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PSICOLOGIA DE LA SALUD

Enfermedades agudas y crnicas Psicologa de la Salud Unidad 3 Intervencin en la enfermedad dentro del equipo de salud.

Enfermedades agudas y crnicas

Factores conductuales de la fibromialgia y trastornos del sueo Fibromialgia


Es un sndrome que se manifiesta a travs de un estado doloroso crnico msculo esqueltico generalizado y que presenta una exagerada sensibilidad en mltiples puntos predefinidos, sin alteraciones orgnicas demostrables.

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Tiene una evolucin crnica y su pronstico a largo plazo an no queda claro. Se cree que la fibromialgia es un trastorno de los mecanismos de percepcin del dolor que condiciona una hiperalgesia a estmulos mecnicos; las causas por las que esto ocurre son desconocidas y probablemente multifactoriales. Desde el punto de vista de la psicologa de la salud, existe unanimidad en la literatura con relacin a la existencia de factores psicolgicos y sociales en el proceso fibromilgico. De este modo, el cuadro clnico incluye sentimientos de tristeza, as como ansiedad, fatiga, insomnio, irritabilidad o falta de concentracin.

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Otros sntomas son la apata, la hipocondra, las cefaleas, la dispepsia y la preocupacin por la normalidad de las funciones fisiolgicas. Cuando se realizan pruebas psicomtricas se obtienen altas puntuaciones en las escalas de depresin, hipocondriasis y somatizacin, y es frecuente la comorbilidad con otras enfermedades mdicas con acreditado contenido psicolgico (como el sndrome del intestino irritable), la migraa, problemas de sensibilizacin alrgica y en especial el sndrome de fatiga crnica.

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Respecto al tratamiento de esta enfermedad, se han utilizado tanto tratamientos unimodales como multicomponentes.
Los primeros se han centrado sobre todo en la reduccin de la ansiedad y el estrs presente en la fibromialgia mediante la aplicacin de tcnicas relacionadas con la relajacin, tales como la relajacin progresiva, la hipnosis y el masaje. Por su parte, los tratamientos multicomponentes adems del control de la ansiedad y el estrs se han dirigido a ensear tcnicas de afrontamiento para reducir la intensidad y las conductas del dolor, los pensamientos negativos, la percepcin de indefensin y el descontrol de la situacin. La combinacin de tcnicas que parece ms adecuada es el ejercicio, la educacin y la discusin cognitiva, la reinterpretacin del dolor, la imaginacin y el biofeedback.

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Trastornos del sueo


Numerosos estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto la elevada prevalencia de los trastornos del sueo en diferentes culturas y grupos de pacientes. Se estima que alrededor de una cuarta parte de la poblacin presentar algn tipo de disfuncin del sueo a lo largo de su vida, especialmente las mujeres y las personas mayores, de ambos sexos, siendo el insomnio la principal queja.

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El insomnio tiene una serie de consecuencias en la vida del individuo, tales como los sntomas de irritabilidad, falta de energa, depresin, etc. Por otro lado las personas con insomnio suelen reportar un mayor nmero de problemas mltiples persistentes y recurrentes de salud general. En este sentido, los trastornos del sueo constituyen un importante factor de riesgo para el desarrollo de otros problema psicolgicos, mdicos o sociales, tales como deterioro funcional, alteraciones del estado de nimo o problemas cardiovasculares.

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Respecto al tratamiento, la mayora de trastornos del sueo han recibido una atencin insuficiente, por lo que el desarrollo de tcnicas eficaces es insuficiente. En cualquier caso, existen tratamientos psicolgicos empricamente validados para el insomnio y en alguna medida para las pesadillas. En el caso del insomnio, las tcnicas que han demostrado su eficacia son la relajacin progresiva, la terapia de control de estmulos, la intencin paradjica y los programas multicomponentes. En los ltimos aos, tambin se han aplicado otras intervenciones alternativas, tales como la reduccin de peso, el abandono del consumo de alcohol o tabaco o los cambios en la postura del cuerpo durante el sueo, observndose una mejora en la sintomatologa diurna y nocturna y una mejor aceptacin de la terapia por parte del afectado.

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Factores biopsicosociales del tabquismo y el alcoholismo Tabaquismo
Hasta el momento, las revisiones llevadas a cabo indican que las tcnicas ms eficaces para dejar de fumar son las psicolgicas o conductuales. Por esta razn, el campo de la Psicologa de la Salud dispone de un campo frtil para desarrollar programas psicolgicos y as prevenir e intervenir en esta adiccin que tantas consecuencias negativas conlleva para la salud de las personas.

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Desde la aparicin de las tcnicas conductuales, las tcnicas ms empleadas son los procedimientos aversivos (fumar rpido, saciacin, fumar aversivo regular, retener el humo, sensibilizacin encubierta, shock elctrico), autoadvertencia, relajacin, control de estmulos, reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn, fumar controlado, as como el manejo de contingencias, la desensibilizacin sistemtica, la terapia de estimulacin ambiental restringida, los contratos de contingencias, los mtodos de automanejo y autocontrol y los programas multicomponentes.

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De todas stas, los datos sugieren que las que han demostrado una mayor eficacia, y consiguientemente las que ms se utilizan son: la tcnica de fumar rpido, la tcnica de retener el humo, la tcnica de reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn y, finalmente, los programas multicomponentes. Los tratamientos mdicos (sustitutivos de la nicotina) no ofrecen mayor eficacia que los tratamientos psicolgicos disponibles. Por el contrario, pueden generar importantes prdidas de eficacia a lo largo del tiempo. Adems, las terapias farmacolgicas arrojan cifras de eficacia parecidas a las terapias con una sustancia placebo. Ello lleva a pensar que estas terapias podran resultar tiles para un porcentaje de fumadores que tengan la expectativa de que es posible dejar de fumar si toman algn tipo de medicamento.

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Es importante resaltar que probablemente todos los tratamientos disponibles (incluidos los farmacolgicos) estn siendo parcialmente eficaces de acuerdo con porcentaje de sujetos cuyas caractersticas personales "encajan" con las demandas del programa. Por este motivo, la eleccin de uno u otro tratamiento viene dado principalmente por el tipo de fumador a quien se vaya a aplicar, para lo cual se dispone de informacin con respecto al mejor ajuste. Por ejemplo, si se trata de fumadores en una fase cercana a la enfermedad, o convencidos de que su adiccin requiere de un tratamiento externo, es muy probable que su perfil se ajuste a un tratamiento farmacolgico.

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Para aquellos fumadores convencidos de que fumar no es una enfermedad, ni un comportamiento que no pueda controlarse con medios naturales y/o que perciban que necesitan algo de ayuda para lograrlo, el tratamiento psicolgico podra resultar el ms adecuado.
La psicologa Clnica y de la Salud aporta a este campo ms ventajas aadidas, como son, la ausencia de efectos secundarios, menor tasa de abandono, fortalecimiento de la autoestima, el sentido de implicacin en el cambio frente a la dependencia de un medicamento para cambiar el comportamiento y un menor coste econmico.

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Alcohol
A lo largo del tiempo se ha utilizado una amplia variedad de tratamientos para la dependencia del alcohol, los cuales han ido variando segn el tiempo y evolucionando desde el no tratamiento a la medicalizacin exclusiva del trastorno, para finalmente pasar a concebir el problema desde un abordaje interdisciplinario, con la integracin de diferentes profesionales del rea de la Psicologa Clnica y de la Salud.

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A pesar que algunos autores conceptualizaron como "crnico" el abuso y/o dependencia del alcohol, hoy se dispone de tratamientos eficaces para hacerle frente. Podemos decir que las estrategias que resultan ms eficaces son los programas llevados a cabo desde la familia (a travs fundamentalmente del entrenamiento a padres en habilidades de comunicacin y resolucin de conflictos) y desde la escuela (a travs del entrenamiento a profesores en habilidades de deteccin de casos de riesgo, derivacin, entrenamiento en competencia social a los chicos y programas para fomentar una mayor implicacin de stos en la escuela). Intervenir en estos mbitos (familia y escuela) parece potenciar las estrategias para reducir los factores de riesgo e incrementar los factores de resistencia.

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Gil y Ballester (2002) argumentan que la eficacia de los programas llevados a cabo en la familia y en la escuela se podran explicar si tenemos en cuenta que los dos mejores predictores del consumo y abuso temprano del alcohol son el hecho de que:
(a) los padres inicien a los nios en el consumo con motivo de celebraciones o fiestas y, (b) la asuncin de la creencia de que el alcohol facilita la diversin por parte del grupo de iguales.

Finalmente, para la prevencin de los efectos del abuso del alcohol, y ms concretamente de los riesgos del abuso de alcohol en la conduccin, los programas ms eficaces parecen ser los legislativos que inciden en la edad mnima legal para conducir y beber, el establecimiento de horas lmite para servir alcohol y las medidas penales y sanciones administrativas para el incumplimiento de las normas, como la retirada del permiso de conducir.

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Variables biopsicosociales de los trastornos cardiovasculares, cncer y diabetes. Trastornos cardiovasculares
Los resultados de cualquier estudio de seguimiento de sujetos postinfartados sealan el pronunciado deterioro fsico, psicolgico y social posterior al alta hospitalaria. Este deterioro puede relacionarse de modo directo con la reaccin psicolgica al evento cardaco mismo. Las depresiones (de moderadas a severas) son muy frecuentes entre un 10%y 20% de los cardacos despus de la ocurrencia de un infarto. Y encontramos trastornos de ansiedad entre el 5% y el 10% de los pacientes postinfartados. Tambin, es frecuente la aparicin de conflictos familiares y un alto ndice de aislamiento social.

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Los dos tipos fundamentales de anomalas psicolgicas de las personas coronarias que se presentan con posterioridad a la ocurrencia de un IAM, son la depresin y la negacin de la enfermedad.
La depresin es un trastorno frecuente entre los pacientes que sobreviven a un episodio cardaco agudo y su manifestacin ms clara suele ser la menor adherencia a los tratamientos que se les prescribe. En algunos casos, incluso encontraremos un menor cumplimiento del tratamiento farmacolgico. En trminos generales, suelen presentar menor motivacin y desatender las recomendaciones mdicas, especialmente en lo referido a dietas, ejercicio fsico, reduccin del estrs y bsqueda de apoyo social.

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Esta desatencin a las prescripciones mdicas se explica por el hecho de que la depresin est relacionada en estas personas con la creencia de un peor pronstico. Tanto la ansiedad, como la depresin, que se manifiesta en los pacientes, se caracterizan por la presencia de pensamientos disfuncionales en torno al sufrimiento del episodio coronario y sus consecuencias en la vida futura:
miedo a padecer un nuevo infarto, miedo a morir por causas cardacas, sentimientos de invalidez y baja autoestima, sensacin de no controlar su propia vida, culpa por la conducta que los llev a la enfermedad.

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Las respuestas de tipo depresivo manifiestan una sensacin subjetiva de incapacidad psicofsica y estas personas presentan una tendencia a recluirse en sus domicilios, evitando, en lo posible, todo contacto con el exterior. Como viven con el temor de que cualquier molestia torcica sea una angina de pecho, tienen miedo a movilizarse ante la posibilidad de complicaciones.

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Las personas que presentan mayores niveles de ansiedad y depresin posteriores al evento cardaco, tienen mayores dificultades para reintegrarse a sus actividades laborales an cuando, desde el punto de vista mdico, esta reinsercin pueda ser posible. Las expectativas de los pacientes acerca de su estado de salud los llevan a suponer, en algunos casos, una mayor influencia negativa de su enfermedad en el desarrollo de su actividad laboral, producindose una mala readaptacin al trabajo. Sin embargo, no habra que perder de vista, que ciertos perfiles de enfrentamiento al estrs (concretamente la personalidad tipo A) llevan a una reincorporacin laboral antes de lo deseable.

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La actividad sexual tambin se ve afectada por el impacto psicolgico del infarto. El peor pronstico de rehabilitacin se asocia en estos casos con la ansiedad, la depresin, la preocupacin subjetiva por la salud y, en especial, por la presencia de sntomas somticos autoinformados.

Estos sntomas, o quejas somticas, ocasionan un considerable malestar en las personas, limitando su actividad cotidiana. Los ms frecuentes son la disnea, el dolor de trax, y/o del brazo izquierdo, la fatiga y las palpitaciones.
Estas quejas incluso aumentan cuando ms nos alejamos en el tiempo de la ocurrencia del episodio cardaco. En general son consideradas poco significativas por los mdicos, razn por la que se concluye que son resultado del impacto emocional del infarto.

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Con mucha frecuencia nos encontramos con personas coronarias que niegan su enfermedad y manifiestan "encontrarse muy bien".
En estos casos, es muy posible que el IAM haya cursado sin complicaciones y estas personas tiendan a creer que pudo haber existido un error de diagnstico o, al menos, consideran que la preocupacin mdica es exagerada. Los pacientes negadores suelen ser autodestructivos. En muchas ocasiones realizan "ejercicios suicidas" en el inters de demostrarse y demostrar a su entorno que estn sanos.

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Es el caso, muy frecuente, por ejemplo, de subir escaleras en las primeras semanas subsiguientes a un evento cardaco, sin avisar y/o contar con la ayuda de la persona encargada de su cuidado. La negacin se hace an ms frecuente transcurridos varios meses del IAM. Es muy probable, entonces, que una persona que haya seguido las dos primeras fases de su rehabilitacin, cumpliendo satisfactoriamente con las prescripciones mdicas, y recuperando en mayor parte su estado de salud, pierda el miedo y regrese a los hbitos nocivos previos a la ocurrencia del episodio: tabaquismo, sedentarismo, o dietas inadecuadas.

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Si bien el entrenamiento fsico se considera beneficioso para los trastornos psicolgicos y las modificaciones de pautas de conductas, la educacin sobre la salud, la psicoterapia, el manejo del estrs y de la hostilidad, son absolutamente necesarios para una rehabilitacin integral de los enfermos cardacos. Por esta razn, con ms frecuencia se insiste en la importancia de programas interdisciplinarios de rehabilitacin que acenten, no slo las terapias con medicamentos (beta-bloqueantes, anticoagulantes, etc.) y con ejercicios fsicos controlados, sino tambin la inclusin de psicoterapias que reduzcan el impacto emocional negativo de la enfermedad y permitan una reintegracin del paciente a una vida social ptima.

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Actualmente, en distintos pases, se estn implementando programas que se basan en una metodologa psicoeducativa de corte cognitivo, que incluye los siguientes puntos:
1. 2. 3. 4. 5. el control de las reacciones negativas: disminucin de los niveles de ansiedad y depresin. el manejo del estrs, aumentando las habilidades de enfrentamiento a situaciones amenazantes. la modificacin de los llamados "componentes txicos" del PACTA. la adquisicin permanente de comportamientos saludables el aumento de las interacciones sociales.

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Cncer
La depresin es, desgraciadamente, muy frecuente entre los enfermos oncolgicos. En concreto, la prevalencia media es del 24%, pudiendo alcanzar el 50% en los enfermos con leucemias agudas (Colon, 1991). Los trastornos afectivos pueden interferir en la calidad de vida del enfermo oncolgico y con su aceptacin y adhesin a los tratamientos prescritos por el mdico.

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A esto se aade que son manifestacin de un gran sufrimiento del paciente, independientemente de su intensidad. En ello radica la necesidad de identificar estos sentimientos y de valorar tanto si forman parte de un trastorno emocional mayor como si requieren un tratamiento especializado. La identificacin y diagnstico de la sintomatologa depresiva es compleja en oncologa, puesto que, con frecuencia, es una manifestacin de trastornos orgnicos subyacentes o una consecuencia de la administracin de determinados frmacos.

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Determinar si el cansancio o la apata, el insomnio o la falta de apetito son parte de la enfermedad cancerosa o resultado de su impacto psicolgico sobre el paciente puede ser, por tanto, una ardua tarea. De ah que se hayan descrito varios mtodos diagnsticos con el fin de facilitar el proceso del cual va a depender la implantacin del tratamiento adecuado.

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Entre los trastornos de ansiedad ms frecuentes de los pacientes con cncer se encuentran el trastorno de ansiedad generalizado (TAG) y el trastorno de pnico (TP).
Con respecto al primero, se ha puesto de manifiesto que el tratamiento ms eficaz es la terapia cognitivocomportamental especialmente diseada para el TP. En este enfoque de terapia se suelen incluir los siguientes componentes: un componente educativo acerca de qu es la ansiedad y el pnico, reestructuracin cognitiva, alguna forma de exposicin, entrenamiento en respiracin y/o en habilidades de afrontamiento. (Beck y Zebb, 1994).

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Por el momento y desgraciadamente no existen estudios serios sobre la eficacia de tratamientos para la depresin (ni para la ansiedad) en poblacin con cncer, por lo que las futuras investigaciones deberan tener en cuenta las particularidades de esta poblacin para elaborar programas de tratamiento validados y eficaces para esta clase de enfermos. Hasta que llegue este momento, sugerimos utilizar las terapias eficaces que hemos mencionado anteriormente para tratar la depresin.

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Igualmente sera deseable explicar a los pacientes los diferentes abordajes que existen para sus problemas, para que de esta manera, el mismo paciente pueda elegir el que ms le convenga.

Diabetes
Es considerada, dentro de las condiciones mdicas crnicas, una de las ms demandantes en trminos fsicos, psicolgicos y emocionales. Inicialmente, las personas diagnosticadas con diabetes pasan por un proceso de ajuste que puede generar reacciones y sentimientos tales como: coraje, depresin, ansiedad, frustracin y prdida de valor por la vida.

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Estas reacciones y sentimientos pueden llevar a las personas con diabetes a asumir una actitud de descuido con su condicin, lo que genera una diabetes descontrolada, con altas y bajas significativas de los niveles de glucosa (azcar) en sangre, que tambin pueden producir cambios en el estado de nimo tales como irritabilidad, depresin, ansiedad y euforia. El estrs emocional y psicolgico que experimenta la persona con diabetes puede convertirse en un crculo vicioso y en el peor obstculo para el manejo de su condicin; una diabetes poco controlada puede producir respuestas psicolgicas negativas que pueden exacerbar la enfermedad.

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El padecer una condicin crnica como lo es la diabetes tiene efectos no solo fsicos, sino psicolgicos y emocionales. Entre los efectos fsicos se han mencionado los sntomas y las complicaciones que pueden causar cambios en los estados de nimo, como tambin cambios en el estatus mental. A estos efectos, se suman los psicolgicos y emocionales de padecer una enfermedad crnica, la incertidumbre acerca de complicaciones futuras y el estrs que puede estar asociado a seguir diariamente un rgimen de tratamiento intensivo.

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Estos efectos tanto fsicos como psicolgicos, ponen en riesgo a los/as pacientes con diabetes a sufrir dificultades en el ajuste y hasta problemas psicolgicos con mayor frecuencia que las personas que no la padecen (Gavard, Lustman, & Clouse, 1993; Jacobson, 1996). Estudios han demostrado que las personas con diabetes en los Estados Unidos tienen una probabilidad de dos a tres veces mayor de presentar algn trastorno psicolgico serio que las personas sin diabetes (Gonder-Frederick, Cox & Ritterband, 2002; Lustman & Gavard, 1997). Los diagnsticos mayormente relacionados con la diabetes lo son la depresin, la ansiedad y los trastornos alimentarios.

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Aspectos biopsicosociales de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOP). Asma bronquial


El asma bronquial es una enfermedad respiratoria crnica comn que afecta a un porcentaje prximo al 5% de la poblacin general. Existe cierto consenso respecto al papel que juega la combinacin de factores genticos, alrgicos, infecciosos, fsicos y psicolgicos entre s para producir y tratar la enfermedad.

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Actualmente se acepta la posible influencia de los factores psicosociales sobre la evolucin del asma bronquial o en el mantenimiento de algunos de los sntomas (Amigo, Fernndez y Prez, 2003; p. 188). Es decir, tanto variables cognitivas como emocionales y comportamentales desempean un importante papel en la evolucin de la enfermedad asmtica. Por tanto, el psiclogo de la salud en este campo debe hacerse cargo de variables cognitivas, tales como facilitar una informacin correcta de la enfermedad, fomentar un apropiado estado de alerta y una comprensin adecuada del tratamiento para que los pacientes se sientan ms preparados, afronten la enfermedad ms positivamente y se adhieren mejor al tratamiento.

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Tambin tendrn que atender a las mltiples relaciones entre variables emocionales y asma, as como las variables conductuales, como ciertos hbitos de conducta no saludables, como por ejemplo, fumar, el ejercicio fsico arduo, etc. Para atender a esta multitud de factores asociados al asma, los planteamientos teraputicos se basan en proporcionar estrategias adecuadas, bien sean farmacolgicas o psicolgicas.

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El objetivo ltimo es el control de la ansiedad y la depresin, la mejora de estilos de afrontamiento, de la capacidad de percepcin de los sntomas asmticos y la reduccin/eliminacin de las conductas no saludables. Entre las tcnicas que han mostrado su utilidad para conseguir estos objetivos se encuentran los programas de automanejo en pacientes con asma severa o pobremente controlada y las tcnicas de relajacin en pacientes con un componente emocional asociado a la evolucin del trastorno.

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Factores biopsicosociales del sndrome del intestino irritable (SII)
Es una de las enfermedades ms frecuentes del aparato digestivo. Se caracteriza por episodios recurrentes de dolor abdominal, estreimiento, diarrea y en ausencia de anormalidades estructurales detectables. Las hiptesis sobre su etiologa son variadas aunque se sabe que los factores psicolgicos tienen un papel importante. Segn algunos de los trabajos publicados, hasta el 70% de los pacientes cumple criterios para algn trastorno psiquitrico, siendo los trastornos de ansiedad y los depresivos los ms frecuentes

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Por lo tanto, en su tratamiento se deben combinar aspectos mdicos y psiquitricos. La literatura especializada proporciona evidencias acerca de la superioridad del abordaje psicolgico frente al mdico (Svedlund, 2002). As pues, por lo que respecta a la intervencin psicolgica en el sndrome de intestino irritable, las tcnicas de control de ansiedad y estrs propias de la terapia de conducta en un formato multicomponente han demostrado que son eficaces para reducir/eliminar la sintomatologa caracterstica de este trastorno. El manejo de contingencias est bien justificado cuando la ocurrencia sintomtica tiene un carcter operante.

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La hipnosis y el biofeedback tambin han demostrado su utilidad, aunque en el caso de la hipnosis los mecanismos de su accin an no se han explicitado. Tambin se han realizado aproximaciones desde la psicoterapia de orientacin dinmica .

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Aspectos biopsicosociales del VIH Sida Psicologa y Sida


Aspectos emocionales de la infeccin por el VIH
La infeccin por el VIH supone un enorme impacto a nivel psicolgico que afecta no slo al enfermo, sino tambin a su familia y crculo social. Los ltimos avances mdicos han permitido la posibilidad de conseguir una supervivencia ms larga, convirtiendo la enfermedad del SIDA en una enfermedad crnica.

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El SIDA es una enfermedad que conlleva grandes implicaciones para el paciente y su familia en todos los niveles. Existe un elemento peculiar y destacable de esta enfermedad, y es que pone de manifiesto la pertenencia del individuo a un grupo de riesgo concreto, hace que aparezca una identidad oculta del enfermo que hasta el momento del diagnstico puede que no fuese conocida por nadie ms. En cambio, una vez detectados los anticuerpos del VIH y diagnosticada la enfermedad, la familia, amigos y conocidos pasan ahora a conocer a la persona como integrante de un grupo de riesgo, y esta nueva identidad desconocida, en algunos casos, les pone en evidencia y conlleva a la incomprensin y discriminacin social.

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El hecho de que esa nueva identidad salga a la luz y pueda afectar a la familia y conocidos, es difcil de afrontar para la persona contagiada por VIH, y sin duda alguna hace preciso que se lleve a cabo una intervencin psicolgica que le ayude a afrontar esta nueva etapa de cambio y adaptacin. Del mismo modo, el SIDA es una de las enfermedades donde, a diferencia de otras como el cncer, los profesionales mdicos siempre comunican el diagnstico directamente al paciente, y sobre l recae posteriormente la decisin de comunicarlo o no a su familia y dems entorno.

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Sin duda, se plantea aqu una nueva situacin estresante en la que muchos pacientes se plantean si comunicarlo o por el contrario llevar la enfermedad en secreto para no hacer sufrir a sus familiares. Todo este juego de decisiones y ocultamientos de la enfermedad conllevan un gran sufrimiento para el paciente y su entorno, no slo por las consecuencias y pronstico de la enfermedad, sino por los prejuicios sociales y aspectos censurables que la sociedad elabora como causas que conducen a dicha enfermedad. Es sin duda una difcil situacin en la que se ha de soportar la enfermedad y el juicio social, es decir, la mirada de los dems

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No cabe duda de que todos estos aspectos incrementan en el paciente un bajo estado de nimo caracterizado por la depresin, la ansiedad, sentimientos de culpa y baja autoestima. Estas circunstancias pueden llevar a una situacin de soledad ante la enfermedad e incluso de marginacin, tanto para el enfermo como para su familia. Se debe tener en cuenta, en todo momento, que gozar de una buena salud no slo depende de lograr y mantener un bienestar fsico, sino que se requiere tambin una adecuada adaptacin psicolgica y social con el entorno.

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Existe una clara relacin unidireccional del estado psquico sobre el estado fsico, siendo lgico que el estado del sistema inmunolgico est sujeto a los cambios producidos a nivel anmico. Una persona psicolgicamente deprimida presenta una mayor probabilidad de que su sistema inmunolgico est deprimido. Por el contrario, la ilusin, el optimismo, la alta autoestima y el hecho de aceptar adecuadamente las circunstancias que afectan a la salud, pueden potenciar un incremento en la fortaleza fsica del paciente, de ah la importancia del papel que desempea el estado emocional en la salud del enfermo.

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Como ya se ha expuesto anteriormente, existe un proceso biolgico en la infeccin por el VIH desarrollado en fases distintas. De igual modo, la persona afectada experimenta tambin una evolucin a nivel psicolgico en su forma de vivir su seropositividad. La mayora de personas que acuden a hacerse las pruebas de deteccin de anticuerpos, tras haber llevado a cabo una prctica de riesgo, deben soportar la incertidumbre y el miedo mientras esperan los resultados de dicha prueba.

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Si esos resultados resultan positivos el impacto emocional que tiene el diagnstico sobre la persona afectada suele ser muy alto, hasta que ms tarde se va produciendo un ajuste gradual a la nueva situacin. Dicha adaptacin puede durar entre tres y seis meses. Una vez alcanzado el ajuste a estas nuevas circunstancias, la persona suele proseguir con sus actividades de forma adaptada durante la fase asintomtica. Puede surgir una nueva fase de crisis cuando comienza a experimentar sntomas de la enfermedad o se produce una bajada de las CD4, y al serle diagnosticado el SIDA.

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Tras una nueva aceptacin de la situacin y adaptacin a ella, se produce un nuevo momento de crisis con la aparicin de enfermedades oportunistas e incapacitantes que conllevan mayor nmero de molestias, ingresos hospitalarios, reacciones negativas del paciente, etc.

Estado y ajuste psicolgico segn etapas de infeccin por VIH Enfermedades agudas y crnicas

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Como se puede observar la enfermedad del SIDA, como tantas otras, conlleva un enorme impacto psicolgico para la persona afectada, y particularmente implica una serie de estresores concretos de dicha enfermedad segn la fase de infeccin en que se encuentre. No obstante, la sensacin de incertidumbre es sin duda el estresor protagonista de esta enfermedad en cada una de sus etapas.

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Principales estresores segn evolucin de la infeccin por VIH y enfermedad del SIDA

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Basndose en los estresores mencionados, es normal encontrar que los problemas psicolgicos ms comunes entre la poblacin afectada sean los trastornos de ansiedad y del estado de nimo. Los estmulos estresantes que con mayor facilidad pueden provocar la aparicin de respuestas de ansiedad, en el caso de las personas seropositivas, son los relacionados con el proceso de la enfermedad: noticias en prensa y televisin, enfermedad o muerte de algn amigo a causa del SIDA, o el simple hecho de no encontrarse bien.

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Por otra parte, las personas infectadas por el VIH pueden tener circunstancias que favorezcan la aparicin de sntomas depresivos: desinters por el sexo, irritabilidad, sentimientos de culpa, baja autoestima, bajas expectativas de futuro, etc. De esta forma cabe destacar como trastornos psicolgicos ms frecuentes los que a continuacin se describen:

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Trastorno adaptativo con ansiedad: se debe principalmente a la falta de adaptacin a la nueva situacin (cambio de forma de vida, reacciones del entorno, discriminacin y curso de la enfermedad). La sintomatologa destacada se basa en temor, preocupacin, inquietud, ansiedad e insomnio. El tratamiento consiste en psicoterapia de apoyo, abordaje de la problemtica social, asistencia cuidadosa por parte del personal sanitario y en ocasiones, tratamiento farmacolgico a base de Trastorno adaptativo con nimo depresivo: igual que en el caso anterior, se debe a la falta de adaptacin a la nueva situacin. Presenta sntomas como tristeza, llanto, desnimo, malestar, sentimientos de culpa, insomnio o hipersomnia. El tratamiento consistira en las mismas pautas que en el caso anterior, y generalmente no sera necesario recurrir a antidepresivos. benzodiacepinas.

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Trastorno adaptativo con otros sntomas: las causas seran las mismas que en los casos anteriores, referentes al cambio de vida producido por la nueva situacin y la dificultad de adaptacin a ella. Su sintomatologa estar descrita por trastornos de conducta, con ansiedad y depresin, y alteracin del comportamiento y las emociones. El tratamiento consistira en las mismas pautas que el anteriormente descrito. Depresin mayor: se debe generalmente a causas independientes al diagnstico del SIDA, como los cambios evolutivos o estresores ambientales. La sintomatologa presente suele ser tristeza, anhedonia, llanto, pesimismo, enlentecimiento psicomotor, concentracin difcil, insomnio o hipersomnia, sentimientos de inutilidad, culpa, desesperanza, ideas suicidas y ansiedad.

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El tratamiento suele centrarse en la valoracin de un posible ingreso hospitalario, el apoyo psicolgico y sociofamiliar. Adems de la mejora del estado fsico y del nivel inmunitario. Sino se presenta mejora con el tiempo se recurre a la administracin de antidepresivos y/o metilfenidato.

Adems de estos trastornos psicolgicos ms frecuentes, se debe tener en cuenta otros efectos directos que el VIH tiene sobre el sistema nervioso central, causando trastornos a nivel neurolgico:
Delirium: dao cerebral de causa orgnica (infecciones, neoplasias, seroconversin VIH, alteraciones generales, frmacos, etc). Su sintomatologa se caracteriza por una alteracin del nivel de conciencia, desorientacin temporoespacial, y confusin.

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Tambin estn presentes las alucinaciones visuales, delirios paranoides, sntomas depresivos y/o agitacin. Su inicio es agudo o subagudo, curso fluctuante con empeoramiento vespertino y nocturno, puede ser reversible o evolucionar hacia el deterioro progresivo y muerte. El tratamiento implica la hospitalizacin, y en casos de pacientes agitados ser necesario el tratamiento farmacolgico a base de neurolpticos como el haloperidol o la risperidona. Demencia-SIDA: se trata de una patologa debida a la infeccin por VIH, presente hasta en un 40% de personas que han desarrollado la enfermedad (Arranz, 1994; Garca-Huete, 1993).

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Su sintomatologa se caracteriza principalmente por el deterioro cognoscitivo, la disfuncin motora y los cambios conductuales. Inicialmente existe dificultad de concentracin y olvidos. Ms adelante, prdida de memoria y alteraciones del lenguaje. Al final, aparece el enlentecimiento psicomotor, apata, aislamiento social y familiar, hiperreflexia, deterioro cognoscitivo global, afasia, sndrome lbulo frontal, mutismo, ataxia, parkinsonismo, mioclona, incontinencia y crisis comiciales. Posee un curso fluctuante y progresivo.

Enfermedadesde salud y crnicas El equipo agudas


Pritchard: define al equipo como un grupo de gente que realiza distintas tareas de aportaciones hacia el logro de un objetivo comn. Davis y Newstrom: define el equipo operativo como un grupo pequeo cuyos miembros colaboran entre s y estn en contacto y comprometidos en una accin coordinada, respondiendo responsables y entusisticamente a la tarea. Para Polliack, como modelo organizacional que es, el equipo puede ser considerado como un sistema de trabajo que permite a varias personas de diferentes profesiones y habilidades coordinar sus actividades, y en el cual cada uno contribuye con sus conocimientos al logro de un propsito comn.

Enfermedadesde salud y crnicas El equipo agudas


Bajo esta perspectiva, en un equipo deben cumplirse los principios bsicos de la teora organizacional, a saber:
Debido a que cada miembro del equipo posee diferentes habilidades, no deber haber duplicidad de funciones. Un miembro no puede reemplazar a otro, por lo que se espera que cada uno desempee el papel que le corresponda. La necesidad de coordinacin requiere la existencia de canales adecuados de comunicacin que favorezca el trabajo conjunto y eficiente. Como cada miembro debe contribuir con sus conocimientos especficos, es de suponer que asumir tambin su responsabilidad y dirigir los aspectos propios de su rea. Es esencial que todos los miembros del equipo se pongan de acuerdo sobre los objetivos comunes y acepten, como grupo, la responsabilidad de alcanzar dichos objetivos. La eficiencia total del equipo debe ser mayor que de la suma de sus componentes. Finalmente, el equipo de trabajo no es una meta en s mismo, sino el medio para lograr los objetivos propuesto

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Hemos pasado, por tanto, del concepto de equipo a describir aquellas condiciones que deben darse para que el trabajo que realiza un grupo de personas sea verdaderamente un trabajo de equipo, cabe aadir que no exista un funcionamiento jerrquico del equipo, debe darse la ausencia de un dominio profesional especfico. Ello implica el reconocimiento en un nivel de igualdad de la competencia tcnica de todos los miembros del equipo y que las actuaciones de cada uno de ellos vengan determinadas por aqullas y no por rdenes emitidas por otro, para que un equipo o grupo sea eficiente, los miembros del mismo deben contar con un ambiente de apoyo, claridad de funciones, metas superiores y un adecuado liderazgo, ambiente propicio basado en un clima de organizacin, confianza y compatibilidad que sus miembros han tenido la oportunidad de conocer y comprender los roles o funciones de aquellos con los que estn trabajando.

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La existencia de metas superiores ayudar a mantener a los equipos de trabajo ms concentrados, a unificar los esfuerzos y favorecer la cohesin del grupo, los miembros de un equipo requieren de un tiempo para conocerse, pero despus suele ser habitual que se cierren las nuevas formas de analizar problemas conforme se va aislando de su ambiente.
Para prevenir este estancamiento, puede ser conveniente la entrada de nuevos miembros, as como una cuidadosa conjuncin de liderazgo con el nuevo ambiente creado.

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Para De la Revilla: se resume en cuatro las caractersticas principales que definen un buen funcionamiento de cualquier organizacin grupal:
Una buena relacin interpersonal La correcta clasificacin de los roles profesionales; La existencia de objetivos comunes y en relacin de stos, el conocimiento de las propias funciones y de los dems; Por ltimo, una buena comunicacin entre los miembros del equipo.

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Las frmulas de trabajo en equipo aportan una serie de ventajas tanto para los propios profesionales del mismo, como para los usuarios del sistema de salud.
El enfermo recibe una mejor atencin; Disminuye la prevaleca de enfermedades en la comunidad; Estimula para realizar la educacin para la salud de una forma coordinada; Proporciona mayor satisfaccin laboral a los miembros del equipo; El cuidado que presta el equipo es mayor que la suma de los cuidados individuales de sus miembros; Permite afrontar los problemas desde una ptica multicausal, pero manteniendo la unidad de accin para su resolucin;

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Unifica conceptos y tcnicas, y evita contradicciones entre los distintos profesionales; Previene las duplicidades de esfuerzo, rentabilizando la utilizacin, tanto de locales, como de materiales, e incluso, de los mismos profesionales; Permite dar cohesin a los programas de salud en sus diferentes facetas, logrando una mayor eficiencia de los mismos; El trabajo conjunto con otros profesionales de la misma disciplina permite el intercambio de conocimientos y pautas de actuacin, as como mantenerse al da ms fcilmente; El trabajo con otro tipo de profesionales (enfermeros / as, trabajadores sociales, personal no sanitario, etctera) aporta unas perspectivas muy diferentes, facilitando el enfoque biopsicosocial y permitiendo al equipo poder realizar todas las funciones intrnsecas a la Atencin Primaria: promocin, prevencin, asistencia y rehabilitacin de la poblacin adscrita.

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Es obvio que en la realidad de cada da los equipos no funcionan siempre tan coordinadamente ni el trabajo en equipo rene todas las caractersticas que se han descrito; adems, sera ingenuo suponer que varias personas con distintas formaciones e intereses profesionales puedan trabajar juntas sin fricciones. DIFICULTADES DE TRABAJO EN EQUIPO - Escasa experiencia - Falta de incentivos - Exceso de rigidez en algunos integrantes - Falta de inters - Dificultad en el control de gestin, en tiempos de estudio e investigacin

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El royal College of General Pratitioners, en el ao 1970, al hacer una valoracin del estado actual y de las necesidades futuras de la medicina general, ya se pronunciaba de la siguiente forma: el concepto de atencin mdica integral comunitaria, orientada a la familia, exige un enfoque multidisciplinario, e implica comunicacin y cooperacin entre varios profesionales de la salud, dentro de un marco de trabajo que permita centrar la atencin sobre las necesidades totales de salud del paciente.
Dentro de este contexto estas necesidades ya no puede ser satisfechas por un mdico que trabaje aisladamente, sino que requieren de la formacin de un equipo de Atencin Primaria, cuyos miembros proporcionen cada uno, una perspectiva diferente de conocimientos, actitudes y habilidades.

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El equipo de salud es definido por la OMS, en 1973, como una asociacin no jerarquizada de personas, con diferentes disciplinas profesionales, pero con un objetivo comn que es el de proveer en cualquier mbito a los pacientes y familias la atencin ms integral de salud posible. De la Revilla basndose en la definicin de equipo de Pritchard, define el equipo de salud como un grupo de profesionales sanitarios y no sanitarios que realizan distintas actividades encaminadas al logro de una elevacin de la salud de la comunidad sobre la que actan.

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COMPOSICION del EQUIPO de ATENCION PRIMARIA (EAP)
La composicin de un EAP ha de ajustarse a las caractersticas concretas de la comunidad a la que atiende. Por tanto no existen modelos universales que nos permitan definir una composicin que sea vlida para todos los equipos y circunstancias. Los factores que influyen sobre la composicin del EAP se resumen en la tabla 1, tomada de Martn Zurro y a la que hemos aadido el mbito ( urbano o rural) donde asienta el centro de salud.

Factores que influyen en la composicin de los Equipos de Atencin Primaria

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Situacin poltica y econmica del pas. Infraestructura sanitaria existente. Problemas y necesidades de salud. Disponibilidad de profesionales sanitarios y no sanitarios. Estructura profesional. Organizacin general de sistema sanitario del pas. Funciones atribuidas a los profesionales del EPA. mbito urbano o rural donde va a estar en centro de salud.

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Funciones del equipo de atencin primaria


Tienen una funcin clara y prioritaria sobre las dems y que no es otra de la de promover cambios cualitativos en las actitudes y hbitos de la poblacin en todos los campos que tengan una relacin directa o indirecta con la salud.

Composicin del Equipo de Atencin Primaria Enfermedades agudas y crnicas


Ncleo bsico del EAP
Mdicos de familia y pediatras. Enfermeras /os y auxiliares de enfermeras. Trabajadores sociales. Personal administrativo.

Elementos de apoyo especializado


Tcnicos de radiologa / Radilogos. Tcnicos de laboratorio. Odontlogos. Tocogineclogos consultores. Equipo de salud mental. Nutrilogos Tcnicos de salud pblica. Farmacuticos. Veterinarios.

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Martn Zurro y cols. distinguen, en cuanto la composicin del EAP se refiere, entre el ncleo bsico y los elementos especializados de apoyo al equipo.
El Ncleo bsico del EAP queda formado por aquellos profesionales imprescindibles para el desarrollo de sus funciones, como son los mdicos, enfermeros /as y trabajadores sociales. Los restantes profesionales, tcnicos sanitarios y no sanitarios, que puedan integrarse al mismo, actuaran como elementos de infraestructura o de apoyo especializado; tal seria el caso de los especialistas en Salud Publica y Medicina Comunitaria, as como el de los de odontologa, salud integral, obstetricia y ginecologa, laboratorio, radiologa, farmacia y veterinaria, etc.

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Funciones de atencin directa:


Promocin de la salud. Prevencin de la enfermedad. Asistencia o curativa. Rehabilitacin. Educacin para la salud.

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Funciones Complementarias.
Docencia e investigacin. Administrativa. Organizacin y gestin. Coordinacin con otros niveles de atencin.

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PROMOCION de la SALUD
En circunstancias ideales debiera ser la primera funcin en importancia, pero en la prctica ello no ocurre siempre as, puede ser habitual, por ejemplo, que en la puesta en marcha de un centro de salud, por defectuosa planificacin, el EAP se encuentre con una gran masificacin asistencial que le obligue a plantearse, la asistencia como funcin primordial. Es obvio que las actividades de promocin de la salud deben desarrollarse tanto en la poblacin sana como la enferma. Sus instrumentos son la adecuacin sanitaria, la actuacin sobre el medio ambiente y el fomento de la participacin de la comunidad en la resolucin de sus problemas de salud.

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PREVENCION de la ENFERMEDAD
Las actividades relacionadas con esta funcin se dirigen a problemas ms especficos y con metodologas propias para cada una de ellas, a diferencia de la funcin de promocin de salud que es ms general e inespecfica. Ejemplos: programa de inmunizaciones en la infancia, campaa de vacunacin antigripal a grupos de riesgo o control del nio sano.

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ASISTENCIA
La funcin asistencial o curativa del EAP se dirige a aquellos usuarios que, ante el deterioro de su estado de salud, deciden demandar los servicios sanitarios. Tiene la finalidad de diagnosticar y tratar precozmente la enfermedad, as como el realizar el seguimiento de este enfermo. La asistencia va a ser una funcin primordial de los mdicos y enfermera del EAP y se realizar tanto de forma ambulatoria (en consulta), como domiciliaria.}

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REHABILITACION
Con esta funcin queda completado el abanico que define a la asistencia integral: promocin, prevencin, cuidado y rehabilitacin. Se dirige a aquel grupo de poblacin que despus de una enfermedad ha quedado con prdida o disminucin de su capacidad fsica, psicolgica o social.

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EDUCACION para la SALUD


Debe estar siempre presente en todas las acciones de salud, teniendo como propsito la adquisicin de conocimientos, el desarrollo de hbitos saludables por parte de la poblacin, la modificacin de los hbitos y actitudes negativas con respecto a la salud, promoviendo la participacin permanente, consciente y responsable de la poblacin en la solucin de sus problemas de salud.

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Existen adems, otras funciones a desarrollar por el EAP, y que alguno autores las agrupan como funciones de apoyo o complementarias. Entre ellas, incluimos las siguientes.
Docencia e investigacin. Formacin continuada. Administrativas. Organizacin y gestin. Coordinacin con otros niveles de la red sanitaria. Diagnstico de salud.

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