Curso de Ps Graduao Lato Sensu em Medicina Intensiva

Mdulo Nefrointensivismo (2010) Aula: Rabdomilise Instrutor: Alan Castro Azevedo e Silva
alancastro@alternex.com.br

Organizao: Realizao:

Apoio:

Rabdomilise = rpida destruio (lise) do msculo esqueltico (rabdomio)

Modelo da mioglobina

http://www.answers.com/topic/rhabdomyolysis

Definio de rabdomilise
uma sndrome caracterizada por necrose muscular e liberao de seus constituintes intracelulares na circulao.

Diagnstico
Um aumento da concentrao srica da CPK mais de 5 vezes o

valor normal, afastado infarto

agudo do miocrdio (CK-MB menor que 5%).
Lane R, Phillips M. Rhabdomyolysis. BMJ;327:115-116. Editorial. 2003

Am J Nephrol 1997;17:392-394 (DOI: 10.1159/000169127)

Os principais terremotos e a epidemia de IRA na Armnia

Sever, M. S. et al. N Engl J Med 2006;354:1052-1063

Desabamentos por bombas: 80% das vtimas morrem no local; 10% sobrevivem com poucos ferimentos e 10% ficam muito feridos onde:

7 a 10% fazem sndrome do esmagamento.

Sever, M. S. et al. N Engl J Med 2006;354:1052-1063

Nenhum caso relatado de rabdomilise

Republique d'Haiti

12 de janeiro de 2010 19:50h (Braslia)

Prof. Professor Eric George Lapthorne Bywaters 1910-2003

Bywaters, EGL, Beall, D. Crush injuries with impairment of renal function. Br Med J 1941; 1:427.

BrMedJ 1990;301:1412-5 http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1679829&blobtype=pdf

Hammersmith Hospital

10 de julho a 31 de outubro de 1940

42.000 cidados britnicos mortos, mais de 50.000 feridos e cerca de

13.0000 casas destrudas.

Quadro clnico
mialgia
elevaes assintomticas das enzimas musculares distrbios hidroeletrolticos insuficincia renal aguda

sndrome do compartimento

A IRA por rabdomilise

4 a 33% dos pacientes com rabdomilise
7 a 10% dos casos de IRA nos EUA Desenvolve em 3 a 7 dias No existe correlao com o nvel de CPK A razo creatinina/uria menor O sdio urinrio est elevado e a FeNa>1%

W.H. Bagley H. Yang K.H. Shah .Intern Emerg Med (2007)

W.H. Bagley H. Yang K.H. Shah .Intern Emerg Med (2007)

Podemos agrupar as causas de rabdomilise em 10 grandes grupos:

Traumticas; Relacionadas com a atividade muscular excessiva; Alteraes da temperatura corporal; Ocluso ou hipoperfuso dos vasos musculares; Txicas; Farmacolgicas; Alteraes eletrolticas e endcrinas; Infecciosas; Doenas musculares inflamatrias e Miopatias metablicas.

Bosch X et al. N Engl J Med 2009;361:62-72

Rabdomilise por drogas e toxinas

coma induzido por drogas leva a imobilizao e compresso muscular estatinas e colchicinas em pacientes predispostos com hipotireoidismo e miopatias inflamatrias os macroldeos (eritromicina e ciclosporina) aumentam nvel srico das estatinas suplementos dietticos podem provocar um stress metablico e rabdomilise acidentes por cobras infeces virais e bacterianas

As principais causas de rabdomilise nas emergncias dos EUA so:

1.Exerccio fsico vigoroso 2.Cocana

3.Imobilizao.

Suspeitar de miopatias metablicas nos seguintes casos:

1.recorrncia;

2.intolerncia a exerccios;
3.histria familiar de rabdomilise ou de intolerncia a exerccios, principalmente em irmos.

ONLINE 17..3

Drogas causadoras de rabdomilise e seus mecanismos de IRA

Agente Alcool Anfetamina
Anfotericina B

Compresso Miotoxidade Hipokalemia + + +

Outros
hipofosfatemia Agitao

+
+ +
Hipertermia, agitao

Antimalrico Depres SNC Cocana Colchicina Esterides Diurticos

+ + +

Fibratos
HMG-CoA red Zidovudina

+
+ +
Adaptado de: Vanholder R, J Am Soc Nephrol 11:1553-1561. 2000

Monitored Adverse Events and Measured Laboratory Values in the Safety-Analysis Population

A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and Cardiovascular Events (AURORA)

Fellstrom B et al. N Engl J Med 2009;360:1395-1407

Outras causas de rabdomilise

1. Hipertenso maligna

2. Sndrome neurolptica maligna 3. Afogamento e hipotermia

Outras causas de rabdomilise no CTI

Rabdomilise aps Propofol

American Journal of Critical Care; Jan 2007

Rabdomilise aps cirurgia vdeolaparoscpica

Diagnstico laboratorial
Pacientes com rabdomilise geralmente apresentam uma trade de cilindros granulares pigmentados na urina, hematria e elevao da CK (maior que 10.000UI/L).

Outras enzimas muculares

anidrase carbonica III
aldolase Troponina I e troponina T

Diagnstico pelo EAS

Adaptado do:

Licensed to: Kidney Assistance

Bosch X et al. N Engl J Med 2009;361:62-72

Para fixar:

CPK 5 vezes o valor normal

Milise e Rabdomilise severa:

CPK de 10.000 UI

Causas de IRA por rabdomilise

Depleo de volume

Obstruo tubular por pigmentos

Injria tubular por ferro

Anormalidades eletrolticas mais comuns na rabdomilise

Hiperpotassemia

Hiperfosfatemia
Hipocalcemia e depois hipercalcemia

Hiperuricemia
Acidose metablica

Fisiopatologia

Bosch X et al. N Engl J Med 2009;361:62-72

Vanholder R, Sever M S, Erek e, Lameire N. Rabdomyolysis. J Am Soc Nephrol 11:1553-1561. 2000.

Mecanismo de destruio celular na rabdomilise.

Mtodo
Injria a membrana celular Hipxia muscular levando a depleo de ATP Distrbios eletrolticos com alterao da bomba Na-K

Mecanismo
Esmagamento e envenenamento Condies anaerbicas, choque, ocluso vascular, compresso tecidual. Hipopotassemia: vmitos, diarria, poliria Hiponatremia: intoxicao pela gua

Adaptado de Rhabdomyolysis an overview for clinicians. Critical Care 9:158-169. 2004

Exerccio e hipopotassemia

The Journal of Clinical Investigation Volume 51 July 1972

The Journal of Clinical Investigation Volume 51 July 1972

Fonte: Rhabdomyolysis an overview for clinicians. Critical Care 9:158-169. 2004

Fisiopatologia da IRA por rabdomilise

Adaptado de Rhabdomyolysis an overview for clinicians. Critical Care 9:158-169. 2004

Tratamento

NEJM Volume 354:1052-1063. 2006

Bosch X et al. N Engl J Med 2009;361:62-72

Bosch X et al. N Engl J Med 2009;361:62-72

VANTAGENS DE ALCALINIZAR:
1. Diminui a precipitao do complexo mioglobina- protena Tamm-Horsfal 2. Ameniza a injria tubular por inibir a reao de oxi-reduo da mioglobina
3. Diminui a vascoconstrio pela inibio da formao da metmioglobina

Adaptado de: Bosch X et al. N Engl J Med 2009;361:62-72

DESVANTAGENS DE ALCALINIZAR
Reduzir o clcio ionizado e aumentar a hipocalcemia.

Adaptado de: Bosch X et al. N Engl J Med 2009;361:62-72

Mechanical muscle-crush injury and acute muscle-crush compartment syndrome

Reis N D, Better O S. Mechanical muscle-crush injury and acute muscle-crush compartment syndrome. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, Vol 87-B, 10.1302/0301-620X.87B4.15334. 2005

Pr hospitalar: Sro fisiolgico a 1 litro por hora, no local do resgate, enquanto o membro estiver sendo liberado; Monitorar PA, PVC e dbito urinrio logo que possvel; Aps a liberao do membro, continuar a hidratao a 1 litro por hora, alternando sro fisiolgico e glicose a 5%. (evitar reposio de K+)

No hospital:
Adicionar 50mEq/l de bicarbonato para cada segundo ou terceiro frasco de glicose a 5%, para manter o pH urinrio > 6.5 Uma vez estabelecido um dbito urinrio, adicionar, por 4h, 20% de manitol numa infuso de 1 a 2g/kg

Nunca exceder 200g por dia e nunca administrar manitol na presena de anria.

 O dbito urinrio ideal de 8 litros por dia ou 300ml/hora;

Para isso necessrio infundir 12 litros por dia; Esse balano positivo e explicado pelo edema do membro na regio do esmagamento. Caso o bicarbonato produzir alcalose metablica (pH arterial pH > 7.45) acrescentar acetazolamida 500mg.

O manitol deve ser suspenso se

no houver diurese vigorosa. A

acumulao de manitol por

diminuio da excreo renal,

pode ser avaliada pelo Osmolal

gap.

Cuidados:
O objetivo do tratamento inicial manter um dbito urinrio de 300ml/h, at que a mioglobinria tenha cessado. A teraputica menos eficaz e pode levar a uma hipervolemia sintomtica, se iniciada aps seis a doze horas, quando a IRA j pode ter desenvolvido.

Cuidados: (continuao) Uma hipercalcemia pode ocorrer, em 20 a 30% dos pacientes com IRA por rabdomilise na fase de recuperao. Para evitar isso, recomendado s repor clcio numa hipocalcemia sintomtica ou hiperpotassemia severa.

Rabdomilise em crianas

N = 191 (128 meninos e 63 meninas) Critrio diagnstico CPK > 1000 UI/L IRA em 9 (5%) Mortalidade global 13 de 191

Principais sintomas foram dor muscular (45%) e febre (40%)

FIGURE 1 Causes of rhabdomyolysis according to age

Mannix, R. et al. Pediatrics 2006;118:2119-2125

Dilise

 Somente 4% dos pacientes com rabdomilise necessitam dilise A dilise peritoneal no eficaz na remoo rpida dos solutos
W.H. Bagley H. Yang K.H. Shah .Intern Emerg Med (2007)

Quem vai para dilise?

Fernandez G W, Hung O, Bruno R, Galea S, Chiang W K. Factors Predictive of Acute Renal Failure and Need for Hemodialysis Among ED Patients with Rhabdomylolysis. American Journal of Emergency Medicine 23, 1-7. 2005.

Qual a melhor modalidade?

Concluso
A rabdomilise causa de 5 a 25% dos casos de IRA hoje em dia e leva a uma mortalidade de 7 a 80%. Pode ser definida, para efeito de diagnstico, por um aumento de cinco vezes o normal da CK.

Concluso (final)
Uma reposio de cristalide agressiva previne a ocorrncia de IRA. O manitol e o bicarbonato, embora recomendados, no tm um benefcio provado maior do que a reposio volmica. A dilise est indicada na IRA com hiperpotassemia e acidose.