ANGINA PECTORALA STABILA

ETIOPATOGENIE 1
= sdr.clinic caracterizat prin disconfort la nivelul toracelui si/sau in ariile adiacente acestuia, produs de ischemia miocardica. Cauzele ischemiei miocardice ATS rar,cauze neaterosclerotice -coronariene: punti miocardice anomalii congenitale ale Co arterite Co,embolii Co -necoronariene: CMH Vp Ao,HVS secundara HTA severe CMD Cauzele ATS si nonATS pot coexista.

ETIOPATOGENIE 2
Substratul morfologic al AP stabile il constituie placa de aterom stabila: -stenoze <70% =>DCo normal in repaus cu crestere adecvata la efort: asimptomatic,leziune nesemnificativa hemodinamic -stenoze 70-90%=>DCo normal in repaus,creste insuficient la efort: AP de efort -stenoze>90%=>Dco scazut si in repaus :AP de efort si de repaus Stenoze semnificative hemodinamic >/=70% aCo >/=50% left main.

FIZIOPATOLOGIE 1
Ischemia miocardica este determinata de dezechilibrul dintre -necesarul de oxigen al miocardului ~Fc ~ tensiunea parietala(~p si r;1/~ h) ~contractilitatea -aportul de oxigen la nivelul miocardului ~flux sang.Co (~aria sectiunii transversale a lumenului,~tonus Co) ~continutul in oxigen al sang.arterial /fix ~capacitatea de extractie a oxigenului de catre miocard /fix

FIZIOPATOLOGIE 2
AP cauzata de cresterea necesarului de oxigen a miocardului: --necesarul de oxigen creste in contextul unui aport de oxigen constant si de obicei limitat (placa ATS semnificativa) ischemia miocarica poate fi declansata / precipitata de orice situatie care creste Fc / tensiunea parietala / contractilitatea: -efort fizic,emotii,stres mental -febra,frisoane,tireotoxicoza,tahicardia de orice cauza,hglicemia.

--nivelul de efort care declanseaza AP(=prag ischemic) este constant (fix) si poate fi anticipat de catre pacient

FIFIOPATOLOGIE 3
AP cauzata de scaderea tranzitorie a aportului de oxigen -vasoconstrictia Co tranzitorie (stenoza dinamica) se adauga stenozei fixe (placa ATS)=>scadere suplimentara a fluxului sang. Co -disfunctia endoteliului Co ATS=>scaderea productiei de subst vasodilatatoare (NO)=> raspuns vasoconstrictor anormal la stimuli obisnuiti (efort) -tonusul Co este influentat de:-temperatura mediului -stresul rnental -status neurohormonal -pragul ischemic este variabil.

FIZIOPATOLOGIE 3
Pragul ischemic depinde de : -stenoza fixa (placa ATS ) -stenoza dinamica (tonus Co placa/colateralelor distale) -dezvoltarea circulatiei colaterale. AP este ultima manifestare a unui sir de evenimente (cascada ischemica) declansate de ischemia miocardica tranzitorie: -modificari biochimice si metabolice==>alterarea relaxarii (afectarea functiei diastolice) ->alterarea contractilitatii-(tulburari segmentare de kinetica parietala) - >cresterea presiunii de umplere telediastolica a VS ->modificari ecg ->AP(durere); -la reluarea fluxului sang. normal,evenimentele se remit in sens invers.

DIAGNOSTIC
AP=sdr.clinic=>dgn se bazeaza pe anamneza. Investigatiile paraclinice sunt utilizate pentru: --confirmarea dgn.la cei cu AP suspecta --identificarea/excluderea: - FR cv -a factorilor precipitanti/declansatori -a comorbiditatilor --aprecierea severitatii bolii si aprecierea riscului de evenimente cv ulterioare --evaluarea eficacitatii tratamentului.

MANIFESTARI CLINICE
DUREREA(disconfort toracic)=simptom cardinal;trasaturi: 1a) localizare : --retrosternal(tipic) +/-iradiere in: -torace anterior dr.,stg.,tot,precordial, -membrul sup. dr,stg,marg.interna antebrat,ultimele doua degete, -umeri,coate,pumni, -maxilar,dinti,bolta palatina, -interscapular, -ceafa,epigastru --dgn.nonverbal al durerii:pumn/intraga palma/ambele palmea( pe stern) niciodata cu un singur deget --iradiere centrifuga/centripeta --doar in zona de iradiere.

MANIFESTARI CLINICE 2
DUREREA(disconfortul toracic)=simptom cardinal;trasaturi: 1b) caracter: -apasare,arsura,strivire,strangulare,constrictie(profunda,intensa) -creste progresiv in intensitate si dispare treptat -insotita de obicei de senzatia de moarte eminenta=>atitudine sobra -intensitatea durerii nu se coreleaza cu severitatea ischemiei -poate lipsi(ischemie miocardica silentioasa) -ischemie mai putin severa/durata mai scurta - coexistenta unei patologii neurologice: -neuropatii periferice(DZ..)-perceptia durerii -inhibarea durerii la nivel spinal/supraspinal

MANIFESTARI CLINICE 3
DUREREA(disconfortul toracic)=simptom cardinal;trasaturi: 1b) caracter(continuare): -echivalente anginoase( inlocuiesc durerea),sau o pot insoti: -dispnee -slabiciune intensa -eructatii -greata -anxietate 1c) durata:2-5min,in majoritatea cazurilor pana la 10 min peste 15 min posibil:- SCA - alta cauza

MANIFESTARI CLINICE 4
DUREREA(disconfortul toracic)-trasaturi: 2) conditii de aparitie (situatiile care cresc necesarul de oxigen) --efort fizic (tipic) --echivalente ale efortului fizic: -stres psihic -frig -masa copioasa -act sexual 3) conditii de disparitie(remitere):in cateva minute: -prin inlaturarea factorului declansator(ex efort fizic) -prin adm sl. a nitratilor cu actuine rapida

MANIFESTARI CLINICE 5
DUREREA(disconfortul toracic) Analiza trasaturilor durerii=> -AP tipica=cele trei trasaturi sunt indeplinite -AP atipica=indeplineste doar doua trasaturi -durere toracica nonCo=indeplineste cel mult o trasatura.

MANIFESTARI CLINICE 6
AP STABILA(APs)=AP care nu si-a modificat trasaturile in ultimele 60 zile. APs- 4grade de severitate(Societea Cardiovasculara Canadiana): Cls I derere aparuta la efort intens/prelungit -activit.fizica obisnuita nu produce durere Cls II durere la efort moderat(mers pe jos>200m,urcarea a >1 et,mers ascendent in panta,urcarea scarilor dupa masa,durere matinala cauzata de expunerea la frig dupa iesirea din locuinta,cauzata de stresul emotional) -limitare usoara a activitatilor curente ClsIII durere la efort usor(mers pe jos 100-200m pe teren orizontal/urcarea unui etaj in conditii obisnuite-fara stres emotional,frig,solicitare digestiva- cu cadenta normala a pasilor Cls IV durere la orice activitate fizica sau prezenta si in repaus,invalidanta.

EXAMENUL FIZC
Nu exista semne fizice specifice;pot apare tranzitor: -galop ventricular sau atrial -ss de regurgitare mitrala prin disfunctie ischemica de m. pilieri. Ex.fizic poate identifica FR pt ATS: -obezitatea(IMC,circumferinta talie) -dislipidemia(xantelasma,xantoame,inel cornean) -boala vasculara extraCo:sufluri,modificari de puls arterial -comorbiditati

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 1
Durerea din AP trebuie diferentiata de cea din: - pericardite: accentuata de tuse,inspir profund,modificarea pozitiei corpului nu se amelioreaza la NTG frecvent +frecatura pericardica -disectia de Ao:violenta,intensitate maxima de la debut,dureaza mai mult -durerea cu caracter pleuretic(tmr.mediastinale,pleurite,pleurezii, pneumotorax,infarct pulmonar) -durerea din traheobronsite:arsura retrosternala accentuata de tuse -patologie gastro-intestinala: -reflux/spasm esofagian -colica biliara -ulcer gastric/duodenal -pancreatita

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 2
-patologie musculo scheletala -sdr.costosternale:-sdr Tietze/costocondrite secunde/ore;reproduse prin apasare -artrita umarului;reprodusa/accentuata de miscarea acestuia -radiculite cervicale;precordial,acc de inspir profund/miscarile umarului;sec./ore -tulburari emotionale:intapaturi/apasare toracica cu localizare retrosternala sau precordiala;ore;se coreleaza cu oboseala /stresul emotional (!H-ventilatia asociata poate produce modificari ecg de faza terminala care pot crea confuzii cu ischemia miocardica) !Oricare dintre aceste afectiuni pot declansa o criza de AP la cei cu BCo.

EXPLORARI PARACLINICE 1
Teste de laborator -fact pp: HLC TSH(suspiciune) -FR cv /comorbiditati: glicemia Col,LDL-Col,HDL-Col,Tg creatinina, -TGO,TGP -enzime de citoliza miocardica(suspiciune) Rad.toracica -suspiciune de Insuf.cardiaca,Vp,B pulmonara -calcificare a butonului Ao -nu aduce informatii pt.dgn/stratificarea riscului -prognostic nefavorabil:cardiomegalia,congestia pulmonara

EXPLORARI PARACLINICE 2
INVESTIGATII CARDIACE: dgn, stratificarea riscului,
evaluarea tratamentului

NEINVAZIVE: -ecg -TE -tehnici imagistice:-ecocardiografia -scintigrafia miocardica -CT INVAZIVE:

-coronarografia +/- eco intraCo

ECG 1
12 derivatii, spontana (in repaus,in durere si in afara durerii),este indicata la toti bolnavii si poate fi: -normala;(ecg normala in timpul durerii nu exclude BCo) -modificata - in timpul durerii->ajuta la- confirmarea dgn -stabilirea mecanismului -stratificarea prognostica -in afara durerii =prognostic nefavorabil la ci cu BCo dgn =HVS,tilburari nespecifice de faza terminala,sechele de infarct miocardic,tulburari de ritm,sdr.de preexcitatie,tulburari de conducere intraventriculara

ECG 2
In timpul crizei de AP ecg devine anormala la >50% dintre cei cu ecg normala in afara crizei: -subdenivelare ST orizontala/descendenta >/=0,1mv;0,08 sec -supradenivelare ST >/= 0,1mv(-aVR) -pseudonormalizare: normalizarea ST subdenivelat in afara crizei pozitivarea undei T neg in afara crizei -unda U negativa -cresterea amplitudinii undei R sau S in timpul crizei(efect Brody) -subdenivelare ST ascendenta/de tip jonctional >/= 0,2mv;o,o8sec. Caracteristic pentru ischemia miocardica este aparitia concordanta a acestor modificari.

MONITORIZAREA HOLTER
-ischemia silentioasa(frecventa la cei cu AP) -angina vasospastica -tulburari de ritm Are sensibilitate dgn< TE. Indicatii: suspiciune de aritmii

TESTUL DE EFORT 1
Ecg in timpul efortului fizic standardizat este testul de electie pt. -confirmarea dgn (in cazul probabilitatii intermediare pt BCo) -stratificarea prognostica - evaluarea tratamentului la cei : -apti de efort fizic si -cu ecg in repaus fara anomalii care ar putea masca eventualele modificari induse de ischemie. In aceste situatii (BRS,pacemaker,WPW,modificari ample de faza terminala) TE-ecg nu este util. Cost scazut=>primul test neinvaziv efectuat pt.evaluarea riscului de evenimente Co acute (IMA nonfatal,MTcv),desi tehnicile imagistice de stress sunt superioare.

TESTUL DE EFORT 2
Criterii de pozitivitate -subdenivelare ST orizontala/descendenta >/=0,1mv;0,08 -supradenivelare ST >/=0,1mv;0,08 sec in >/= 3 complexe succesive >/= 2 derivatii concordanate

TESTUL DE EFORT 3
Criterii de severitate: -aparitia simptomelor care limiteaza continuarea efortului la < 5 METs -aparitia AP -incapacitatea de a creste TAs >/= 120 mmHg -scadere sustinuta a TAs cu >/=10 mmHg sau sub nivelul de repaus -subdenivelare ST: -descendenta - >/=0,2 mv -debut < 5 METs -in >/= 5 derivatii -persistenta >/= 3min in faza de recuperare -supradenivelare ST ( -aVR ) -TV sustinuta sau simptomatica

TESTUL DE EFORT 4
In cazul incapacitatii de efort: test(stress) farmacologic + -ecg si/sau -tehnica imagistica-ecocardiografie si/ sau -scintigrafie miocardica de perfuzie In cazul unei ecg modificate in repaus: tehnica imagistica + - test(stress) farmacologic si/sau -stress fizic (efort standardizat)

Stress farmacologic

-subst.simpaticomimetice cu actiune scurta(dobutamina) in doze progresiv crescute=> cresc progresiv consumul (necesarul) de oxigen~efort fizic -subst vasodilatatoare( adenozina/dipiridamol) care -cresc perfuzia in zonele dependente de Co normale -in zonele dependente de Co cu stenoze semnificative, perfuzia este nemodificata sau scade

ECOCARDIOGRAFIA
Ecocardiografia de repaus: -tulb. de kinetica parietala segmentara(?sechele infrarct miocardic) -functia VS -alte cauze de ischemie miocardica :HVS,CMH Ecocardiografia de stress(farmacologic-dobutamina/fizic): -reducerea amplitudinii contractiei si a gradului de ingrosare sistolica in >/=1 segmente ale peretilor VS, cu/fara hiperchinezie compensatorie a segmentelor neischemice. Criterii de severitate: aparitia anomaliilor de motilitate: -la doze mici de dobutamina(</= 10 mg/Kg/min) -la Fc<120/min -la > 2 segmente

SCINTIGRAFIA DE PERFUZIE
Cu stress fizic sau farmacologic(dipiridamol/adenozina): -defecte de captare a trasorului(defecte de perfuzie/zone reci)=zone de ischemie miocardica -cresterea captarii trasorului in restul miocardului/plaman. Criterii de severitate: -defecte mari de perfuzie -numar mare a teritoriilor cu defecte de perfuzie -dilatatia ischemica tranzitorie a VS -captare crescuta in plamani.

TEHNICI IMAGISTICE INVAZIVECORONAROGRAFIA

Cea mai sigura modalitate pt. a evidentia: -localizarea stenozelor -nr. de vase afectate -severitatea anatomica a stenozelor(>50% LM,>75%Co epicardice) -patul Co distal (posibilitate bypass Ao-Co) -circulatia colaterala -funcia sistolica globala/segmentala(+ventriculografia) Indicatii: -AP +criterii de severitate la testele neinvazive -AP severa ,particular daca nu raspunde la tr.madicamentos -AP +indicatie de ch. nonCo -scop dgn-teste neinvazive neconcludente

PROGNOSTIC 1
Prognosticul general=benign in general Mt anuala 0,9-1,4/an IMA nonfatal 0,5-2,6/an, trebuie individualizat,poate varia *10 functie de factori clinici, functionali anatomici. Factori clinici: FR pt.ATS->progresia bolii->prognostic negativ Factori functionali:disfunctia de VS(FE<35%) este cel mai puternic predictor negativ al supravietuirii

PROGNOSTIC 2
Factori anatomici: loc secund ca importanta prognostica risc crescut de evenimente ischemice acute: - criterii anatomice =stenoza semnificative: - trunchi principal(left main) - tricoronariene - proximal LAD -vulnerabilitatea placii

TRATAMENT 1
Scopuri: --ameliorarea simptomelor --ameliorarea prognosticului(prevenirea IMA nonfatal si a Mtcv)=preventia secundara Mijloace: -masuri generale,de modificare a stilului de viata -interventii farmacologice(medicamente) -proceduri de revascularizare miocardica

TRATAMENT MASURI GENERALE

Informarea pacientului:-natura bolii -implicatiile dgn si tr Renuntarea completa la fumat Alimentatia: -ajustarea ingestiei calorice ;prevenirea /corectarea obezitatii -lipide totale <30%din cantitatea de energie:saturate maxim 1/3 (untura,slanina,smantana,unt,frisca) ;mono si polinesaturate de origine vegetala si marina 2/3 (uleiuri vegetale-soia,porumb,floarea soarelui,masline)

MASURI GENERALE 2

-colesterol exogen<300mg/zi=3 oua/sapt+ocazional icre sau ficat,creier -dieta tip mediteranian:cereale,legume,fructe,peste,carne pasare,produse lactate degresate --reducerea aportului de sare(HTA) -alcool:moderat(10-30g/zi)->?creste HDL-C,antiagr Tr,profibrinolitic cantitati mari:creste riscul de Mt subita,Bcv -activitatea fizica/profesionala:incurajata(=/-modificari)

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AMELIORAREA PROGNOSTICULUI (PREVENTIA SECUNDARA)

Ag antitrombotici- 1
1) Aspirina(ac acetil salicilic) -toti b. cu APs -mec=.(-)ireversibil COX-1 din Tr=>(-)producerea de Tx=>(-)activit.Tr depend. de Tx -adm:75-150mg/zi,priza unica;1cp=75mg;100mg -efecte adverse:hemoragii(g-i)~doza(+inhib ai pompei de protoni,tr inf Hpy) -ctrd:sangerari active,discrazii sanguine,hipersensibilitate,b.hepatice severe

Ag antitrombotici-2
2)Clopidogrel (+ticlopidina)=tienopiridine -mec =antagonist necompetitiv ai recept. pt adenozina de pe Tr=>inhiba activarea Tr dependenta de ADP -adm:1cp(75mg)/zi;plavix -indic:dupa implantare de stent intoleranta g-i la aspirna / aspirina +esomeprazol 40mg/zi -reactii adverse:sangerari g-i,<aspirina,pret mult mai mare -ctrd:sangerari active,tulb.de coagulare,hipersensibilitate -a inlocuit ticlopidina(efecte secundare mai frecvente -in APs,spre deosebire de SCA,asocierea aspirina+clopidogrel nu aduce beneficiu suplimentar,creste doar riscul de snagerare

TRATAMENTUL NORMOLIPEMIANT 1
Tinta terapeutica principala si initiala:LDL-C<100mg%(<80mg%) secundara:HDL-C>40mg% B,>45mg% F Tg<150mg% 1)Statine -mec (-) HMGCoA -scadere imp a col, efecte mai slabe pe TG (scadere) si HDL-C (crestere) -scad Mt generala si Mt cv (efecte pleiotrope: antiinflamator, antitrombotic, amel.disfunctia endoteliala); doze mari-> stop / regresie placa -medicam de prima linie -efecte adverse:miopatii, disfuctie hepatica (urmarire TGO,TGP) -preparate, administrare simvastatin(Zocor) 40-80mg/zi atorvastatina(Sortis)10-80mg/zi rosuvastatina(Crestor)10-20 mg/zi

TRATAMENTUL NORMOLIPEMIANT 2
1)Inhibitori selectivi ai abs.de Col -ezetrol(Ezetimide) -adm: 1cp(10)mg/zi -adjuvant al tr.cu statine 2)Chelatori ai ac biliari -mec:compusi insolubili cu s.biliare->bila->intestin->eliminare -scad Col,efecte mai slabe de crestere a HDL-C si de scadere a Tg -RA:constipatie,scad absorbtia unor medicam.,disconfort g-I -Colestipol 5-20g/zi

TRATAMENTUL NORMOLIPEMIANT 3
3)Ac nicotinic(niacina), vitam hidrosolubila -mec (-) elib de AG din tesut adipos, scad secretia de Tg de catre ficat, stimuleaza LP lipaza -scadere imp a Tg, crestere a HDL-C, scadere mai putin imp. a LDL-C -RA : vasd importanta, Hglicemie, Huricemie, hepatotoxicitate -ctrd : guta severa , boli hepatice -nispan 1-2 g/zi 4)Fibratii -mec (+) LP lipaza, inhiba secretia Tg de catre ficat -scadere usoare LDL-C, creste HDL-C, scade importanat TG -Ra: dispepsie, miopatii, citoliza hetatica, disfunctie erectila -scad Mt cv dar cresc Mt generala -Fenofibrat (lipanthyl) 1cp(200mg)/zi

TRATAMENTUL NORMOLIPEMIANT 4
5)Ac grasi polinesaturati omega 3 -scad Tg prin mec asemanatoare cu fibratii -scad Mt post IMA -500-1000 mg/zi

IACE,ARB
Indicatii daca coexista:HTA, DZ, Insuf. cardiaca, disfuunctie de VS,post IMA IACE->intoleranta->ARB

BETA BLOCANTELE
Indicate daca exista IMA in antecedente,in caz de insuf. cardiaca In APs(fara IMA / insuf. cardiaca) au efecte antianginoase benefice dar nu influienteaza prognosticul

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC SIMPTOMATIC

Scop:-reducerea consumului de oxigen a miocardului si/sau -cresterea fluxului Co catre aria ischemica. Nitrati organici,beta blocante,blocanti ai canalelor de Ca

NITRATI ORGANICI 1
1) NITRATI ORGANICI CU ACTIUNE SCURTA Ntg: --- 1cp=0,5 mg 1puf=0,4 mg(aerosoli-spray) --- mec: (NO) -venodilatatie sistemica ->scade intoarcerea venoasa ->scade P ic=>scade tens parietala =>scade consum O2 => creste perfuzia subendocardica -vasodilatatie Co(lez. excentrice,Co sanatoase) -liza spasmului Co --- indic:cupare rapida a crizei de AP prevenirea crizei de AP(cp / plasturi 5/10 mg ---Adm:1puf/cp sl (abs. rapida prin mucoasa sl)->ineficienta ->repeta inca de 2 ori la interval de 5 minl ---Durata act cp >puf (10-30 min),apare in 2-5 min ---Ra=secundare vasd, doza dependente: cefalee,roseata, hTAo(asezat)->=/- stimulare simpatica reflexa->APparadoxala

NITRATI ORGANICI 2
NITRATI ORGANICI CU ACTIUNE INDELUNGATA ---mec:acelasi ---indic pt:scadera frecventei si severitatii crizelor de AP ameliorarea IVS asociate AP ---nu influienteaza prognosticul ---Ra:cefalee,dispare in zile-sapt(=analgezice),30% stop tr toleranta->interval nitrat free in fiecare zi:adm asimetrica,,pauza 12 h ---isosorbit dinitrat (Maycor,Cordil) 1 cp=5mg/ -preventia crizei(debut mai lent, durata mai indelungata /NTG) forme retard :20/40/60/80/120 mg; 60-240mg/zi:2-3prize ---isosorbid 5 mononitrat(ISMN)(Mononitron, Olicard) 1cp=20/40/60/80/120 mg;60-240mg/zi:1-2 prize ---pentaeritril tetranitrat(pentalong,nitropector)

BLOCANTE BETA ADRENERGICE 1

---mec antianginos:blocheaza rec beta 1 cardiaci -scad consumul de O2 (repaus,limiteaza cresterea lin efort) <-scad Fc (NS,NAV),contractilitatea ,scad TA -amelioreaza fluxul sang. Co scade Fc->prelungirea diastolei ->creste timpul perf.Co -+/-impiedica fen de furt Co :creste rezist vas in zonele neischemice Indic:prima alegere in APs de efort +IMA in antecedente +HTA,Htiroidie,FA

BLOCANTE BETA ADRENERGICE 2

Clasificare --1) f (selectivitatea blocarii rec adrenergici): a)neselectivi=blc beta1+beta2: propranolol;1cp=10mg,40mg 40-180mg/zi:2-4 prize b)beta1 selectivi(cardioselectivi);dispare la doze mari metoprolol;1cp=50-100mg;50-200mg/zi:1-2 prize bisoprolol;1cp=5-10mg;2,5-20mg/zi:1 priza atenolol;1cp=50-100mg;50-100mg/zi:1 priza c)antagonisti ai rec beta1,beta2,alfa carvedilol;1cp+6,25-12,5-25 mg;3,125-50 mg/zi:2 prize labetalol

BLOCANTE BETA ADRENERGICE 3

Clasificare: --2) f(solubilitatea in lipide sau apa) a)liposolubili:metoprolol,propranolol patrund usor in LCR=>efecte neuropsihice mai frecvente metabolizare in ficat se pot acumula la cei cu disf.hepatica severa b)hidrosolubili:atenolol nu patrund in LCR nu se metabolizeaza in ficat =>relatia doza-efect mai previzibila risc de acumulare in insuf renala

BLOCANTE BETA ADRENERGICE 4

Clasificare: --3)BB cu ASI (partial agonisti pe rec beta);au protectie cv mult mai redusa pindolol=ASI pe rec beta1 scade FC doar la efort nu si in repaus --4)BB cu actiune vasd periferica prin -blocarea rec alfa:carvedilol,labetalol -agonism pe rec beta2:celiprolol -mec.independent de rec.adrenergici:nebivolol Administrare:crestere treptata a dozei -> -beta blocada eficienta:Fc=50-60/min in repaus, la efort->80/min -TAs<90 mmhg -apar RA

BLOCANTE BETA ADRENERGICE 5

Reactii adverse: -agravarea AP vasospastice -BS,BAV -bronhospasm - extremitati reci,fenomene Raynaud,agravarea AOMI -depresie,oboseala,cefalee,cosmaruri,insomnii -disfunctie sexuala(rar) -rebound la intrerupere brusca -mascheaza simpt.hglicemiei:tremor,tahicardie,nu si transpiratia ; Contraindicatii absolute: -AB -hTA,BS simptomatica,BAV grad II,III -IC cls IV decompensata

ANTAGONISTI AI CANALELOR DE CALCIU 1

Mecanism antianginos: -creste fluxul Co prin: vasd Co capacitatea de a liza spasmul Co -scade consumul de O2 prin: vasd sistemica (scade postsarcina) scaderea FC si a contractilitatii:diltiazem,verapamil Indic.primare:AP vasospa stica AP cu prag variabil , in rest ,cand BB sunt contraindicate

ANTAGONISTI AI CANALELOR DE CALCIU 2

CLASA DIHIDROPIRIDINELOR a)Nifedipina - generatia I -1cp=10mg, act rapida, intensa,TS reflexa (nu adm fara BB),1030mg/zi:3 -1cp=20mg, forma retard, 40-60mg/zi : 3 prize -RA: cefalee, ameteli, roseata, hTA, edeme membre inf.(vasd sistemica) greata, varsaturi, agravarea AP -Ctrd: hTA, SAo severa, CMHO, APi in absenta BB b)Amlodipina -ultima generatie,actiune prelungita -vasd Co si sistemica marcata dar fara tahicardie reflexa -1cp=5-10mg;5-20m/zi

ANTAGONISTI AI CANALELOR DE CALCIU 3

VERAPAMIL(papaverina- like) -vasd Co si arteriala sistemica < dihidropiridinele -au efect negativ cronotrop, dromotrop, inotrop -1cp=40-80mg; 120-360mg/zi:3 -1 cp=120-480mg, forme retard, 120-240mg/zi:1-2 prize -Ra;BAV=>ctr in BAV agravarea disfunctiei Vs=>ctrd in Insuf. Cardiaca BS severa = ctrd in BNS hta, cafalee, ameteli. hiperplazie gingivala

ANTAGONISTI AI CANALELOR DE CALCIU 4

DILTIAZEM ( benzodiazepina) -actiune intermediara intre dihidropiridine si verapamil -1cp=60-90mg;180-360 mg/zi:3-4 prize

MEDICATIE ANTIISCHEMICA DE REZERVA

NICORANDIL

-mec:efecte nitrat like,dar prin activarea canalelor de K -vasd Co si sistemica(a+v) -eficacitat antianginoasa=BB=BCa=nitrat -Ra:toleranta dar neincrusitata cu a nitratilor -1cp=20mg;40 mg:2/zi
MOLSIDOMINA

-mec.~nitrati organici(NO) -1cp=2-4-8 mg;24-32mg/zi:3-4 prize -indic:intoleranta la nitrati

MEDICATIE ANTIISCHEMICA DE REZERVA 2

IVABRADINA (CORLENTOR) -mec.:inhiba selectiv canalele de Kif din NS=>scad Fc in repaus / la efort -indic:ctrd la BB -1cp=5-7,5- mg;10=15mg/zi:2 prize ANTIANGINOASE METABOLICE cresc eficienta metabolica a miocardului -Trimedazidina(Preductal),1cp=20mg(*3/zi),1cp=35mg(*2/zi) -Ranolizina(+inhiba si curentul tardiv de Na activat de ischemie) Indic:-in asociere cu tr.antianginos hemodinamic -substituient al acestuia in caz de intoleranta

REVASCULARIZAREA MIOCARDICA
Revascularizare chirurgicala: by pass Ao-Co cu graft arterial(mamara int.,radiala) venos(vena safena) Revascularizare Co percutana(PTCA): balon->stent metalic->stent acoperit cu subst imunosupresoare (ex.sirolimus) Ambele metode =superioare tr. medicamentos in ameliorarea simptomelor; Ameliorarea prognosticului (scaderea Mt): By-pass Ao-Co la pacientii - cu anumita anatomie Co=-LM >50% -3 Co,proximal,>70% - 2Co proximal,>70%,LAD -cu FE<35% -cu DZ

APs: TR. FARMACOLOGIC

Tr fond(intre crize) -AAS/clopidogrel -statina-> ezetimibe->=/- fibrati/ niacina / chelatori de ac biliari / ac.polinesaturati omega 3 -BB-->inefic. la doze optime-->+BCa/nitrati--->inefic.la doze optime-->Coro +/-revascularizare -BB=ctrd/Ra-->BCa / nitrat / nicorandil / ivabradina -->inefic--> -->combinare de doua-->inefic. Coro--> +/-revascularizare -considerarea antiischemicelor metabolice Tr criza:NTG sl cp/puf