PANCREATITIS AGUDA

Guas para diagnstico y tratamiento

American College of Gastroenterology Am J Gastroenterology 2006; 101:2379-2400 101:2379-

Pancreatitis aguda DEFINICIONES

Se recomienda utilizar las definiciones de la Clasificacin de Atlanta 1992 (Nivel de Evidencia III)

Arch Surg 1993;128:586-90 1993;128:586-

Pancreatitis aguda-DEFINICIONES aguda-

Pancreatitis aguda(PAG)

-Proceso inflamatorio del pncreas Proceso que puede involucrar al tejido peripancretico y a rganos alejados.

Symposium Internacional de Atlanta 1992

Pancreatitis aguda-DEFINICIONES aguda-Crecimiento focal o difuso del Crecimiento pncreas con un realce del parnquima (homogneo o heterogneo) luego de administrar contraste EV

Pancreatitis intersticial

La grasa peripancretica puede cursar con inflamacin y tener una apariencia borrosa Symposium Internacional de Atlanta 1992

Coleccin de

Lquido extra pancretico Lquido pancretico que se extravasa durante la PAG en el espacio pararenal y otras reas. No tiene pared

Necrosis Pancretica

Areas difusas o focales de parnquima pancretico no viable de >3cm >30% del Pancreas ,que no captan Contraste

>densidad que el lquido, no capta contraste

Crtica: La clsificacin de Atlanta no da un punto de corte que tenga consenso

Pseudoquiste pancretico
Coleccin de jugo pancretico encapsulado por una pared sin epitelio. aparece en la 4ta. semana

Critica: La clasificacin de Atlanta no considera el otro pseudoquiste que es la necrosis encapsulada

de pus en el pncreas o su vecindad, que aparece como consecuencia de una PAG y contiene escaso tejido necrtico en su interior

Absceso pancretico: coleccin circunscrita

Pancreatitis aguda-DEFINICIONES aguda-

Pancreatitis leve

-Pancreatitis asociada con una Pancreatitis mnima o ninguna disfuncin orgnica ,tiene una recuperacin completa.

La prevalencia es de 80%. El 10% cursa con disfuncin orgnica. La mortalidad es de 3-5%. 3Symposium Internacional de Atlanta 1992

Pancreatitis aguda-DEFINICIONES aguda-Pancreatitis asociada con Pancreatitis disfuncin orgnica y/o complicaciones locales (necrosis, absceso o pseudoquiste).Generalmente es por PAG necrotizante(20%)

Pancreatitis severa

Crtica: la clasificacin de Atlanta no considera los niveles de severidad, el pronstico de la necrosis es peor que del pseudoquiste Symposium Internacional de Atlanta 1992

Pancreatitis aguda-DEFINICIONES aguda-La necrosis pancretica sin La disfuncin orgnica tiene una alta sobrevida.La que tiene disfuncin multiorgnica tiene una mortalidad de 47%.

Pancreatitis severa

La necrosis pancretica sin disfuncin orgnica puede comportarse como una PAG leve.

Symposium Internacional de Atlanta 1992

Pancreatitis aguda MANIFESTACIONES CLINICAS

Consenso Nacional sobre Dx y Tto de PAG Chile 2006

SINTOMAS
Frecuencia (%)

Dolor abd N y vmitos Irradiacin al dorso Fiebre Ictericia Hematemesis

95 75 50 60 15 10

SIGNOS
Frecuencia (%)

Dolor abd RHA Resist musc Shock

95 60 50 15

NIVELES DE EVIDENCIA

SINTOMAS Y SIGNOS Nivel de evidencia I

De mltiples estudios clnicos randomizados o metanalisis

 Ningn hallazgo clnico slo o en combinacin Nivel de Evidencia II es significativo para establecer o descartar el De un estudio clnico randomizado simple o mltiples estudios diagnstico de colecistitis aguda
no randomizados (Cohortes, casos y control o series de casos) *Nivel de evidencia I Grado de recomendacin A

Nivel de Evidencia III

EvidenceEvidence-Based Clinical Practice Guidelines on D&T of Opinin de los expertosCollege of Surgeons 2005 Cholecystitis.Philippino

GRADOS DE RECOMENDACION

SINTOMAS A SIGNOS Y Grado de Recomendacin

Hay consenso a favor de la recomendacin

 Ningn hallazgo clnico slo o en combinacin Grado de Recomendacin B es significativo para establecer o descartar el Es controversial ,con >evidencia a favor diagnstico de colecistitis aguda
*Nivel de evidencia I Grado de Recomendacin C Grado de recomendacin A Es contoversial ,con = evidencia a favor y en contra EvidenceEvidence-Based Clinical Practice Guidelines on D&T of Cholecystitis.Philippino College of Surgeons 2005

GRADOS DE RECOMENDACION

SINTOMAS Y SIGNOS Grado de Recomendacin D

Es controversial ,con > evidencia en contra

Hay consenso en contra *Nivel de evidencia I Grado de recomendacin A

 Ningn hallazgo clnico slo o en combinacin Grado de Recomendacin E o descartar el es significativo para establecer diagnstico de colecistitis aguda

EvidenceEvidence-Based Clinical Practice Guidelines on D&T of Cholecystitis.Philippino College of Surgeons 2005

ENF TEST

SANOS

SINTOMAS Y SIGNOS + a (VP) b (FP)

d (VN)  Ningn hallazgo clnico c (FN) en combinacin slo o es significativo para establecer o descartar el diagnstico de colecistitis aguda Sensibilidad=a/a+c capacidad de detectar

*Nivel de evidencia I enfermos Grado de recomendacin A Especificidad=d /b+d Capacidad de detectar EvidenceEvidence-Based Clinical Practicesanos Guidelines on D&T of Cholecystitis.Philippino College of Surgeons 2005

ENF TEST

SANOS

SINTOMAS Y SIGNOS + a (VP) b (FP)

d (VN)  Ningn hallazgo clnico c (FN) en combinacin slo o es significativo para establecer o descartar el diagnstico de colecistitis aguda Capacidad de reconocer de todos VPP= a/a+b

*Nivel de evidencia I para la prueba cuantos son los (+) realmente enfermos Grado de recomendacin A

Capacidad de reconocer de todos VPN=d -Based Clinical Practice Guidelines on D&T of /c+d EvidenceEvidence

los ( ) para la prueba cuantos son Cholecystitis.Philippino College ofsanos realmente Surgeons 2005

ENF TEST

SANOS

SINTOMAS Y SIGNOS + a (VP) b (FP)

d (VN)  Ningn hallazgo clnico c (FN) en combinacin slo o es significativo para establecer o descartar el diagnstico de colecistitis aguda > 5 muy positivo , LR+ = S / (1-E) (1*Nivel de evidencia I confirma el Dx Grado de recomendacin A < 0.1 muy negativo , LRLR- =E / (1-S) (1descarta el Dx EvidenceEvidence-Based Clinical Practice Guidelines on D&T of Cholecystitis.Philippino College of Surgeons 2005 LR: Likelihood ratio

Pancreatitis aguda CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

1.-Dolor abdominal 1.de caractersticas de PAG 2.-Amilasa y lipasa 2.sricas >=3veces VNS (Nivel de evidencia I Recomendac grado A)
3.-Si existe duda y las 3.enzimas son normales la TAC con contraste tiene buena evidencia para el Dx de PAG

(Nivel de evid III Recomendacin Grado C)

Pancreatitis aguda ETIOLOGIA

ANAMNESIS -Historia de litiasis vesicular -Ingesta de OH -Infeccin viral reciente -Traumatismo -Dislipidemia

-Idioptica(20-30%) Idioptica(20-

-.Medicamentos

Pancreatitis aguda EXAMENES AUXILIARES

-Se incrementa de 3-6hr y Se 3el pico es entre las 20 y 30h y se normaliza en 48 -72 h. Generalmente es normal en PAG alcohlica

Amilasa

Sensibilidad >95%(1ras. 24h) Especificidad 91% LR+ 9.1 LR- 0.2 LRLa magnitud no indica severidad El aumento persistente >7-10d debe >7hacer sospechar en necrosis o pseudoquiste

Pancreatitis aguda EXAMENES AUXILIARES

-Se incrementa de 3-6hr y Se 3el pico es a las 24h.Se normaliza de 8-14d. 8A partir del 4to. da la S a 60% y la E a 70%

Lipasa

Sensibilidad 94% Especificidad 96% LR+ 24 LR- 0.06 LRLa lipasa urinaria no tiene utilidad clnica Lipasa/amilasa>3 indica PAG alcohlica

Pancreatitis aguda EXAMENES AUXILIARES

-TGO y TGP >12 veces VNS TGO , FA >3 veces VNS y BT >5mg/dl indica la presencia de un clculo en el coldoco

Otras enzimas

En un meta-anlisis se encontr que la BT y FA metatienen baja sensibilidad para detectar patologa biliar. En cambio las transaminasas sobretodo TGP >3 veces VNS tienen un VPP >95% pero una sensibilidad baja.

Am J Gastroenterol 2001;89:1863-6 2001;89:1863-

Pancreatitis aguda SEVERIDAD TEMPRANA

No biliar

CRITERIOS DE RANSON  A los pacientes

Al ingreso

Edad > 55 aos

Recuento de G.B. > 16.000 16. Glucosa > 200 mg % LDH > 350 UI/lt AST > 250UI/lt

Biliar que tengan criterios de severidad Edad > 70 aos temprana o establecida se les debe realizar una Recuento de G.B. > 18.000 18. TAC dinmica con contraste a partir del Glucosa > 200 mr% mr% 3er. da (Recomendacin LDH > 450 UI/lt grado C) AST > 250UI/lt

A las 48 horas Hto >10%

BUN > 5 mg %

Pancreatitis aguda SEVERIDAD TEMPRANA

Hto > 10% 10% BUN >2mg% mg%

PaO2 PaO2 < 60 mmHg

-----------------

Dficit de base > 4 mmol/lt

Deficit de base >5mmol/l

Dficit de volumen > 6 lt

Dficit de volumen >4 l

Calcio < 8 mg %

Calcio <8mg% mg%

Puntj+4
T >41

+3 39 40.9 130130159 140140174 3535-45 350 499

+2

+1 38.5 38.9

0
3636-38.4 7070-109 7070-109

+1

+2

+3

+4

3434-35.9 32-33.9 30-31.9 <29.9 32305050-69 5555-69 6-9 40-54 40<49 <39 <5

PAM >160

110110129 110110139 25-34 25200 349

FC FR

>180 >50

1212-24

AaO2>500 AaO2>500 FiO2>0.5 AaO2 FIO2<0.5 PH >7.7

<200 61-70 61>70 7.5 - 7.59 7.337.337.4 130130-149 3.53.5-5.4 0.60.6-1.4 3.33.3-4 7.25 7.32 120 129 2.52.52.9 <0.6 5555-60 7.15 7.24 110 119 <55 <7.15 <110 <2.5

7.6 7.69

Na K Cr

>180 >7 >3.5

160160179 66-6.9 22-3.4

155 159

150 154 5.5 -5.9 1.5-1.9 1.5-

Score fisiolgico agudo APACHE II (Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation)

Puntj+4
Hto >60
RGR >40K

+3

+2 505059.9

+1 464646.9

0
3030-45.9

+1

+2
2020-29.9 12900

+3

+4
<20 <1000

202015- 3-14900 1539900 19K

b) Puntaje segn la edad

<44 aos 4545-54 5555-64 6565-74 >75 0 puntos 2 3 4 6

C) Patologa crnica,cualquier insuficiencia orgnica grave El puntaje total es la suma

5 puntos en el contexto de intervencin Qx o no o PO de de EMG 2 puntos en el PO Qx electiva

del puntaje de los 11 indicadores de a) + el puntaje de b) y c) Debe realizarse en los 3 primeros das

Pancreatitis aguda SEVERIDAD TEMPRANA

 Son indicadores de severidad temprana desde el ingreso : obesidad, derrame pleural o >=8 pts de APACHE II. Despus de 48h >=3 puntos de Ranson y PCR >150mg/dl (Nivel de evidencia III Recomendacin grado B)

Pancreatitis aguda SEVERIDAD ESTABLECIDA

1.-PA sistlica 1.< 90 mmHg 2.-Insuficiencia 2.respiratoria PaO2 <60mmHg

3.-Falla renal 3.Cr >2mg/dl

4.-Sangrado GI 4.>500cc en 24h

DISFUNCION ORGANICA

Pancreatitis aguda SEVERIDAD ESTABLECIDA

La PAG severa requiere hospitalizacin en UCI

(Nivel de evidencia III)

Pancreatitis aguda IMAGENES

La ecografa sirve para detectar clculos en la VB

Tiene baja sensibilidad para PAG pero tiene alta especificidad

Pancreatitis aguda IMGENESIMGENES-Rx abd simple

Sirve para detectar complicaciones como ileo metablico o asa centinela

Pancreatitis aguda IMGENESIMGENES-Rx trax

Pancreatitis aguda IMGENESIMGENES-TAC

TAC sin contraste (Balthazar)
Grado Hallazgos Score A Pncreas normal 0 B Aumento de tamao focal o difuso 1 C Pncreas anormal con inflamacin peripancretica 2 D 1 coleccin intra o extrapancretica 3 E 2 o ms colecciones y/o gas retroperitoneal 4

Pancreatitis aguda IMGENESIMGENES-TAC

TAC dinmica con contraste
Indice de severidad tomogrfica (IST) Necrosis Score 0 0 30% 2 3030-50% 4 >50% 6
El puntaje total es la suma del puntaje segn el grado del Balthazar + el puntaje segn el grado de necrosis (>6puntos es indicacin de tratamiento quirrgico)

Pancreatitis aguda IMGENESIMGENES-TAC

BALTHAZAR C
VB

Edema peripancretico

Pancreatitis aguda IMGENESIMGENES-TAC

Coleccin lquido

BALTHAZAR E IST 6 puntos

Balthazar E :4 pts Necrosis <30% : 2 pts

Necrosis

Coleccin lquido

Pancreatitis aguda DIAGNOSTICO POR IMAGENES

 A los pacientes que tengan criterios de severidad temprana o establecida se les debe realizar una TAC dinmica con contraste a partir del 3er. da (Recomendacin grado C)

Pancreatitis aguda DIAGNOSTICO POR IMAGENES

 El uso de medio de contraste en el estuido tomogrfico no agrava la evolucin de la PAG grave (Recomendacin grado C)

Pancreatitis aguda MANEJO

-La deshidratacin altera La la microcirculacin produciendo necrosis pancretica .Adems azoemia prerrenal e isquemia intestinal.

FLUIDO TERAPIA

Una fluidoterapia agresiva disminuye el riesgo de complicaciones de la PAG

( Nivel de evidencia III)

Pancreatitis aguda MANEJO

-Los analgsicos opiceos Los en bolo o infusin son altamente efectivos: Petidina o metadona

ANALGESIA

No producen espasmo del esfinter de Oddi a diferencia de la morfina ,que por esta razn est contraindicada en PAG ( Nivel de evidencia III)

Pancreatitis aguda MANEJO

ATBTERAPIA PROFILACTI CA -En un meta-anlisis En metase encontr una disminucin significativa de la mortalidad de PAG severa
(Nivel de evidencia II)

No hay evidencia que la profilaxis antibitica tenga beneficio en el manejo de la PAG leve (Nivel de evidencia III)
J Gastrointest Surg 2001:2:496-527 2001:2:496-

Mecanismo de la infeccin
1 Luz intestinal

5 2

Pancreatitis aguda NECROSIS INFECTADA

 El mtodo DX es la puncin percutnea guiada y la confirmacin es la pscia de bacterias al gram o cultivo +  Se sospecha cuando el paciente con PAG severa presenta fiebre, dolor abd. ileo ,signos peritoneales, hemocultivos + y gas en el retroperitoneo (Nivel de evid III Recomendacin Grado C)

Pancreatitis aguda ANTIBIOTICOTERAPIA

ATB QUE ALCANZAN REGULAR CONCENTRACION -CEF 3 y PNC de amplio espectro ATB QUE ALCANZAN UNA BUENA CONCENTRAC -Quinolonas , Carbapenemos y Metronidazol
(Nivel de evidencia III)

Pancreatitis aguda CPRECPRE-indicaciones

Bilirrubina SGOT, SGPT EcoTAC Coldoco Clculo visible Probabilidad de coledocoli tiasis > 5 mg/dl > 3 x normal 1 5 mg/dl < 1 mg/dl 1- 3 x 1-2 x normal normal 6-10mm Si y no <6mm no

>10 mm si y no

Alta, obstructiva
til Slo evita complicacio nes biliares Dificultada por compresin duodenal

Intermeda Baja, No no obstructiva obstructiv

Discutible Util segn evolucin clnica Intil Antes de colecistectoma diferida, segn indicaciones clsicas

Urgente Diferida

CPRE

Pancreatitis aguda NUTRICION

 La nutricin enteral disminuye el riesgo de infeccin del pancreas ,evita la translocacin bacteriana (Nivel de evid III Recomendacin Grado C)

Pancreatitis aguda NECROSIS INFECTADA

 En pacientes con necrosis o coleccin infectada se recomienda la desbridacin de los tejidos afectados mediante Cx o drenaje percutneo (Nivel de evid III Recomendacin Grado C)