Dr.

Heriberto Hidalgo Carrasco

Facultad de Medicina de la UNHEVAL Hunuco Febrero - 2012

ULCERA PEPTICA

ULCERA PEPTICA
ACIDO
No hay lcera sin cido Schwartz - 1910 Ulcera gstrica: secrecin cida normal o disminuda. Ulcera duodenal: secrecin cida normal o aumentada

DEFINICION Enfermedad de orgen multifactorial, desde el punto anatomopatolgico es una lesin localizada, generalmente solitaria de la mucosa del estmago o del duodeno, que se extiende como mnimo hasta la muscularis mucosae.

1. QU ES LA LCERA PPTICA? La lcera pptica es una lesin en forma de herida ms o menos profunda, que afecta a la pared interna (llamada mucosa) del tubo digestivo. Se localiza fundamentalmente en el estmago (lcera gstrica) o en el duodeno que es la primera porcin del intestino delgado (lcera duodenal).

Estmago en Reloj de Arena. Se observa una lcera la cual retrae las paredes del cuerpo gstrico distal. Dando la imagen de reloj de arena, el antro gstrico se encuentra invaginado

lcera de gran tamao.

se observa en fase de cicatrizacin de cicatrizacin blanca.

Epidemiologa
Prevalencia elevada Afecta al 10% de la poblacin Ulcera gstrica de 0.3 0.4 por 1000 habitantes Mayor incidencia entre 55 y 65 aos de edad Ulcera duodenal ha descendido su prevalencia, pico de incidencia a los 45 aos. 2-3 veces ms frecuentes en varones. La infeccin por HP y Tx con AINES aumenta con la edad.

Anatoma patolgica:
Lesin: prrdida de sustancia de la mucosa UG: aparece en cualquier parte del estmago Mayor: en curvatura menor, cerca de incisura angularis, unin del cuerpo con el antro. Segn su localizacin y asociacin a UD, la UG se clasifican en tres tipos:

Clasificacin y localizacin:
En la actualidad se diferencian distintos tipos de ulceras. En 1965 Johnson distingue tres tipos:

cursa con hipoacidez. Meeroff las denomina trficas.

 Tipo I: Localizado en curvatura menor y

 Tipo II: De la curvatura menor. Asociada

con ulceras del duodeno.

comportan como las ulceras del duodeno.

 Tipo III: Se localiza cerca del ploro y se

Clasificacin de Johnson

Clasificacin histolgica Erosiones Ulceras agudas Ulceras crnicas

a.- Erosiones:
Aparicin aguda Superficiales y redondeadas Dimetro menor de 5 mm, margen poco elevada, fondo pardo o enrojecido. Prdida de sustancia limitada a mucosa, restos necrticos, fibrina, neutrfilos, hemates.

b.- Ulcera aguda Unica o mltiple Mayor tamao que las erosiones Profundidad hasta muscularis mucosae. Fondo con tejido de granulacin, poca reaccin fibroblstica.

c.- Ulcera crnica

 Fibrosis en base .  Histolgicamente penetra: mucosa, sub mucosa, en mayor o menor gradoen la capa muscular.  Presenta cuatro capas caractersticas: 1. Capa superficial: exudado fibrinoleucocitario 2. Capa de tejido necrtico-eosinoflico 3. Capa de tejido de granulacin, vascularizado, con fibroblastos, cl. Inflamatorias y PMN 4. Capa de fibrosis de grosor variable.

Anatoma patolgica: La lcera es la perdida de

sustancia que sobrepasa la muscular de la mucosa, a diferencia de la erosin.

La lcera presenta un ciclo evolutivo que consiste: a. Periodo activo (A, acute) b. Periodo de Curacin (H, healing) y c. Periodo de cicatrizacin (S, scar).

Murakami clasifica las lceras gstricas segn su penetracin en:

y Lesin mnima: que afecta el epitelio superficial y cura espontneamente

Ulcera poco profunda: que lesionan la muscular de

la mucosa y es de bordes netos, uniformes, redondeados y regulares.

Lesin profunda: que llega a la capa muscular y que

con tratamiento mdico pueden curar sin secuelas.

Ulcera penetrante: con perdida de sustancia que

llega hasta la serosa, de difcil tratamiento mdico y que cuando lo hace deja secuelas.

LCERAS RELACIONADAS AL TABAQUISMO

y Es un factor de riesgo asociado con la presencia, perisistencia, recurrencia y complicaciones de la UP y El riesgo puede ser proporcional con la cantidad (riesgo moderado <10 cigarrillos) y La tasa de mortalidad por enfermedad ulcerosa est aumentada en fumadores y Los efectos adversos son reversibles al suspender el cigarro

LCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON - GASTRINOMA y Hipersecrecin cida secundario a

un tumor secretor de gastrina (Gastrinoma) con UP

y Incidencia 0.1

1% en los pacientes

y La mayora de los casos se

diagnostica entre los 30-50%

y La relacin hombre:mujer 2:1 y Pueden ser espordicos o

relacionados con neoplasia endcrina multiple (MEN-I)

Etiopatogenia:
 Resultado de un desequilibrio entre factores defensivos y agresivos de la mucosa gastroduodenal.  Secrecion cida y de la actividad pptica del jugo gstrico.  Generacin de dao en las clulas epiteliales.  Los mecanismos de reparacin tisular ausente o pobre respuesta.

Etiopatogenia de la lcera pptica

y Enfermedad crnica y recurrente, multifactorial,

resultante de un desequilibrio entre factores defensivos y agresivos de la mucosa gastroduodenal. y La ulceracin ocurre slo cuando las defensas adaptativas de la mucosa g-d contra la actividad injuriante del cido y pepsina son sobrepasadas por los factores agresivos.

Etiopatogenia de la lcera pptica

y Existen diferencias etiolgicas y epidemiolgicas

entre Ulcera gstrica y duodenal. y La U.G. debe diferenciarse del cncer gstrico ulcerado. y Es necesario tomar biopsias y efectuar un control seriado en todos los casos de U.G.

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Gstrica Edad Clulas parietales S. cida basal nocturna S. cida Mxima Defensa de la mucosa H.p. Gastrina srica posprandial Vaciamiento gstrico Pepsingeno Aumentado (II) Avanzada Normal / disminuida Normal / disminuida Normal / disminuida Disminuida > 80% 60-70% 60Aumentada Aumentado Aumentado (I) lcera Duodenal Media Aumenta 10-20 veces 10Aumentada Aumentada

ULCERA PEPTICA ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL Principales agresores:

y Acido-pepsina y Helicobacter pylori. y AINEs. y Tabaco, stress, sales biliares

ULCERA PEPTICA ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL

Principales defensores:
y Barrera moco bicarbonato y Mucosa acido-resistente. y Renovacion y restitucin celular. y Microcirculacin. y Prostaglandinas-citoproteccin.

Etiologa de la Agresin de la Mucosa Gastroduodenal

NORMAL ULCERA

FACTORES DEFENSIVOS

FACTORES AGRESIVOS

BARRERA DE MOCO Y BICARBONATO RESISTENCIA SUPERFICIE MUCOSA RENOVACION CELULAR RESTITUCION EPITELIAL CIRCULACION MUCOSA RESPUESTA INMUNE DE MUCOSA DEFENSA NEURAL Y MUSCULAR PROSTAGLANDINAS

SECRECION DE HCl y PEPSINA MASA DE CELULAS PARIETALES AUMENTO DE GASTRINA Helicobacter pylori AINES Sales biliares

LCERA PPTICA: Fisiopatogenea

y Interviene para la formacin de la UP:
y y

Infeccin por Helicobacter pylori Consumo de AINE s

lcera Duodenal y Diversas anormalidades:

y y y y y

Secrecin gastroduodenal aumentada: cido y pepsina La secrecin de gastrina basal aumentada Vaciamiento gstrico aumentado Secrecin de HCO3 disminuida Las biopsias antrales para H.p son (+) 95 %

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Duodenal (UD)
Precipitacin de la sales biliares Aumento de cido Duodenitis + Metaplasia gstrica

Adhesin del H.p Disminuye el HCO3 Aumenta la Gastrina

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Gstrica (UG)

y La secrecin gstrica:
y y

Disminucin de la produccin cida (UG-Tipo I) La formacin de pepsina va de la mano con la produccin cida El aumento del pepsingeno II aumenta 3 veces el riesgo de UG

y Hipo-motilidad gstrica (antral) ?, con estasis

antral y reflujo duodenal aumentado

1.- Secrecin cida y actividad pptica

Secrecin cida : clula parietal Estimulada por sustancias endgenas Gastrina : Cl. G (acta como hormona clsica) Histamina: Cl. Mastocitos y Enterocromaf. La Ach : terminaciones vagales post ganglionares.

Defensa de la Mucosa Gastroduodenal

CIRCULACION DE LA MUCOSA
y Trama vascular densa. y Hiperemia reactiva y Proporciona mxima

defensa mucosa.

Receptores en la membrana basolateral Histamina: receptores H2, mediada por la activacin de adenil ciclasa, AMPc. Ach y la Gastrina: mediante el calcio intraceular. La somatostatina y las PGs inhiben la secrecin cida, mediante la inhibicin de la actividad de la adenil ciclasa.

2.- Mecanismos defensivos de la barrera mucosa

Factores que mantienen la integridad de la mucosa. Moco Bicarbonato Flujo sanguneo Epitelio Regenracin celular.

3.- Alteracin de los mecanismos defensivos de la barrera mucosa Factores agresivos, alteran la resistencia de la barrera mucosa. Helicobacter pylori AINES Alcohol Tabaco

POR QU APARECE LA LCERA PPTICA?

Son dos las causas fundamentales de la lcera pptica:
Helicobacter pylori Antiinflamatorios no esteroideos

4.- Motilidad gastroduodenal Alteraciones en la motilidad gastrointestinal. UD: acelracin del vaciamiento gstrico. UG + UD (Johonson II) por estasis gstrica inducido por la UD. Ulcera tipo III (prepilrico): cierta paresia del estmago.

CUADRO CLINICO Dolor abdominal en epigastrio (ardor) 50-88% dolor nocturno Anorexia, prdida de peso Eructos, distensin abdominal, intolerancia a las grasas o pirosis. Palidez muco cutnea.

CULES SON LOS SNTOMAS DE LA LCERA PPTICA?

yEl sntoma ms comn es el dolor o ardor en el abdomen.

y Este dolor aparece ya sea cuando el

estmago est vaco, entre comidas o temprano en la maana, aunque tambin puede presentarse a cualquier hora del da.
y El dolor puede durar de unos cuantos

minutos hasta horas y, en caso de lceras duodenales, se alivia al comer algo o al tomar anticidos.

Sntomas
El sntoma ms caracterstico es el dolor que se localizado en el epigastrio. El dolor puede definirse como corrosivo y suele hacer su aparicin entre 1 y 3 horas despus de las comidas o por la noche durante las horas de sueo. Cede tras la ingesta de alimentos, y seguir una evolucin cclica con exacerbaciones de semanas o meses de duracin que se intercalan con periodos en los que no se manifiesta. Otros sntomas frecuentes son la existencia de reflujo gastroesofgico, pirosis, ardores o acidez que desaparecen con la toma de algn agente alcalino como el bicarbonato o los anticidos. Tambin nuseas, vmitos y prdida de peso. En algunos casos hasta sangrado.

Sntomas:
Las lceras pequeas pueden no causar ningn sntoma. Algunas lceras pueden causar sangrado serio. El dolor abdominal es un sntoma comn, pero no siempre se presenta, y puede diferir mucho de una persona a otra. Sensacin de llenura: incapaz de beber mucho lquido Hambre y una sensacin de vaco en el estmago, a menudo de 1 a 3 horas despus de una comida Nuseas leves (el vmito puede aliviar el sntoma) Dolor o molestia en la parte superior del abdomen Dolor abdominal alto que lo despierta en la noche

Otros posibles sntomas abarcan:

Melena (heces negras y pegajosas) Dolor toracico Fatiga Vmitos, posiblemente con sangre Prdida de peso Palidez

DIAGNOSTICO
CLINICO RADIOLOGICO: (nicho ulceroso). ENDOSCOPICO. pH metra gstrica

DIAGNOSTICO DIFERNCIAL ERGE DISPEPSIA FUNCIONAL DISPEPSIA POR FARMACOS CANCER GASTRICO LITIASIS BILIAR, PANCREATOPATIAS

COMPLICACIONES HEMORRAGIA PERFORACION PENETRACION ESTENOSIS.

Hemorragia digestiva Los sntomas son variables, pues la hemorragia puede ser masiva y manifestarse en forma de vmitos con sangre (hematemesis) o bien como deposiciones de color negro y aspecto caracterstico que se llaman melenas. Anemia que progresa en el plazo de das o semanas. Se trata de una complicacin muy peligrosa que puede poner en peligro la vida del paciente, por lo cual ante su presencia o sospecha es preciso acudir urgentemente al mdico. Generalmente es preciso realizar una endoscopa para comprobar con exactitud el punto de sangrado.

Perforacin
Es una grave complicacin que se produce cuando la lcera atraviesa totalmente la pared del estmago o duodeno. El contenido gstrico entra en contacto con el peritoneo y produce una peritonitis aguda. Se manifiesta por un intenso dolor abdominal localizado en la porcin superior del abdomen (epigastrio) que comienza de forma abrupta y se describe frecuentemente como "dolor en pualada. Si se confirma la presencia de esta complicacin, es imprescindible la realizacin con carcter urgente de una intervencin quirrgica para cerrar la perforacin.

Obstruccin pilrica
a. Estenosis pilrica es la vlvula que comunica el estmago con el intestino. b. Cuando existe una ulcera pptica situada cerca del ploro, puede ocurrir que los fenmenos de inflamacin y cicatrizacin reiterados originen una obstruccin en esta estrecha zona. b. El sntoma ms caracterstico de la obstruccin pilrica es el vmito retencionista de alimentos ingeridos entre 6 y 8 horas antes

Penetracin
Se produce principalmente en las ulceras situadas en la cara posterior, las cuales pueden perforar lentamente la pared del estmago o duodeno y penetrar en rganos vecinos como pncreas, epiplon, va biliar, hgado y colon Cuando esto ocurre, el dolor cambia sus caractersticas clsicas, se hace ms intenso y permanente. Aparecen nuevos sntomas dependiendo del rgano afectado, por ejemplo elevacin de los niveles de amilasa en sangre si la penetracin tiene lugar sobre el pncreas.

TRATAMIENTO REGIMEN DIETETICO ANTIACIDOS BLOQUEADORES H2 IBP

Ulcera antro pilrico, curvatura menor

Gastropata Hemorrgica Petequial (AINES)

Gastropata Erosiva por Antiinflamatorios No Esteroideos

Ulcera Pptica Activa (con estigma de hemorragia)

Ulcera Pptica (con cogulo adherido)