TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Dr. Hugo Rodrguez Psiquiatra (UCA)

Definiciones
`

Personalidad: Conjunto de rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a una persona en su vida diaria y que son relativamente estables y predecibles. Componentes:
`

Temperamento: Disposicin innata a reaccionar de forma particular a los estmulos ambientales, determinada genticamente. Especifica la intensidad, ritmo y umbral de las respuestas emocionales. Carcter: consecuencia de las experiencias acontecidas a lo largo de la vida, fruto del aprendizaje e interaccin con el ambiente.

Definiciones
`

` `

Trastornos de personalidad (DSM-IV): Patrones permanentes de experiencia subjetiva y de comportamiento que se apartan de las expectativas de la cultura del sujeto, tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, son estables a lo largo del tiempo y comportan malestar o perjuicios. Rasgos de personalidad inflexibles y desadaptativos. La probabilidad de rechazo del tratamiento y de negacin del problema es mayor en estos casos, en relacin a pacientes con trastornos de ansiedad, depresivos u obsesivo-compulsivos. Son bastante comunes: 10-13% de la poblacin gral.

Etiologa
`

Factores genticos:
` `

` `

Gemelos univitelinos con mayor concordancia para t. de personalidad que gemelos bivitelinos. T. de personalidad del grupo A son ms frecuentes entre los familiares biolgicos de las personas con esquizofrenia que entre los grupos control. T. de personalidad del grupo B: pacientes con t. lmite tienen ms familiares con t. afectivos que los grupos control. T. de personalidad del grupo C: rasgos obsesivo-compulsivos son ms frecuentes entre los gemelos univitelinos que entre los bivitelinos.

Etiologa
`

Factores biolgicos:
` ` `

Hormonas: impulsividad relacionada con niveles elevados de testosterona, 17-estradiol y progesterona. MAO plaquetaria: concentraciones bajas se han asociado a una mayor sociabilidad. Seguimiento ocular: movimientos sacdicos en personas introvertidas y con baja autoestima y en pacientes con un trastorno esquizotpico de la personalidad. Neurotransmisores: niveles altos de endorfinas relacionados con personas flemticas; la serotonina reduce la impulsividad y la rumiacin; el aumento de la dopamina puede inducir euforia. Electrofisiologa: en t. lmite y antisocial se han observado cambios en la conductancia elctrica (EEG: ondas lentas).

Etiologa
`

Factores psicoanalticos:
` `

Freud: rasgos de personalidad estn relacionados con la fijacin en una de las fases del desarrollo psicosexual. Cada t. de personalidad posee un grupo de mecanismos de defensa que ayudan al clnico psicodinmico a reconocer los diferentes tipos de patologa del carcter. Factores temperamentales en la infancia pueden relacionarse con t. de personalidad en la adultez. Algunos t. de personalidad pueden surgir de una mala correspondencia entre el temperamento del nio y la forma de criarle. Factores culturales y ambiente fsico pueden ser importantes.

Factores temperamentales, familiares y ambientales:

` `

Criterios diagnsticos generales para un trastorno de la personalidad (DSM-IV)

A. Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrn se manifiesta en dos (o ms) de las reas siguientes: 1. 2. 3. 4. B. C. D. E. F. cognicin (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los dems y a los acontecimientos) afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuacin de la respuesta emocional) actividad interpersonal control de los impulsos Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. Este patrn persistente provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. El patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una consecuencia de otro trastorno mental. El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal).

Clasificacin DSM-IV
Grupo A: Sujetos extraos o excntricos
` ` `

Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotpico de la personalidad

Grupo B: Sujetos teatrales y/o impulsivos

` ` ` `

Trastorno histrinico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno lmite de la personalidad

Clasificacin DSM-IV
Grupo C: Sujetos ansiosos o temerosos
` ` `

Trastorno de la personalidad por evitacin Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Otros trastornos de la personalidad:

` ` ` `

Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad Trastorno depresivo de la personalidad Trastorno sadomasoquista de la personalidad Trastorno sdico de la personalidad

Trastorno paranoide de la personalidad

Caractersticas
Suspicacia y desconfianza hacia la gente. Rechazan la responsabilidad de sus propios sentimientos y la asignan a los dems. Suelen ser hostiles, irritables y colricos. Ej: fanticos, patolgicamente celosos y litigantes crnicos. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas, que aparece en diversos contextos, como lo indican 4 o ms de los sgtes puntos: 1.sospecha injust de dao o engao; 2.preoc injustificada por lealtad; 3.reticencia en confiar; 4.encuentran amenaza u ofensa en mnimos hechos; 5.rencorosos, 6.percibe ataques a su persona no aparentes para los dems y reacciona en consecuencia; 7.sospecha de infidelidad. T delirante: no hay ideas delirantes concretas; EQZ: no hay alucinaciones ni t formales del pensamiento; t lmite: rara vez se implica excesivamente en relaciones; t antisocial: sin larga historia de conductas antisociales.

Diagnstico

Diagnstico diferencial

Trastorno paranoide de la personalidad

` ` ` `

0,5-2,5% de la poblacin general. Ms frecuente en varones. Problemas laborales y matrimoniales frecuentes. Tratamiento:
`

Psicoterapia: tto de eleccin, se debe recordar que la confianza y la tolerancia a la intimidad son reas problemticas para estos pacientes. Farmacoterapia: til para tratar la agitacin y la ansiedad, ansiolticos (BZP), antipsicticos a dosis bajas y durante breves perodos de tiempo.

Trastorno esquizoide de la personalidad

Caractersticas
Patrn duradero de aislamiento social. Dificultad para establecer relaciones con los dems, introversin y afectividad restrictiva. Las personas con este trastorno suelen ser vistas como aisladas o solitarias. Patrn general de distanciamiento de las relac. sociales y de restriccin de la expresin emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos (4 o ms): 1.ni desea ni disfruta de las relaciones interpersonales (incluido flia); 2.escoge activ. solitarias; 3.escaso inters en exper sexuales con otra persona; 4.disfruta con pocas actividades; 5.no tiene amigos ntimos, 6.indiferente a halagos o criticas; 7.frialdad emocional. EQZ: no muestran t del pensamiento; t paranoide pers: poca implicacin social, no agresividad; t obs-comp pers. y evitacin: no experimentan la soledad como desagradable; t esquizotpico: no muestran similitud con EQZ (alt. de la percepcin, pensamiento, conducta).

Diagnstico

Diagnstico diferencial

Trastorno esquizoide de la personalidad

` ` ` `

0,5-7 % de la poblacin general. Aparentemente ms comn en varones. Tienden a desempear trabajos solitarios que implican poco contacto con los dems (trabajos nocturnos). Tratamiento:
` `

Psicoterapia: individual, tambin puede resultar til la terapia de grupo. Farmacoterapia: dosis bajas de antipsicticos, antidepresivos y psicoestimulantes han mostrado efectividad en algunos casos.

Trastorno esquizotpico de la personalidad

Caractersticas Diagnstico
Son personas marcadamente extravagantes o raras. El pensamiento mgico, las ideas peculiares y de referencia, las ilusiones y la desrrealizacin son comunes. Patrn general de dficit sociales y una capacidad reducida para las relaciones personales, as como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos (5 o ms): 1.ideas de referencia; 2.creencias raras no consistentes con cultura; 3.experiencias perceptivas inhabituales; 4.pensamiento y lenguaje raros (circuns, metaf); 5.suspicacia o ideac paranoide; 6.afectvidad inapropiada; 7.comport o apariencia raros 8.sin amigos ntimos; 9. ansiedad social excesiva. T esquizoide, paranoide y evitacin: singularidades en conducta, pensam, percepcin y comunic y, a veces, por una clara hist familiar de EQZ; EQZ: ausencia de psicosis (si aparecen, son breves y fragmentarios).

Diagnstico diferencial

Trastorno esquizotpico de la personalidad

` ` ` ` ` ` `

3-5 % de la poblacin general. Ms comn en varones. Mayor n de casos e/ familiares de pacientes EQZ que e/ los grupos control. Mayor incidencia e/ gemelos monocigticos que e/ dicigticos. 10 al 20% de los cuadros evoluciona a EQZ. Suicidio: 10%. Tratamiento:
` `

Psicoterapia. Farmacoterapia: antipsicticos pueden ser tiles.

Trastorno antisocial de la personalidad

Caractersticas
Comportamiento crnico de manipulacin, explotacin o violacin de los derechos de los dems y a menudo es un comportamiento criminal. Incapacidad para adaptarse a las reglas sociales. Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se presenta desde la edad de 15 aos, como lo indican 3 o ms de los sgtes items: 1.fracaso para adaptarse a normas legales; 2.deshonestidad; 3.impulsividad o incapacidad para planear el futuro; 4.irritabilidad y agresividad; 5. imprudencia marcada; 6.irresponsabilidad persistente (trabajo); 7.falta de remordimientos (indiferencia o justificacin del haber daado, maltratado o robado). Para distinguirse de la conducta ilegal, el t antisocial afecta numerosas reas de la vida del sujeto; es difcil diferenciarlo del abuso de sustancias.

Diagnstico

Diagnstico diferencial

Trastorno antisocial de la personalidad

` ` ` ` ` ` `

2-3% de la poblacin general. 3-4 veces ms comn en varones. En poblacin carcelaria, la prevalencia puede llegar a 75%. Anormalidades en el EEG y signos neurolgicos leves son frecuentes. Algunos trabajos refieren disminucin de los sntomas con la edad. Trastornos por abuso de sustancias son frecuentes. Tratamiento:
` `

Psicoterapia: grupos de autoayuda son tiles. Farmacoterapia: p/ tratar ansiedad, ira y depresin; tener en cuenta abusos de sust.; anticonvulsivantes (valproato).

Trastorno lmite de la personalidad

Caractersticas Diagnstico
Se sita en la frontera entre las neurosis y las psicosis. Extraordinaria inestabilidad afectiva, conductual, en las relaciones interpersonales y de su autoimagen. Un patrn gral de inestabilidad en las relac interpersonales, autoimagen y afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la adultez y se dan en diversos contextos (5 o ms): 1.esfuerzos por evitar un abandono real o imaginado; 2.relac interpersonales inestables e intensas con alternancia e/ extremos; 3.alter de la identidad (autoimagen inestable); 4.impulsividad (2 o ms: gastos, sexo, sust, atracones); 5.comportamientos, intentos o amenazas suicidas, o automutilacin; 6. inestabilidad afectiva; 7.sentimientos crnicos de vaco; 8. ira inapropiada e intensa; 9.ideacin paranoide transitoria o sntomas disociativos graves. EQZ: no presenta episodios psicticos prolongados; t histrinico: mayor frecuencia de int de suicidio, y epis psicticos breves.

Diagnstico diferencial

Trastorno lmite de la personalidad

` ` ` ` ` `

2- 3% de la poblacin general. 3 veces ms frecuente en mujeres. Son frecuentes los antec. de abuso durante la infancia. Incidencia elevada de depresin mayor. 8-10% de los pacientes se suicidan. Tratamiento:
` `

Psicoterapia: de eleccin, conductual, entrenamiento en habilidades sociales. Farmacoterapia: antipsicticos (ira, hostilidad, micropsicosis); antidepresivos (nimo deprimido); anticonvulsivantes.

Trastorno histrinico de la personalidad

Caractersticas
Son personas excitables y emotivas, se comportan de manera pintoresca, dramtica y extrovertida. Unen a su aspecto tan llamativo una incapacidad para mantener vnculos profundos y duraderos. Patrn gral de excesiva emotividad y bsqueda de atencin, que empiezan al principio de la adultez y se dan en diversos contextos (5 o ms): 1.incmodo si no es el centro de atencin; 2.sexualmente seductor o provocador con los dems; 3.expresin emocional superficial y cambiante; 4.utiliza el aspecto fsico para llamar la atencin sobre s mismo; 5.forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices; 6. teatralidad y exagerada expresin emocional; 7. sugestionable; 8.considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad. T lmite: menor frecuencia de intentos de suicidio y de sntomas psicticos.

Diagnstico

Diagnstico diferencial

Trastorno histrinico de la personalidad

` ` ` ` `

2-3% de la poblacin general. Se dx ms en mujeres, relacin mujer/hombre=1. Se asocian a t. de ansiedad, somatizacin, conversin y depresivo mayor. Buscadores de sensaciones: problemas legales, abuso de sust., promiscuidad. Tratamiento:
` `

Psicoterapia: psicoanaltica de eleccin. Farmacoterapia: antidepresivos p/ depresin y quejas somticas, ansiolticos p/ ansiedad, antipsicticos p/ desrrealizacin.

Trastorno narcisista de la personalidad

Caractersticas Diagnstico
Exagerado sentido de autoimportancia sentimientos de singularidad. y grandiosos Patrn gral de grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata, que empiezan al principio de la adultez y se dan en diversos contextos (5 o ms): 1.grandioso sentido de autoimportancia; 2.preocupado por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios; 3.cree que es especial y nico y que slo puede ser comprendido o relacionarse con otras personas especiales o de alto status; 4.exige admiracin excesiva; 5.muy pretensioso; 6.explotador con otros; 7.carece de empata; 8.envidia a los dems o cree que los dems le envidian a l; 9.actitudes arrogantes o soberbias. T lmite: menor ansiedad, menor probabilidad de int de suicidio; t antisocial: no caracterizado por conductas impulsivas y prob legales.

Diagnstico diferencial

Trastorno narcisista de la personalidad

` ` `

1% de la poblacin general. Es ms frecuente en varones. Tratamiento:

` `

Psicoterapia: difcil, ya que deben renunciar a su narcisismo si quieren avanzar. Farmacoterapia: litio (oscilaciones del estado de nimo); antidepresivos (depresin).

Trastorno de la personalidad por evitacin

Caractersticas Diagnstico
Extremada sensibilidad al rechazo y, en ocasiones, viven socialmente aisladas. Aunque tmidas, desean mantener relac interpersonales, pero necesitan slidas garantas de que sern aceptadas sin crtica alguna. Un patrn gral de inhibicin social, sentimientos de inferioridad e hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comienzan al principio de la adultez y se dan en diversos contextos (4 o ms): 1.evita actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las crticas o al rechazo; 2.reacio a implicarse con la gente si no est seguro de que va a agradar; 3. represin en las relac ntimas por miedo a ser avergonzado o ridiculizado; 4.preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en situac sociales; 5.inhibido en situaciones interpersonales nuevas por sentimientos de inferioridad; 6.se ve a s mismo socialmente inepto o inferior a los dems; 7.extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades. T esquizoide: desean la interaccin social; t lmite o histrinico: no son tan exigentes, irritables o impredecibles.

Diagnstico diferencial

Trastorno de la personalidad por evitacin

` ` ` `

0,5-1% de la poblacin general. Igual en mujeres que en varones. Se asocia a depresin, fobia social, ansiedad generalizada. Tratamiento:
` `

Psicoterapia: individual y grupal. Farmacoterapia: -bloqueantes p/ la hiperactividad autonmica.

Trastorno de la personalidad por dependencia

Caractersticas Diagnstico
Subordinan sus propias necesidades a las de los dems, dejan que otros asuman sus responsabilidades, carecen de autoconfianza, y pueden sentirse incmodos cuando estn solos durante breve tiempo. Una necesidad gral y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisin y adhesin y temores de separacin, que empieza al inicio de la adultez y se da en varios contextos (5 o ms): 1.dific p/ tomar decisiones cotidianas sin consejo de los dems; 2.necesidad de que otros asuman sus responsabilidades; 3.dific p/ expresar desacuerdo con los dems por temor a perder apoyo; 4.dificultades para hacer las cosas a su manera; 5.exagera en su afn de lograr apoyo de los dems, llegando a acciones desagradables; 6.incmodo cuando est solo por temor a ser incapaz de cuidar de s mismo; 7.cuando termina una relacin importante busca urgentemente otra; 8.miedo no realista a que lo abandonen y tenga que cuidar de s mismo. T histrinico y lmite: relac de dependencia de larga duracin con una sola persona, no tienden a ser manipulativos; agorafobia: menor nivel de ansiedad manifiesta.

Diagnstico diferencial

Trastorno de la personalidad por dependencia

` ` ` `

Ms frecuente en mujeres (3:1). Se asocia a t. de ansiedad, depresin y t. somticos. Enfermedad crnica en la infancia aumenta el riesgo. Tratamiento:
` `

Psicoterapia: orientada a la introspeccin; conductual; entrenamiento asertivo; familiar; de grupo. Farmacoterapia: antidepresivos y benzodiazepinas, para tratar sntomas especficos de ansiedad y depresin.

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Caractersticas Diagnstico
Patrn generalizado de perfeccionismo e inflexibilidad. Se caracteriza por restriccin emocional, orden, perseverancia, obstinacin e indecisin. Patrn gral de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la adultez y se da en diversos contextos (4 o ms): 1.preocupacin por detalles, normas, orden, llegando a perder de vista el objeto princ de la actividad; 2.perfeccionismo que dificulta finalizacin de las tareas; 3.dedicacin excesiva al trabajo con exclusin de activ de ocio (no por motiv econom); 4.excesiva escrupulosidad e inflexibilidad en moral, tica (no debido a cultura o religin); 5.incapacidad para tirar objetos intiles; 6.reacio a delegar tareas en otros; 7.avaro en gastos para l o los dems, acumula dinero por posibles catstrofes; 8.rigidez y obstinacin. Rasgos OC: deterioro laboral y/o social

Diagnstico diferencial

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

` ` ` ` `

1% de la poblacin general. 2 veces ms frecuente en varones. La mayora de las personas con TOC no tienen t. obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los t. depresivos son frecuentes (inicio tardo). Tratamiento:
` `

Psicoterapia: conductual; de grupo. Farmacoterapia: clorimipramina e ISRS ante signos y sntomas obsesivo-compulsivos.

Trastorno de la personalidad no especificado

Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad Trastorno depresivo de la personalidad Trastorno sadomasoquista de la person. Trast. sdico de la personalidad
Patrn permanente de actitudes de oposicin y respuestas pasivas ante las demandas que exigen un rendimiento adecuado. Resistencia a rendir en la rutina social y en las tareas laborales, quejas de incomprensin, hostilidad y facilidad para discutir, crtica y desprecio irracionales por la autoridad. Son negativistas, derrotistas. Patrn generalizado de tristeza, melancola y pesimismo acompaados de autocrtica y escasa autoestima, presentes durante toda la vida. Son personas anhednicas, llenas de dudas e infelices de manera crnica. Sadismo: deseo de causar dolor a otros (fsico, psicolgico, abuso sexual). Masoquismo: gratificacin sexual con el dao a s mismo; masoquismo moral: buscan la humillacin y el fracaso. Observaciones clnicas indican que en la misma persona suelen estar presentes elementos sdicos y masoquistas. Patrn generalizado de conducta agresiva y cruel. La violencia se utiliza para infligir dolor a otros y no para otro objetivo.

Resumen
` ` ` ` ` ` ` ` ` `

Paranoide: desconfiado, suspicaz. Esquizoide: solitario, indiferente, fro. Esquizotpico: excntrico, raro, solitario. Antisocial: manipulador, desprecio de los derechos de otros, comportamiento criminal. Lmite: inestable, impulsivo. Histrinico: seductor, dramtico, demanda atencin. Narcisista: egocntrico, pretensioso, falta de empata. Evitacin: tmido, hipersensibilidad al rechazo. Dependencia: inseguro, sumiso, necesidad de ser cuidado. Obsesivo-compulsivo: perfeccionista, exigente, inflexible.