Infecciones Respiratorias Agudas Bajas

(IRAB)

Las infecciones de las vias respiratorias inferiores son una de las causas mas frecuentes de hospitalizacion en pediatria El grupo de edad mas afectado es el de los menores de un ao, seguido del de uno a cuatro aos

Factores de riesgo para IRAB

Del huesped:
Prematurez Bajo peso al nacer Desnutricion Falta de lactancia materna Vacunacion incompleta

Del medio:
Contaminacion ambiental Contaminacion domiciliaria Hacinamiento Epoca invernal Madre adolescente Muy mal medio socio enconomico

Factores de riesgo para IRAB grave

Edad menor de 3 meses Prematurez Desnutricion Cardiopatias congenitas Enfermedades pulmonares cronicas inmunodeficiencias

Bronquiolitis
Inflamacion difusa y aguda de las vias aereas inferiores , de naturaleza infecciosa , expresada clinicamente por la obstruccion de la via aerea pequea.

Epidemiologia

Frecuente en lactantes menores de 6 meses Otoo- invierno Menos del 3% requieren internacion Mas frecuentes en varones Mortalidad de un 3Internacion de un 45% en prematuros con displasia broncopulmonar

Factores de riesgo para bronquiolitis

Sexo masculino Edad entre 2 y 6 meses No alimentacion con leche materna Madre fumadora Hacinamiento Asistencia a guarderias

Agentes etiologicos mas frecuentes

Virus sincicial respiratorio ( 70 % )

Influenza Parainfluenza Adenovirus rinovirus

Fisiopatologia
agresion viral inflamacion edema-necrosis descamacion del epitelio obstruccion de la via aerea pequea areas de altelectasias aumento de resistencia en via aerea disminucion de la compliance anormalidad mecanica hiperinsuflacion

alteracion del intercambio gaseoso

desigualdad V/Q hipoventilacion hipoxemia hipercapnia

hipoxemia

Clinica
Sintomas de infeccion respiratoria alta

Sintomas de obstruccion bronquial

Rinorrea Congestion Tos fiebre

Taquipnea Retraccion Espiracion prolongada Sibilancias rales

Puntaje clinico de gravedad en obstruccion bronquial ( Tal y col. )

4 puntos o menos: leve 5 a 8 puntos: moderada 9 puntos o mas: grave

Frec. cardiaca < 120 120 -140 140-160

Frec. sibilancias Respir. < 30 30-45 45-60 no Fin espiracion Inspir. espir.

Uso de acces no Leve intercostal

puntos 0 1

Tiraje 2 generalizad o

> 160

> 60

Sin Tiraje + 3 estetoscopio aleteo nasal

La medicion de la saturacion de oxigeno con el oximetro de pulso evalua severidad y evolucin: Leve..................................................> 95% Moderada.....................................92 a 95 % Grave.................................................< 90 %

Criterios de gravedad
Presencia de factor de riesgo para IRAB grave Apneas Cianosis 9 puntos en la escala clinica de Tal Falta de respuesta al tratamiento Imposibilidad para alimentarse

Criterios de internacion

Todos los pacientes con criterios de gravedad Eventualmente aquellos con factores de riesgo de medio que impidan un adecuado control del nio:
Madre adolescente Madre analfabeta funcional Domicilio alejado del centro de atencion No comprension de las indicaciones Muy mal medio socio- economico

Examenes complementarios

Hemograma

Gases en sangre
Radiologia Pesquisa etiologica

Tratamiento de sosten

Hidratacion:

Paciente ambulatorio (liquido por boca ) Paciente internado ( evaluar mtodo de hidratacion)

Alimentacion: lactancia sonda

Kinesioterapia: aspiracion secreciones, posicion etc Oxigenoterapia: todos los nios que requieran
internacion deben ser considerados potencialmente hipoxemicos.

Tratamiento de la obstruccion bronquial

Broncodilatadores adrenergicos: existe suficiente evidencia que justifica su empleo. Salbutamol 0.15 a 0,25 mg/kg /dosis en 3 ml de solucion fisiologica nebulizado durante 15 minutos, se deben realizar con oxigeno al 100% con un flujo de 6 a 7 l/min. Actualmente se recomineda usar aerosoles presurizados con aerocamaras con mascara facial. Teofilina: no existen estudios bien controlados con relacin a su uso Corticoides: no demostraron beneficios Antivirales: ( rivabirina ) tiene contraindicaciones especificas y no esta disponible en el pais.

Criterios de alta
En pacientes ambulatorios: control a las 48 hs segn evolucin. Alta definitiva Tal = 0 Pacientes internados : altas con puntaje clinico entre 0 y 3 y / o saturacion de O2 > 95 %. Alta definitiva con Tal = 0

Neumonia

Lesion inflamatoria del parenquima pulmonar con signos clinicos de ocupacion alveolar y radiologicos de opacidad , con extension variable de los espacios alveolares , via aerea central ( bronquiolos terminales y respiratorios ) , y el instersticio circundante

Etiologia

Segn grupo de edad: recien nacidos: ( < de 1 mes ) strep. Beta, enterobacterias,
S. aureus

3 semamas a cuatro meses: C. tracomatis, VSR,

parainfluenza, ureaplasma urealitycum

4 meses a 5 aos: VSR, parainfluenza 1, 3, adenovirus,

influenza, streptococus neumoniae, haemophilus influenzae tipo b, S. Aureus ( menos frecuente )

5 aos a 15 aos: streptococus neumoniae, mycoplasma

neumoniae, S. aureus

Dentro de las bacterias, las mas frecuentemente aisladas corresponden a streptococus neumoniae y haemophilus influenzae tipo b. Son las responsables de causar neumonia severa en nios en paises en vias de desarrollo.

El virus sinsicial respiratorio ( VSR ) es la causa mas comn de neumonia en lactantes compartiendo la edad de mayor incidencia y el pico estacional con la broquiolitis. Las neumonias bacterianas son mucho menos frecuentes , ocurren durante todo el ao, pero con mayor incidencia durante el invierno.

Neumonia neonatal segn via de adquisicion

Congenita: citomegalovirus, herpes, rubeola, toxoplasma gondii, enterobacterias Intrrauterina y paso por canal de parto: enterobacterias, str. Grupo b, listeria monocytogenes. Postnatal comunitaria: VSR, influenza A, parainfluenza Nosocomial: enterobacterias, pseudomona aeruginosa, stafilo aureus.

La neunonia se puede clasificar en:

Neumonia primaria Neumonia secundaria

Neumonia hematogena
Neumonia por aspiracion

Clinica

Taquipnea Tos Fiebre Estertores crepitantes Disminucion del murmullo vesicular Disminucion de las vibraciones vocales Matidez percutoria variable Broncofonia Pectoriloquia afona

Es importante determinar si el cuadro es viral o bacteriano a fin de decidir la administracion de tratamiento antibiotico o no

Diferencias entre neumonia bacteriana y viral

Neumonia bacteriana Inicio suFacies toxica Tos productiva temperatura 39-40 C Derrame frecuente Leucocitosis > 15000 x mm3 Rx torax, zonas de consolidacion, opacidad homogenea , cisura limitada

Viral Comienzo gradual Tos no productiva Fiebre moderada, < 39 c Raramente producen derrame Leucocitos < 15000 Rx difuso, bilateral, no respetan segmentacion pulmonar

Criterios de gravedad

Presencia de algun factor de riesgo para IRAB grave Signos de sepsis Falta de respuesta el tto en 48 72 hs Insuficiencia respiratoria Neumonia multifocal Cianosis-quejido Neumonia con derrame Factores de riesgo del medio que impidan un adecuado control del nio

Criterios de internacion
Lo

requieren todos los pacientes con criterios de gravedad Pacientes menores de 1 ao ( para tto endovenoso)

Examenes complementarios

Hemograma Reactantes de fase aguda Radiologia Pesquisa etiologica ( no es necesaria en pacientes

ambulatorios )

Inmunofluorescencia en aspirado nasofaringeo Hemocultivo Cultivo de esputo Lavado broncoalveolar Puncion transtraqueal biopsias

Tratamiento de sosten
Hidratacion Alimentacion Kinesioterapia Oxigenoterapia

Tratamiento antibiotico

En mayores de 3 meses sin factores de riesgo : amoxicilina o ampicilina por 10 dias para las bacterias mas frecuentes ( s. Neumoniae, h. Influenzae tipo b ) En menores de 3 meses internados: cefotaxime o ceftriaxona por 10 dias.Como alternativa ampicilina gentamincina En mayores de 3 meses con factores de riesgo: cefuroxime por 10 dias. Si la evolucion clinica es desfavorable : cefotaxime o ceftriaxona. Cuando se sospecha neumonia por chlamydia, mycoplasma o brodetella, se debe administrar eritromicina

Pacientes con mala evolucion clinica tratados con cefalosporinas de 3 generacion o con strepto pneumoniae resistente: vancomicina + rifampicina o imipenem

Criterios de alta
Alta de internacion: nio en buen estado general y una vez finalizado el tratamiento antibiotico. Alta definitiva: sin signos focales a la auscultacion y rx de torax normal a los 30 dias de finalizado el tto.

Pronostico

Son muy poco frecuentes las complicaciones de neumonias bacterianas a esta edad. Como secuelas pueden quedar atelectasias persistentes o bronquiectasias. Las complicaciones mas frecuentes por neumonia viral son las bronquiectasias. La muerte ocurre casi exclusivamente en nios con riesgo de IRAB grave

Bibliografia
IRAB en nios ( pronap 1998) www.sap.org.ar www.api.org.ar www.drscope.com