UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Dr.

Manuel Velasco Suarez

HIPERURICEMIA Y GOTA
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Presenta. Dr. Oscar F. Herrera Cruz Asesor. 3/15/12 Dr. Francisco Gabino Ziga

El cido rico es el producto final del metabolismo de las purinas. En condiciones normales, el nivel de cido rico srico se mantiene <7 mg/dl en hombres y <6 mg/dl en mujeres.

Cruz Niesvaara D, Leiva Aranda I, Ibero Villa JL, Blanco Lpez B. Revisin y actualizacin de la hiperuricemia, centro de salud valterra. 2006.

Por encima de esta cantidad se considera hiperuricemia. 3/15/12

ETIOLOGIA

PRIMARIAS O SECUNDARIAS AUMENTO EN LA SINTESIS DE CIDO URICO. EXCRECION RENAL DISMINUIDA.

1.

1.

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1.- Incremento de la sntesis de acido rico PRIMARIA Dos vas:

Va de Novo Sntesis de purinas y posteriormente de acido rico a partir de precursores no purinicos

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adenina fosforribosiltransferasa Fosforribosilpirofosf ato

hipoxantina guanina fosforribosil transferasa

Acidos nucleicos ---Nucleotidos ---nucleosidos (nucleosido + Pi) -- ribosa-1-P -----isomerizada ----ribosa-5-P

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1.- Incremento de la sntesis de acido rico Alcohol (CERVEZA) contiene guanina

acido urico, tambien produce una disminucin de la excrecin del mismo.

SECUNDARIA

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2.- Excrecion renal disminuida

2/3 se eliminan por el rin y un tercio por va digestiva.

En cul de los pasos reside la alteracin? an no est claro. IDIOPATICO

Excrecin normal. 300 -600mg/24hrs

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Hiperurice mia asintomti ca.

Hiperuricemia sintomtica. GOTA NEFROLITIASIS FRACASO RENAL AGUDO NEFROPATIA GOTOSA.

Se indicar tratamiento uricosrico solo en tres supuestos:

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 La gota deriva del latn gutta (gota) Reflejando la creencia que la enfermedad era causada por un humor malevolente que goteaba en articulaciones 3/15/12
Dr. Alfredo Andrs Gonzlez. MANEJO DE LA GOTA: Revisin. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 131

GOTA

The Gout by James Gillray. May 14th 1799.

Es la causa ms comn de artritis inflamatoria Mas frecuente en sujetos del sexo masculino Relacin 8:1 (Mxico) 5:1 otros pases En la etapa mas productiva de la vida (30-50 aos). Infrecuente antes de los 30 Mujeres posmenopusicas Prevalencia en Mxico de 0.4-0.7 %
Janitzia Vazquez-Mellado, et al. El diagnostico y tratamiento de la gota en la ciudad de Mxico. imbiomed, revista de investigacion clinica, vol 55. no. 6,

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Alrededor de un 20% de los individuos hiperuricmicos desarrollarn gota. La aparicin de la artritis est en relacin con los niveles de uricemia aunque esta relacin no es absoluta. En un estudio (Framinghan, et al) 9 de 10 hiperuricmicos de 9 mg/dl desarrollaron gota al cabo de 14 aos de seguimiento, en tanto que slo lo 3/15/12

EVOLUCION
1)

Hiperuricemia asintomtica
1)

Artritis gotosa aguda

1)

Remite espontneme nte

Meses o aos

Gota intercrtica

Mas de 10 aos de evolucin 3/15/12

1)

Gota tofcea crnica

FISIOPATOGENIA

A un pH de 7.4, ms del 90% del cido rico se encuentra disociado en forma de urato monosdico. Con niveles sricos de 8 mg/dl o mayores, la eliminacin de acido urico se satura, y hay mayor probabilidad de que el urato monosdico precipite en tejidos en forma de cristales de urato

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Articulaciones y membranas 3/15/12 sinoviales

C3a y C5a

LESION ARTICULAR

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Los ataques finalizan por digestin de los cristales por mieloperoxidasas y alteraciones producidas por el aumento de la irrigacin sangunea y el calor. (apolipoproteinas-sitios de union)

Cuadro clnico

Artritis gotosa aguda

Dolor local, brusco e intenso Mxima intensidad de sntomas y signos inflamatorios en 24h Afeccin monoarticular en primeras etapas. Podagra
Eritema Factores desencadentantes

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Cuadro clnico

Ataques agudos tambin se observan en Bolsas periarticulares

Tendones

Articulaciones perifericas y de manera excepcional a

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Cuadro clnico

Gota intercritica

Las crisis agudas inciales se resuelven por completo y tras ellas existe un intervalo asintomtico * Puede durar meses o aos

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Cuadro clnico

Gota tofacea

Deformidades articulares permanentes

Tofos crnicos dan lugar a deformidades en partes blandas

Ndulos irregulares y firmes alrededor de las superficies extensoras

Suelen ser indoloros a pesar de la tendencia a la ulceracin

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Aparecen a los 10 aos de la enfermedad

Grandes depsitos de urato se acumulan en los tejidos subcutneos o periarticulares. Estos depsitos estn mezclados con una matriz proteica que contiene inmunoglobulina y pueden estar rodeados por fibrosis y clulas inflamatorias.

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DIAGNOSTIC O
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AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY.

A Presencia de cristales de urato en liquido sinovial o, B Encontrar cristales de urato por medios qumicos o por microscopa de luz polarizada en el tejido de un tofo o, C La presencia de seis de los siguientes datos clnicos, de laboratorio o radiologicos: 1 Inflamacin mxiama desarrollada en un da. 2 Ataque de artritis monoarticular. 3 Enrojecimiento de la articulacin. 4 Ataque agudo unilateral de la primera metatarsofalngica. 5 Ataque agudo y unilateral de la primera metatarsofalngica. 6 Ataque agudo del tarso. 7 Presencia de tofos. 8 Hiperuricemia. 9 Aumento de volumen asimtrico de alguna art. Quistes subcondrales sin erosiones a los rayos X. 10 Ataque autolimitado.
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Tratamient o
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Janitzia VazquezMellado, et al. El diagnostico y tratamiento de la gota en la ciudad de Mxico. imbiomed, revista de investigacion clinica, vol 55. no. 6, Dic. 2003.

AINEs

Los AINE en dosis adecuadas hacen remitir regularmente la inflamacin articular en la gota, con una eficacia similar para todos ellos

La respuesta es tanto ms rpida cuanto ms precoz sea el tratamiento.

La dosis recomendada de la indometacina es de 50 mg cada 8 h. (150 mg/da), pudiendo llegar a un mximo de 300 mg/da, segn necesidad. 3/15/12

Como norma general, ste debe iniciarse con las dosis mximas recomendadas del AINE elegido, tras lo cual suele observarse una mejora clnica evidente en las primeras 24-48 h; luego se puede disminuir la dosis, hasta suspender el tratamiento al cesar la inflamacin.

La desventaja son sus efectos adversos, los cuales pueden llegar a ser graves, sobre todo en los pacientes ancianos. lcera pptica, insuficiencia cardaca congestiva o enfermedad renal crnica, pacientes alrgicos , en aquellos con historia de enfermedad 3/15/12 ulcerosa pptica, A - receptores H2 , un inhibidor de la bomba

COLCHICINA

La respuesta a este frmaco se ha considerado como una prueba diagnstica de gota. Menos elegida hoy que el pasado, menos especfica (mejora otras enfermedades articulares agudas: pseudogota, sarcoidosis),

si se la administra dentro de las primeras horas de iniciado el ataque cerca de un 90% de los pacientes muestran una respuesta favorable, pero si el tratamiento comienza despus de las 24 horas de la iniciacin de la crisis, tan solo un 75% de los pacientes respondern.

La colchicina tiene propiedad antiinflamatoria, pero ninguna actividad analgsica.

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La dosis es de 1 mg inicialmente, seguido de 0.5 mg cada hora en forma oral, hasta el alivio de sntomas, o la aparicin de efectos adversos (nuseas, vmitos o diarrea ), o hasta un total de 6 mg.

GLUCOCORTICOIDES
Se usan slo si la colchicina o los AINE son inefectivos y/o en situaciones en las que el uso de AINE suponga riesgo por sus efectos indeseables. Pueden usarse: Prednisona oral, 30-60 mg/da, disminuyendo la dosis gradualmente en 7 das (ya que la inflamacin puede ser mayor si los esteroides se discontinan abruptamente)

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La prevencin de futuros ataques

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Correccin de la hiperuricemia

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URICOSRICO S

Son compuestos que pueden interferir el transporte activo de cido rico en el tbulo contorneado proximal por medio de intercambio aninico.

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MEJORAR HABITOS ALIMENTICIOS REDUCIR O SUPRIMIR LA INGESTA DE ALCOHOL EJERCICIO (< imc >FACTOR PROTECTOR PARA GOTA)

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Janitzia Vazquez-Mellado, et al. El diagnostico y tratamiento de la gota en la ciudad de Mxico. imbiomed, revista de investigacion clinica, vol 55. no. 6,

NEFROPATIA GOTOSA

CONCEPTO

Es el proceso renal asociado al deposito de cristales de urato monosdico en el intersticio de la medula renal, donde a veces forman tofos, precipitados intralubulares o cristales d acido 3/15/12

Es la complicacin mas grave de la hiperuricemia y la gota. Hasta un 40% sufren nefropata de grado diverso y generalmente progresiva

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Los pacientes con hiperuricemia pueden presentar tres clases de nefropata Nefropata aguda por cido rico Nefropata crnica por uratos o nefropata gotosa Nefrolitiasis

1.

2.

3/15/123.

Nefropata aguda por cido rico

Se debe a al precipitacin de cristales de acido rico en los tubulos renales, sobre todo en los conductos colectores. Provoca obstruccin de las nefronas Seguida de IRA Esta forma es probable en los pacientes con leucemias y linfomas
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Nefropata crnica por uratos o nefropata gotosaLos depsitos

producen imgenes histolgicas Cristales birrefrigerantes en forma de agujas que ocupan las luces tubulares o el intersticio renal Los uratos favorecen la formacin de tofos rodeados de clulas gigantes, de cuerpo extrao, mononucleares y una reaccin fibrosa 3/15/12

La obstruccin produce atrofia y cicatrices tubulares Suele haber engrosamiento de las arterias y arteriolas (hipertensin asociada)

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Fgura 12. Depsitos medulares intersticiales por cristales de urato en la nefropata crnica por uratos. Los cristales suelen perderse en el procesamiento rutinario del tejido, pero queda su sombra, las clulas gigantes multinucleadas que los rodean y la agrupacin particular que adoptan en el tejido. Este hallazgo es relativamente frecuente en riones de personas mayores; estos depsitos no suelen producir insuficiencia renal. (Tricrmico de Masson, X400).

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CONCLUSIONES
BUEN DX COSTOS PARA EL PX DESENSIBILIZACIO N DE ALOPURINOL

MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

Vzquez-Mellado J, Guzmn Vzquez S, Cazarn Barrientos J, Gmez Ros V, Burgos-Vargas R: Desensitization to allopurinol after allopurinol hypersensitivity syndrome with renal involvement in gout. J Clin Rheumatol 2000;6:2668.

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Vzquez-Mellado J, Meoo Morales E, Pacheco. Tena C, Burgos Vargas R. Relation between adverse events associated with allopurinol and renal function in patients with gout. Ann Rheum Dis 2001;60:981-3 Vzquez-Mellado J, Guzmn Vzquez S, Cazarn Barrientos J, Gmez Ros V, Burgos-Vargas R: Desensitization to allopurinol after allopurinol hypersensitivity syndrome with renal involvement in gout. J Clin Rheumatol 2000;6:266-8. Vzquez-Mellado J, Cuan A, Magaa M, Pineda C, Cazarn J, Pacheco-Tena C, Burgos-Vargas R: Intradermal tophi in gout: A case-control study. J Rheumatol 1999;26:136-14 VZQUEZ-MELLADO J, CRUZ J, GUZMN S, CASASOLAVARGAS J, LINO L, BURGOS-VARGAS R. Severe tophaceous gout. Characterization of low socioeconomic level patients from Mxico. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(3):233-8. Daniel G. Fernndez A., M.D.1*, John Londoo P., M.D.2,3, Pedro Santos M., M.D.2, Elsa Reyes S., M.D.2 y Rafael Valle O., M.D.2.TRATAMIENTO DE LA GOTA AGUDA, Gaeta de Reumatologa, Hospital Militar Central, Bogot, 2009. Cruz Niesvaara D, Leiva Aranda I, Ibero Villa JL, Blanco Lpez B. Revisin y actualizacin de la hiperuricemia, centro de salud valterra. 2006. Dr. Alfredo Andrs Gonzlez. MANEJO DE LA GOTA: Revisin. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 131 Septiembre 2003 Joaqun Mould-Quevedo,a Ingris Pelez-Ballestas,b Janitzia Vzquez-Mellado et al. El costo de las principales enfermedades reumticas inflamatorias desde la perspectiva del paciente en Mxico. medigraphic. 2009 Everardo Alvarez-Hernandez, Jorge A.Zamudio-Lerma, GabrielaBurgos-Martinez, Sandra E. Alvarez-Etchegaray,Ingris Pelaez-BallestasyJ. Vazquez-Mellado. Medicion de la calidad de vida asociada a la salud y a la capacidad funcional en pacientes con gota cronica tofacea. revista de reumatologia clinica elseriver doyma 2008.

3/15/12 Janitzia Vazquez-Mellado, et al. El diagnostico y tratamiento de la gota en la ciudad de Mxico. imbiomed, revista de investigacion clinica, vol 55. no. 6, Dic. 2003.