada captacin como levo-ismero Prolongada retencin por hidrlisis de un grupo ster compuesto hidroflico

SPECT
METODOLOGA MECANISMO RETENCIN HMPAO
Agente liposoluble que cruza BHE Captacin y retencin se correlacionan bien con la perfusin regional Reduce: hidroflico y no pasa la BHE Oxida: lipoflico y aumenta la captacin celular

SPECT
METODOLOGA
Paciente colaborador y en ayunas Ingestin de perclorato (0.5 gramos) Tumbado Coger va al menos 10 minutos antes

SPECT
METODOLOGA
Inyectar 20-30 m Ci de HMPAO o ECD (Neurolite) Reposo de 5-10 minutos Las imgenes se adquieren 90 minutos despus si HMPAO y 60 minutos si ECD

SPECT
METODOLOGA
Gammacmara con colimador de alta resolucin (HR) Matriz 64x64 64 imgenes con rbita circular de 360 20-25 segundos por imagen

SPECT
METODOLOGA
SPECT en la epilepsia dependiendo del

momento en que se inyecta el trazador:

- INTERICTAL

- PERIICTAL ( ICTAL o POSTICTAL)

SPECT
METODOLOGA SPECT INTERICTAL
Inyeccin en condiciones basales Paciente en reposo Libre de crisis epilpticas durante >24 horas

SPECT
METODOLOGA SPECT PERIICTAL
Inyeccin durante o inmediatamente despus de una crisis Diferenciamos dentro de este tipo: a) SPECT ICTAL b) SPECT POSTICTAL

SPECT PERIICTAL: ICTAL

CARACTERSTICAS
Colaboracin Servicios de Neurologa y Medicina Nuclear No diferencias entre 99mTc-HMPAO y 99mTc-ECD en localizacin de RE Inicia de crisis comicial: manifestaciones clnicas y/o vdeo-EEG se administra i.v.el trazador

SPECT: RENDIMIENTO CLNICO

CRISIS PARCIAL COMPLEJA TEMPORAL
SPECT INTERICTAL

50-70 %: q flujo cerebral en R.E. 3 cabezales mayor capacidad Baja sensibilidad comparacin con el SPECT ictal y postictal y con otras tcnicas ( PET y RM )
(Avery A. et al. Epilepsia 2001)

SPECT: RENDIMIENTO CLNICO

CRISIS PARCIAL COMPLEJA TEMPORAL Aumento flujo cerebral en R.E. Intensidad y extensin Hipoperfusin alejada a R.E. ( robo vascular o zonas inactivacin o desconexin secundarias?)
SPECT ICTAL

SPECT: RENDIMIENTO CLNICO

CRISIS PARCIAL COMPLEJA TEMPORAL
SPECT POSTICTAL

Apariencia RE depende del tiempo inyeccin Poder de localizacin de la SPECT decrece de forma inversamente proporcional al tiempo trascurrido (80% en estudio precoz y < 60% en tardo)

SPECT: RENDIMIENTO CLNICO

CRISIS PARCIAL COMPLEJA TEMPORAL
SPECT POSTICTAL

Primer minuto: hiperperfusin temporal o temporal mesial residual con hipoperfusin temporal lateral Ms tarde: hipoperfusin temporal extensa y difusa, en el hemisferio donde est la RE (20 : til)

SPECT: RENDIMIENTO CLNICO

CRISIS PARCIAL COMPLEJA TEMPORAL
SPECT POSTICTAL

Hipoperfusin puede extenderse a temporal posterior, parietal, occipital e incluso a frontal y ganglios basales Informar SPECT segn momento inyeccin

SPECT: RENDIMIENTO CLNICO

CRISIS PARCIAL COMPLEJA TEMPORAL Sensibilidad comparacin EEG y ciruga: 44% y 43% interictal 97% y 100% ictales 75% y 77% postictales Hipoperfusin interictal + hiperperfusin ictal: especificidad 100%
(Camargo E. J Nuc Med Apr 2001)

SPECT

SPECT: RENDIMIENTO CLNICO

CRISIS PARCIAL COMPLEJA TEMPORAL
SPECT

SPECT + RM necesario para localizacin prequirrgica R.E.

(Brinkmann BH. et al, Mayo Clin Proc 2000)

SPECT: RENDIMIENTO CLNICO

CRISIS PARCIAL EXTRATEMPORALES Frontales (ms frecuentes) Tcnicas EEG y electrodos profundos poco til SPECT interictal: S muy baja (<25%) Se realiza comparar perfusin basal con SPECT periictal SPECT ictal buen rendimiento: S 85%-91%

SPECT: RENDIMIENTO CLNICO

CRISIS PARCIAL EXTRATEMPORALES PROBLEMA SPECT ictal: Brevedad de crisis frontales (<30 seg) Ms sencillo SPECT postictales (rendimiento diagnstico decae en casi un 50%)

SPECT: RENDIMIENTO CLNICO

CRISIS PARCIAL OCCIPITALES Lbulo occipital: prevalencia 5-11% intratable mdicamente Cx ms conservadora por defectos visuales Cx slo alteraciones estructurales DD difcil de epilepsia temporal medial con PET y SPECT ictal PET utilidad si RM no alteracin estructural

SPECT: RENDIMIENTO CLNICO

CRISIS PARCIALES SIMPLES Hallazgos iguales a las complejas

Rendimiento diagnstico mucho menor

CRISIS PARCIALES SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS Inyeccin diagnstico periictal: o rendimiento

SPECT: RENDIMIENTO CLNICO

Hipercaptacin temporal habitual + aumento de actividad en ganglios basales, tlamo y cerebelo Importante que generalizacin inyeccin previa a la

SPECT: RENDIMIENTO CLNICO

CRISIS GENERALIZADAS

El SPECT no ha demostrado utilidad clnica No alteraciones en la perfusin cerebral Hipoperfusin frontal inespecfica

SPECT: RENDIMIENTO CLNICO

CASOS ESPECIALES Sndrome de Landau Kleffner: enfermedad rara de la infancia , afasia y epilepsia, a veces alteraciones del comportamiento y manifestaciones psicticas SPECT interictal: hipoperfusin del lbulo temporal izquierdo, que normoperfunde con corticosteroides

SPECT: RENDIMIENTO CLNICO

CASOS ESPECIALES SPECT + test de amobarbital sdico por inyeccin intracarotdea con Tc-HMPAO: investigacin pero no buenos resultados en localizacin de RE

CONCLUSIONES
1. Evaluacin prequirrgica en epilepsia del lbulo temporal con crisis parciales complejas y refractaria al tratamiento mdico, incluye la tcnica de SPECT con alta sensibilidad, sobre todo en el caso de estudio ictal o postictal precoz, para localizar la RE

CONCLUSIONES
2. Evaluacin prequirrgica necesita informacin funcional y anatmica, fusin de imgenes SPECT ictal y RM e incluso se correlaciona con SPECT interictal 3. SPECT interictal: sensibilidad muy baja en localizacin de R.E. 4. SPECT escasa occipitales utilidad en epilepsias