NAC

JCHL

tratamiento

Pruebas de laboratorio
Hemograma Reactantes de la fase aguda
ERS PCR PCT Procalcitonina srica

Electrolitos Oximetra de pulso Diagnostico microbiolgico, cultivo Pruebas rpida para detectar patgenos virales (influenza, parainfluenza)

Manejo intrahospitalario
Oxigenoterapia Hidratacion

NAC definicion

Infeccion aguda del parenquima pulmonar , la cual fue adquirida en la comunidad, y aparece en el paciente que no ha estado hospitalizado en los ultimos 7 dias , o aparece antes de 48 horas de su hospitalizacion que se acompaa o no de sntomas y/o signos respiratorios de menos de 15 das de evolucin. Se excluye de este grupo a todo paciente con algn tipo de inmunodeficiencia o patologa crnica graves que predispongan a ser vulnerables a la enfermedad al igual que pacientes con tuberculosis pulmonar y neumona neonatal.

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-242

Distress respiratorio
TAQUIPNEA EDAD 1. 0-2 MESES 2. 2-12 MESES 3. 1-5 AOS 4. 6-16 AOS VALOR MAXIMO NORMAL 60 50 40 28

Disnea Retracciones (subcostales, intercostales, supraesternal) Aleteo nasal Apnea Quejido Alteracin del estado de consciencia SpO2 < 90% (a nivel del mar)
Clinical Infectious Diseases 2011;53(7):e25e76

Cuadro clinico
Fiebre Taquipnea Dificultad para respirar Tos Sibilancias Dolor toraxico Dolor abdominal y/o vomitos Cefalea
British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children, Thorax 2011; 66: ii1-ii23

Hallazgos pulmonares
oCrepitantes oHallazgos de consolidacin
I. II. III. IV. V. Disminucin de sonidos respiratorios Soplo tubarico, (mas ruidoso, larga espiracin, egofona, broncofona Pectoriloquia Frmito tctil Matidez a la percusin

o Sibilancias o Hallazgos sugestivos de efusin pleural

I. II. III. IV. Dolor torcico Matidez a la percusin Sonidos respiratorios distantes Friccin pleural

Clinical features and diagnosis of community-acquired pneumonia in children

Historia Clinica
Edad del nio Infeccin reciente del tracto respiratorio superior Inmunizaciones Terapia previa con antibiticos Historia previa de infeccin por clamidia durante el embarazo Exposicin a Tb Contacto con pacientes enfermos Viaje o residencia a ciertas reas don de se sugieren patgenos endgenos Exposicin con animales Nios atendidos en pre-escolares

Neumonia neonatal
Neumona neonatal: Enfermedad que tpicamente se presenta en los primeros tres das de vida. Se adquiere por aspiracin intrauterina de lquido amnitico infectado, transmisin transplacentaria de organismos de la madre al feto o aspiracin de lquido amnitico infectado durante y despus del nacimiento. Neumona atpica: Infeccin del parnquima pulmonar cuya manifestacin clnica corresponde a un complejo sintomtico que incluye un curso a menudo afebril, sin afectacin del estado en general y frecuentemente con componente obstructivo bronquial en contraste conlas neumonas habituales. Los pacientes afectados por grmenes atpicos presentan un cuadro de inicio gradual, y no responden a la teraputica antibitica habitual.

Agentes etiolgicos de neumona segn grupos etarios ms comunes

Neonatos Streptococcus grupo B Enterobacterias S. aureus L. monocytogenes C. trachomatis U. Urealyticum 1 mes 3 meses C. trachomatis 4 meses - 5 aos Virus VSR Influenza Parainfluenza Adenovirus Rhinovirus Mayores de 5 aos S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae S. aureus M. Tuberculosis

Virus VSR Influenza Parainfluenza Adenovirus

S. pneumoniae B. pertussis Streptococcus grupo B S. aureus H. influenzae U. urealyticum

Virus Herpes simples Citomegalovirus Enterovirus

S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae S. aureus

Virus VSR Influenza Parainfluenza Adenovirus Rhinovirus

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-242

Criterios para realizar rx de torax

Fiebre Dificultad respiratoria Alteraciones en al auscultacion: crepitantes y/o hipoventilacion

BSPC Can Ped Volumen 31 n3, Rodriguez, Marrero, Sept 2007

Criterios de ingreso
Edad inferior de 6 meses Intolerancia oral Enfermedades subyacentes Sospecha de sepsis o deshidratacion Disfuncion pulmonar Distocia familiar Criterios radiologicos: afeccion multifocal, derrame pleural, cavitacion Falta de respuesta al tratamiento emprico tras 48-72 hrs
BSPC Can Ped Volumen 31 n3, Rodriguez, Marrero, Sept 2007

Son los cuadros clinicos asociados a un agente bacteriano especifico?

Streptococo neumoniae
PREVIA INFECCION RESPIRATORIA SUPERIOR INICIA CON FIEBRE Y TAQUIPNEA DOLOR TORACICO Y SIGNOS DE SEPSIS EMESIS, HIPOXEMIA LA TOS NO ES UN SINTOMA DE INICIO DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR, CREPITANTES

PACIENTE LUCE TOXICO O AGUDAMENTE ENFERMO

British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children, Thorax 2011; 66: ii1-ii23

Neumonia por mycoplasma

Inicio abrupto con tos , malestar general, artralgias y fiebre Dolor toraxico y sibilancias Fotofobia, dolor de garganta y una tos no productiva que torna a empeorarse Cefalea
Clasicamente los sintomas son peores que lo que sugieren los signos

British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children, Thorax 2011; 66: ii1-ii23

Neumonia viral
Se asocia a sintomas de infeccion respiratoria superior previa (congestion, rinorrea) No apariencia toxica Hallazgos pulmonares difusos Sibilancias

Neumonia por Estafilococo

En el inicio de la enfermedad es indistinguble del neumococo Puede ser una complicacion de influenza

Estudios radiologicos
No debe realizarse de rutina en nios con signos y sntomas que sugieran neumona pero que no sern hospitalizados

La proyeccin lateral no debe realizarse de rutina y generalmente no son necesarias

Radiografias de control o seguimiento no deben realizarse de forma rutinaria en nios previamente sanos

British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children, Thorax 2011; 66: ii1-ii23

Oximetria de pulso PCR, Procalcitonina, ERS, leucositosis, Citoquinas Muestra directa del lugar infectado (puncion o aspirado)

Tratamiento
AMBULATORIO U HOSPITALIZACION

Manejo intrahospitalario
Oxigenoterapia Hidratacin EV Evitar sonda nasogastrica

Rasgos de severidad
Lactantes
SpO2 < 92%, Cianosis Taquipnea > 70 R/Min Taquicardia Llenado capilar prolongado > 2seg Dificultad respiratoria Apnea intermitente Falta de apetito Condicion cronica de base (enfermedad cardiaca congenita, enf. pulmonar cronica del prematuro, enf pulm cronicas que tienden a la infeccion como FQ, bronquiectasias, inmunodeficienias

Nios mayores
SpO2 < 92%, Cianosis Taquipnea > 50 R/Min Taquicardia Llenado capilar prolongado > 2seg Dificultad respiratoria Signos de deshidratacion Falta de apetito Quejido Condicion cronica de base (enfermedad cardiaca congenita, enf. pulmonar cronica del prematuro, enf pulm cronicas que tienden a la infeccion como FQ, bronquiectasias, inmunodeficienias

La frecuencia cardiaca varia segun edad y nivel de temperatura

British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children, Thorax 2011; 66: ii1-ii23

Traslado a intensivos
Falla en mantener una SpO2 >92%, Shock septico Aumento de FR y FC con evidencia clinica de dificultad respiratoria y cansancio con o sin aumento de PcO2 Necesidad de medicacion para mantener presion arterial adecuada Apnea recurrente o respiracion lenta e irregular, requirirndo ventilacion invasiva (tubo endotraqueal), o no invasiva (presion positiva continua no invasiva) Si hay alteracion del estado mental , ya sea por la hipercarbia o hipoxemia como resultado de la neumonia La tabla de escala de severidad de la enfermedad no debe ser un parmetro por si solo para criterio de ingreso en intensivos, si se usara en el contexto con otros hallazgos clnicos, radiolgicos y de laboratorio
British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children, Thorax 2011; 66: ii1-ii23

REVALORANDO AL PACIENTE
Si los sintomas persisten o no responde al tratamiento 1. SO2 < 92% 2. Ausencia o disminucion de murmullo vesicular con matidez a la percusion puede complicacion. Derrame , consolidadcion o atelectasia 3. Presistencia de fiebre mas de 48hs luego de instaurado el manejo 4. Se incrementa la dificultad respiratoria 5. Si el nio se torna inquieto o agitado

British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children, Thorax 2011; 66: ii1-ii23

Neumonia en menores de 3 meses

Puede presentarse con signos y sntomas inespecificos La taquipnea (> 50 R/M) y tiraje es el mejor indicador, pero no diferencia viral de bacteriana

The brazilian journal of infection disease 2005;9(2):150-5

Cuando realizamos Rx
Condicin

de severidad Confirmar el diagnostico Diagnostico diferencial con otra condicin que cause dificultad respiratoria Evaluar la presencia de complicaciones Fiebre y leucocitosis sin causa aparente en nios entre 3 y 36 meses

Consideraciones sobre la radiografia de torax

La confirmacion radiografica de neumonia no es necesaria en nios con NAC leve que sern manejado ambulatoriamente, pero debe realizarse en caso de incertidumbre diagnostica , severidad , complicaciones o recurrencias Los hallazgos radiogrficos son pobres indicadores sobre la etiologa del diagnostico La clnica siempre tiene mayor fuerza en la toma de decisiones Los paciente hipovolemicos pueden tener una radiografa que luzca normal antes que el volumen se restablezca Hay variaciones de criterios entre diferentes observadores La interpretacin estar influenciada por la informacin clnica previa Proyeccin lateral TAC

Consideraciones sobre la radiografa de trax

La consolidacin de un segmento puede ser causada por bacterias Un infiltrado lobar es razonablemente especifico de etiologa piognica Consolidacin lobar en presencia de necrosis o efusin pleural extensa es altamente sugestiva de etiologa bacteriana La presencia de neumatoceles, cavitaciones , efusin pleural extensa, y proceso necrotizante sugieren causa bacteriana Mycoplasma neumoniae y los virus tienden a diseminarse de forma difusa entre las ramas del rbol bronquial En lactantes menores los hallazgos de hiperinflacin con patrn intersticial es caracterstico de neumona afebril de la infancia Adenopata hiliar y/o mediastinica significativa sugiere etiologa por hongos o mycobacterias

Tratamiento

Diagnostico diferencial
ASPIRACION DE CUERPO EXTRAO SEPSIS ACIDOSIS METABOLICA BRONQUIOLITIS FALLO CARDIACO ASMA CON INFECCION RESPIRATORIA VIRAL SOBREAADIDA SINDROME DE LEMIERRE

Complicaciones
Efusion pleural, empiema Neumatoceles Neumotorax Neumonia necrotizantes Absceso pulmonar Fallo respiratorio agudo HIPONATREMIA

COMPLICACIONES
Pulmonares
Efusin pleural o empiema Neumotrax Absceso pulmonar Fistula broncopleural Neumonia necrotizante Fallo respiratorio agudo

Metastasicas
Meningitis Absceso al SNC Pericarditis Miocarditis Osteomielitis Artritis sptica

Sistmicas
Respuesta inflamatoria sistmica o sepsis Sndrome hemoltico urmico Hiponatremia

Clinical Infectious Diseases 2011;53(7):e25e76