Aillma Jac Darci Junior Karen Venancio Paulo Caxeixa Saulo Monteiro

1) QUAL A IMPORTANCIA NO BRASIL E NA AMRICA LATINA?

2) QUAIS AS CARACTERSTICAS DO AGENTE ETIOLGICO?

3) QUAIS OS FATORES DE RISCO ? 4) COMO O FUNGO SE DISSEMINA ?

5) A AVALIAO IMUNOLGICA IMPORTANTE ?

6) COMO FAZER O DIAGNSTICO ? 7) QUAIS AS DEFINIES DE CASO SUSPEITO, PROVVEL E CONFIRMADO ? 8) QUAL O TRATAMENTO ? 9) QUAIS SO OS CRITRIOS DE CURA ?

Quais as caractersticas do agente etiolgico?

Paracoccidioides brasiliensis

MICLIO
Mononucleada

LEVEDURA
Multinucleada

Parede celular contendo QUITINA e/ou CELULOSE

Forma sexual MULTICELULAR um BOLOR com miclios

Unicelular

Parede celular:

Interna: QUITINA Externa: GLICOPEPTDEOS, GLICOLIPDEOS, POLISSACARDEOS

Olha o Mickey !!!!

A doena importante no Brasil e na Amrica Latina?

Micose sistmica de maior prevalncia na Amrica Latina 10 milhes de pessoas infectadas Endmica no Brasil, Venezuela, Colmbia e Argentina Brasil tem o maior nmero de casos da doena: MG, SP, RJ, GO, RS.

A doena importante no Brasil e na Amrica Latina?

1908 Adolfo Lutz Micose sistmica granulosa Molstia de Lutz-Splendore-Almeida

SOLO POEIRA VEGETAIS

TATU

Quais os fatores de risco?

atividades relacionadas ao manejo do solo

Atividades agrcolas Terraplenagem Preparo do solo

tabagismo (14 x maior)

alcoolismo (3,6 x maior) (HLA-B40, HLA-A2)
Coutinho et al., Caderno de Sade Pblica (RJ) 18:1441-54, 2002

A paracoccidioidomicose, assim como outras doenas fngicas, depende da interao entre o fungo e a resposta imunolgica do hospedeiro para evoluir para a cura espontnea ou disseminar-se pelo organismo causando granulomatose crnica. Os mecanismos relacionados resistncia ou suscetibilidade do homem ao Paracoccidioides brasiliensis ainda so desconhecidos. OU VAI OU RACHA !!!!!!

Em geral acontece na infncia ou adolescncia por inalao de propgulos. Produz leso pulmonar primria assintomtica; tende regresso espontnea, deixando leses residuais ou quiescentes. A disseminao hematognica depende da capacidade de resposta do hospedeiro ou da quantidade de propgulos inalados.

Como o fungo Inalao condeos se dissemina 12 hs alveolite - leveduras neutrfilos, linfomono, macrfagos, linfcitos T disseminao linftica fluxo retrgado (asa de borboleta), 6 semana granulomas epiteliides disseminao hematognica, 20 semana: mucosas, linfonodos, fgado, bao, supra-renais, ossos .....
Borges-Walmsley et al., Trends Microbiology 2:80-7, 2002

Forma regressiva: doena benigna com manifestaes clnicas discretas, em geral pulmonares. Apresenta regresso espontnea, independente de tratamento.

Forma progressiva: ocorre comprometimento de um ou mais rgos, podendo evoluir para bito, caso no seja tratada de maneira adequada. dividida nas formas aguda e crnica, de acordo com a idade, durao e manifestaes clnicas.

- Forma aguda ou subaguda (juvenil) a) com adenomegalia de linfonodos superficiais; b) com comprometimento abdominal ou do aparelho digestivo; c) com comprometimento sseo; d) com outras manifestaes clnicas.

- Forma crnica (adulto): pode acometer todos os rgos citados, inclusive o SNC. Pode ser: a) forma leve; b) forma moderada; c) forma grave.

Forma seqelar: manifestaes clnicas relacionadas fibrose cicatricial (seqelas), que se segue ao tratamento especfico, como hiperinsuflao pulmonar, insuficincia adrenal, estenose de traquia e sndrome de m absoro

Stio Acometidos pela Paracoccidioidomicose

O comprometimento pulmonar na paracoccidioidomicose muito freqente, podendo at ser a nica manifestao da doena. H frequentemente formao de granulomas que limitam a disseminao das leveduras.

TCAR evidenciando ndulos irregulares, de tamanhos variados, esparsos pelo parnquima, com algumas reas de confluncia. Observam-se, tambm, septos interlobulares espessados, esparsos, e reas de aumento irregular do espao areo, especialmente em topografia subpleural.

As manifestaes do SNC em geral ocorrem em doentes que apresentaram leses em outros rgos, sendo incomum ser este o nico rgo acometido. Suas leses podem ser divididas em dois tipos: as formas meninge e a granulo matosa.

A forma menngea mais rara e caracterizada por inflamao crnica da meninge, de distribuio focal e predominante na base do crnio.

Na forma granulomatosa as leses tendem a ser mltiplas, apresentando distribuio aleatria, com certa predominncia no compartimento nos hemisfrios cerebrais. Podem acometer = O cerebelo = O tlamo = O tronco enceflico = Raramente a medula espinhal

A maioria desses pacientes assintomtica, sendo necessria a destruio de pelo menos 80% a 90% das glndulas para surgirem os sintomas de insuficincia adrenal.

As leses sseas geralmente so assintomticas, sendo descobertas em exames radiolgicos rotineiros, ao contrrio das leses articulares, as quais manifestam quadro clnico exuberante, caracterizado por sinais inflamatrios intensos e impotncia funcional.

Afeta todo o trato digestivo, da boca ao nus. Visualizao da rea acometida pelo fungo. Alteraes funcionais: = Predominando o trnsito lento Alteraes orgnicas: = Espessamento de pregas mucosas

Uma das manifestaes clnicas mais comuns. So observadas linfonodomegalias regionais ou generalizadas, nas formas: = Forma no-supurativa = Forma pseudotumoral = Forma supurativa Podendo evidenciar calcificaes

Apresentam aspecto polimrfico. So visualizadas boca, nariz e nus. Normalmente so ulceraes, verruciforme ou nodulares.

A glicoprotena GP43, principal antgeno da parede fngica. Ativa resposta imune Tipo I; Produo de citocinas que ativam macrfagos e linfcitos T CD4 e CD8. Formando os granulomas compactos, que procura impedir a proliferao e disseminao do fungo P. brasiliensis .

Depresso da resposta tipo 1 em pacientes com PCM infeco responsvel pela evoluo para doena, e est associada a gravidade da doena. Formas graves evoluem com predomnio de resposta imunolgica tipo 2, em que h maior ativao de linfcitos B, e altos ttulos de anticorpos especficos, cuja magnitude, em geral.

IFN-g
-

uma citocina que fundamental para a resposta inata e a imunidade adaptativa. - o principal mediador na defesa contra o P. brasiliensis. Inibe a replicao do fungo no interior dos macrfagos. Modelos experimentais: associado resistncia; formao de granulomas compactos; Aps tratamento e remisso clnica, os nveis de IFNg so restaurados.
;

Clula NK X Paracoccidioidomicose
gp43 principal antgeno-virulncia
Disseminao do fungo no sistema fagocitrio mononuclear

Hc
CD11b/CD18 ou CR3 ou Mac-1

Macrfago

IL-12

IFN-g

Clula NK TNF-a

-Inibio da apoptose dos neutrfilos e macrfagos in vivo e in vitro --Downregulation da expresso de MAC-1

Medeiros et al, Scand. J. Immunol. 56:392-398,2002

Demonstrao microscpica do agente etiolgico (exame a fresco, bipsia ou exame anatomopatolgico);

Isolamento do fungo atravs do cultivo de material clnico .

Imunodifuso dupla
Contraimunoeletroforese

Imunofluorescncia indireta
Ensaio imunoenzimtico (ELISA) Imunoblot

Ocorre na proporo 14:1 Hormnio feminino 17-Bestradiol, torna incapaz a transformao em levedura, essencial para induzir a doena. As formas aguda e subaguda da doena afetam igualmente ambos os sexos, antes da puberdade.

Atinge principalmente pessoas imunodeprimidas: Transplantados;

Com doenas auto imunes;

Em uso de imunossupressores;
Pacientes portadores de HIV Corticosterides Obs.: Portadores do HIV no so os nicos imunodeprimidos!

Depresso da imunidade celular (linfcito T CD4+) diminuio de clulas T CD4+

granulomas frouxos, ricos em parasitas diminuio interferon g (principal mediador)

Caso suspeito (4 meses) Tosse com ou sem expectorao e dispnia Sialorria, odinofagia, rouquido Leso (ulcerada) na mucosa nasal ou oral Leses cutneas (lceras, vegetaes, ndulos, placas etc) Linfonodomegalia cervical ou generalizada, com ou sem supurao e fistulizao. Criana ou adulto jovem com hepatoesplenomegalia e/ou tumorao abdominal.

Caso provvel

manifestaes clnicas compatveis e ttulos de anticorpos sricos anti-P. brasiliensis (imunodifuso quantitativa)

Caso confirmado

P. brasiliensis, por exame micolgico direto, cultura ou exame histopatolgico.

A infeco geralmente ocorre na infncia ou na adolescncia e sua evoluo depende da virulncia do fungo, da quantidade de condeos inalados (esporos) e da integridade do hospedeiro. Sendo assim, apesar de o contato inicial do homem com o fungo e a infeco ocorrerem, muitas vezes, na infncia, as manifestaes clnicas da paracoccidioidomicose, em geral, so vistas em pacientes adultos.

Assim como outras doenas fngicas depende da interao entre o fungo e a resposta imunolgica do hospedeiro. Pode evoluir para cura espontnea ou disseminar-se pelo organismo causando a granulomatose crnica. Mecanismos de resistncia e suscetibilidade so ainda desconhecidos.

O contato inicial do hospedeiro com o fungo costuma evoluir para uma infeco subclnica ou assintomtica detectada apenas por teste intradrmico com a paracoccidioidina ou por achado de necrpsia. Em caso de progresso, podem-se verificar as formas aguda (ou juvenil ) e a forma crnica.

Por conta da frequncia dessas manifestaes orais, por muitos anos, prevaleceu o conceito de que a infeco seria por implantao traumtica do P. brasiliensis na mucosa oral, atravs de traumas ocasionados pelo hbito de mascar diferentes tipos de vegetais.

Pulmo com mltiplas cavitaes

3 a 9 meses - 1 ano, seguida de terapia de manuteno

Sulfonamidas:

sulfadiazina, co-trimoxazol (Sulfametoxazol- trimetoprim ) formas leves e moderadas

Derivados triazlicos de 3 gerao

Itraconazol fluconazol

Derivados triazlicos de 2 gerao

voriconazol (boa penetrao SNC) posaconazol ravuconazol

Shikanai-Yasuda, et al., . Medical Mycology 40:411-417, 2002.

Antibiticos polinicos:

formas graves ou disseminadas

anfotericina B convencional (1mg/kg)
Interage com o colesterol da membrana celular - toxicidade

anforeticina B disperso coloidal /lipossomal /complexo

lipdico

Equinocandinas (caspofungina)

no tem ao contra o P.brasiliensis apesar de inibir a 1,3 glucana

Guerreiro CAM et al., Arquivos de Neuropsiquiatria 45:419-423,1987

Clnicos Desaparecimento dos sinais e sintomas da doena Radiolgicos Estabilizao do padro radiolgico do pulmo (2 radiografias com intervalo de trs meses) Imunolgicos Negativao dos ttulos de imunodifuso dupla ou estabilizao do ttulo em valores baixos(menores ou iguais a 1:2, 2 amostras de soro coletadas com intervalo de 6 meses)