DR LUIS ALVARO ESPINOZA FLORES MEDICO CARDIOLOGO HOSPITAL REGIONAL HERMILIO VALDIZAN

Fisiopatologa del SICA

Alteracin endotelial Factores de riesgo coronario

Formacin placa ateroesclertica vulnerable

Inflamacin

Ruptura placa

Trombosis

Activacin plaquetaria

Vasoconstriccin

Reduccin brusca de aporte de oxigeno miocrdico

4
Disconfort isquemico
Sindrome Coronario Agudo

STNE

STE

Modificado de Libby. Circulation 2001;104:365, Hamm et al. The Lancet 2001;358:1533 y Davies. Heart 2000;83:361.

AI

IMSTNE

Angina Inestable

IMno-Q

IMQ

FISIOPATOLOGA

Sustrato
Estmulo Respuesta

Placa rica en lpidos

fisura trombosis

Appearance of Atherosclerotic Plaques

Role of fibrous cap:

media
lumen lumen lipidcore

lipidcore

fibrous cap "shoulder region"

"stable" plaque
adapt. from Libby P, Circulation 91 (1995)

"vulnerable" plaque

I.A.M.
PLACA RUPTURA TROMBOSIS NECROSIS

ANGINA INESTABLE
PLACA RUPTURA TROMBOSIS LISIS REPERFUSION
repetitivo

Fenmeno

Angina Inestable

SICA STNE

SICA STE

Trombo no ocluyente Cambios en el ECG no especficos Enzimas cardiacas normales

Trombo ocluyendo lo suficiente para causar dao tisular o necrosis miocrdica ECG Depresin del ST o inversin de ondas T Enzimas cardiacas elevadas

Oclusin completa por el trombo

ECG Elevacin del ST o nuevo BRI Enzimas cardiacas elevadas Mayor sintomatologa

La ateroesclerosis sin trombosis puede ser benigna. La presencia de trombos puede producir:
Engrosamiento paulatino. Evento cardiovascular fatal (I.A.M. ACV. Muerta

sbita).

La AHA clasifica las lesiones ateroesclerosis criterio histolgico lesiones inciales e intermedias I II III. Lesiones avanzadas IV V VI, existe desorganizacin estructural y puede desestabilizarse sbitamente.

La ruptura depende del equilibrio entre su fuerza de tensin y el estrs que se ejerce sobre ella. La ruptura expone.
Centro lipidico. Glucoprotena (favorece la agregacin de plaquetas

su activacin libera TxA2).

Cambio conformacional de receptores de membrana permite ligar fibringeno al tapn plaquetario y posterior incorporacin de fibrina y clulas sangre que agranda el trombo.

El evento inicial en los SICA es la ruptura de la placa en una arteria coronaria. La activacin de macrfagos,celulas T ,mastocitos producen varios tipos de moleculas en el sitio de ruptura de la placa produce varios tipos de moleculas (citoquinas,proteasas,factores de coagulacin,moleculas vasoactivas )que pueden desestabilizar la lesin. El segundo evento es la formacin del trombo.Se presenta en cuatro estadios 1.Adhesividad plaquetaria 2.-Activacin del factor de coagulacin 3.-Propagacin del trombo 4.-Organizacin del trombo

1.-Adhesividad plaquetaria:es el paso inicial en la trombosis arterial,ocurre cuando las plaquetas se adhieren al sitio de lesion vascular.El endotelio normalmente presenta una superficie lisa que no permite la adherencia de los elementos celulares de la circulacin. La ruptura de la placa o el dao al endotelio expone varias proteinas de la pared celular que se une a receptores especficos de las plaquetas provocando su adherencia,el receptor plaquetario principal es denominado glicoproteina Ib-IX y se une al factor Von Willebrand en la pared arterial,este ltimo sufre cambios en su superficie ,con lo cual promueve la adhesin.

2.-Activacin del factor de coagulacin:las vas intrnseca y extrnseca convergen en un punto comn,la activacin del factor X y de la protrombina.La lesin arterial expone al factor VII al factor tisular,este ltimo estimula la activacin enzimtica del factor VIIa para la activacin de factores IX y X .Al activar el factor X se generan pequeas cantidades de trombina que activa los cofactores V y VIII,con lo cual se genera mayor cantidad de trombina

 3.-Propagacin

del trombo:se realiza cuando ms plaquetas se incorporan a la masa creciente del trombo.A diferencia de la adhesin ,la agregacin de las plaquetas requiere de la activacin de un segundo receptor denominado glicoproteina IIb/IIIa.Una vez que se activa une el fibringeno a la plaqueta mantenindolos fuertemente unidos

4.-Organizacin del trombo:el desarrollo del trombo es un balance entre dos fuerzas opuestas,una que promueve la propagacin de este y las fuerzas opuestas que lo rodean y disminuyen su tamao.El resultado final depende de la magnitud de cada una de estas fuerzas provocando la oclusin total de una arteria,un trombo mural o la disolucin del cogulo.El inhibidor del activador del plamingeno 1(IAP-1)elimina la fibrinolisis endgena que combate la presencia y persistencia de trombosis

El factor tisular cumple un papel determinante en la trombogenicidad de la placa ,ya que determina la generacion de trombina que no actua unicamente sobre la cascada de la coagulacion,sino tambin actua promoviendo la inflamacin con lo que se crea un ci`rculo vicioso entre inflamacin y coagulacin. La infeccin no tiene un papel relevante en la gnesis de los sndromes coronarios agudos,en cambio ha puesto de manifiesto la importancia de las clulas inflamatorias,los macrfagos y los linfocitos y la interaccin entre ellas Una vez que se produce la ruptura de la placa,el contenido lipdico de su interior,altamente trombognico,por su elevado contenido de factor tisular,es expuesto al torrente sanguneo produciendo la formacin del trombo intracoronario;la generacin de trombina inducida por la inflamacin es modulada por el factor tisular,considerado como regulador de la hemostasia y trombosis.

La celula T esta siempre presente en la lesion ateroesclerotica(figura siguiente)son predominantemente CD4 . Cuando la celula T es ligado por el antigeno ,que resulta en una expresion de cascada de citokinas,moleculas de superficie celular y enzimas activandose la Th1,caracteristica funcion contra patogenos intracelulares y el tipo 2 contra una inflamacin alergica La lesion ateroscletica contiene citokinas que promueven la respuesta Th1. Las citokinas de la Th2 promueve reacciones inmunes antiaterosclerticas.

 Como

resultado de la activacin de las citokinas los niveles de interleukina 6 y proteina C reactiva pueden ser detectados en la circulacin perifrica

El proceso inflamatorio en la ateroesclerosis coronaria puede llevar a incrementar los niveles de citokinas y otros reactantes de fase aguda. La proteina C reactiva y la interleukina 6 estan elevados en pacientes con angina inestable e infarto de miocardio. Otros marcadores inflamatorios estan elevados incluyendo fibringeno,interleukina 7,interleukina 8,ligando soluble CD40 Las celulas T son un subgrupo son un subgrupo de celulas inflamatorias incrementado en el grupo de pacientees con sindrome coronario agudo

Aunque el grado de actividad inflamatoria esta incrementado en las placas activadas de pacientes con sindromes coronario agudo,la inflamacin caracteriza las placas silentes. Una moderada elevacin de proteina C reactiva es un factor de riesgo independiente para enfermedad arterial coronaria,tambin como la velocidad de sedimentacin y fibringeno pero en menor magnitud,tanto como el VCAM-1,selectina P soluble

La EC es la principal causa de morbimortalidad en los pases industrializados. 1 de cada 3 H. y 1 de cada 10 M. tiene un evento coronario antes de los 60 aos. Los sntomas aparecen cuando hay oclusin del 50-70% vaso. Angina Pectoris, dolor precordial puede ser de naturaleza opresiva e irradiarse al cuello, maxilar inferior, hombro y MSI. El dolor es transitorio y suele ocurrir despus de situaciones de esfuerzo fsico, estrs, post prandial. Cambio en el patrn de angina (aumento de frecuencia, reposo), la transforma en angina inestable.

Sndrome anginoso ms frecuente. Sensacin de dolor, opresin, o sensacin urente en el precodio, rea substernal o epigstrico con irradiacin al cuello, mandbula o MSI. El dolor dura pocos minutos raramente 20 minutos. Calma con el reposo y/o los nitratos sublinguales. Sntomas aparecen frente a esfuerzos de distinta intensidad (actividad fsica, coito, emociones intensas, exposicin al frio, comida abundante, fumar) La frecuencia y severidad de los sntomas no varan. La causa es una estenosis coronaria que obstruye el flujo sanguneo en un 50%.

Angina inestable (sica, suele presentarse con tres patrones).

Angina de reciente comienzo (menos de 1 mes) que es

provocada por esfuerzos mnimos. Angina in crescenso o progresivo (dolor ms frecuente de mayor severidad o duracin, reduccin del umbral anginoso). Angina de Reposo. Mecanismos fisiopatolgico: disminucin de la perfusin miocardica secundaria a la formacin de un trombo que produce una oclusin subtotal. Prinzmetal (Elevacin del Segmento ST) Mecanismos desencadenantes., deficiencia produccin focal de ON hiperinsulinemia, bajos niveles intracelular magnesio, fumar cocana.

Refleja la necrosis de un grupo de miocitos cardiacos como resultado de la isquemia. Presentacin clnica. Dolor intenso y prolongado, precordial o epigstrico c/ iradiacin al miembro superior izquierdo y mandibular puede asociarse c/ disnea, sudoracin, nausea y vmitos. Clasificacin por su extensin: Transmurales Subendocardicos Por su localizacin, posteriores, diafragmticos, septales (combinados) Los infartos puros de la Auricula o VD son pocos frecuentes. Depende de la arteria coronario comprometido.

Enfermedad Cardiaca isqumica se utiliza como sinnimo de ECC. Estenosis > 50% produce reduccin del flujo sanguneo y remocin tarda de sus metabolitos. Lo mismo ocurre en el accidente de placa o en el vasoespasmo. 30% disfuncin de arteriolas y arterias coronarias de menor calibre cursa con un cuadro de isquemia denominado angina micro vascular (sndrome X).

La vascularizacin del corazn esta a cargo de dos arterias principales: la coronaria izquierdo y la coronaria derecha. La coronaria izquierda se divide en la arteria descendente anterior y circunflejo. La DA irriga la mitad anterior del septun y la pared anterior del VI y el apex. La CD irriga los sectores derechos posteriores aurcula derecha, ventrculo derecho, porcin adyacente posterior del VI tabique interauricular y tercio posterior del SIV. La mitad posterior del septum y la pared inferior son perfundidas por la arteria descendiente posterior. La CX irriga la pared posterior y lateral.

12 18 horas. Eosinofilia (tincin c/ hematoxilina eosino). > 2 uh Necrosis por coagulacin: infiltrado de PMN, hemorragia y edema, intersticial. Sede la Rpta, inflamatoria aguda, tejido de granulacin con capilares prominentes, fibroblastos y macrfagos. Los detritos necrticos se eliminan y comienza a formarse colgeno nuevo. La zona infectada es sustituida completamente por tejido cicatrizal.

Insuficiencia Mitral: Por ruptura del M. papilar o su disfuncin o por la ruptura de cuerdas tendneas. Pericarditis: Epistenocardica suele desarrollarse 48 horas del comienzo del IM (90% tiene un compromiso mltiple de los vasos coronario). Angina Post infarto: Dolor persistente ms all de las 24-48 hr,. Del comienzo del IM. (90% tiene un compromiso mltiple de los vasos coronario. Shock cardiogenico: Ocurre 5-10% de IAM. Forma grave de insuficiencia cardiaca. Sindrome de Dressler. Fiebre, dolor torcico pleural o pericardio ocurre 2 6 semana despus del IM.

Trombosis Ventricular: Complicacin post infarto comn (20-60%) frecuencia de embolismo del 5%. Ms frecuente IMA Anterior por su localiza en el apex. Ruptura Cardiaca Externa: 3% ruptura frecuente entre el septun y la pared anterior ocurre entre 3 y 10 da del IM. Hemopericardio (seudoaneurisma) o taponamiento cardiaco. Aneurisma del VI. Ocurre por dilatacin progresiva del miocardio necrotico y adelgazado. Compromete toda la pared. Ruptura del SIV 0.5% tiene mal pronostico y elevado mortalidad.

Isquemia Miocardica; cambios en el segmento ST y T. signos de mecrosis cambios en el complejo QRS. Supradesnivel del ST. Nueva elevacin del ST en el punto J en dos o ms derivaciones continuas con los puntos mayores de 0.2 mv en derivaciones v1, v2, v3 y mayores o iguales a 0.1mv en otras derivaciones. Sin elevacin del ST Depresin del St. O anormalidades de la onda T en dos o ms derivaciones contiguas y al menso en dos trazados electrocardiografas. Infarto establecido Cualquier onda Q en V1 V2 Onda Q igual o mayor de 30 ms I, II, aVl, aVF, Va, V5, V6. Los cambios de onda A deben estar en dos derivaciones continuas.