RODILLA EN ATENCIN PRIMARIA

Marta Ferrer Royo R2MFYC Tutora:Mj Monedero Mira CS RAFALAFENA (16 Febrero 2010)

GENERALIDADES

La mayora de afecciones pueden diagnosticarse con una historia clnica detallada y un examen fsico completo. Para explorar la rodilla se debe descartar antes una fractura,pues una movilidad innecesaria podra aadir lesiones. Imposible explorar una rodilla con derrame. Dejar pasar unos das de reposo: permitir valoracin ms precisa. Antes de examinar la rodilla lesionada se evala la contralateral para conocer su patrn de normalidad. La valoracin de la cadera permite detectar problemas que pueden parecer lesiones de rodilla. Los estudios de imagen son pruebas complementarias y no deben ser el primer paso ni el nico de ningn historial.

INSPECCIN

En bipedestacin:
Actitud:escoliosis,bscula plvica,lordosis lumbar. Dismetras. Eje global del MI

Plano frontal:(normoeje,genu varo,denu valgo) Plano sagital (normoeje,genu recurvatum,genu flexo)

Anomalas de rotacin del eje de las piernas y rotacin rotuliana

Estrabismo convergente (actitud en rot interna) Estrabismo divergente (actitud en rot externa) ngulo de progresin del paso (-4 y +18)

Alteraciones de la marcha

Aumento del volumen de la rodilla (global o local) Eritema de la piel,varices cicatrices,tofos,ndulos AR.

En decbito supino:
Pulsos distales Movilidad de las caderas (posible dolor referido) Movilidad de rodillas

PALPACIN

Valorar T Atrofia cudriceps

A unos 15 cm del polo superior de la rtula medimos el permetro del muslo en la contraccin isomtrica y comparando con el contralateral.

Relieves seos dolorosos,bursitis,quistes. Valorar derrame articular: Choque rotuliano o peloteo

EXPLORACION ROTULIANA

Signo del cepillo: Realizamos desplazamientos de la rtula

en sentido lateromedial y craneocaudal. La aparicin de dolor hace suponer la existencia de condropata rotuliana.

Signo de Zhlen:Con los dedos pulgar e ndice de una

mano y presionando en el polo superior, desplazamos la rtula en sentido caudal y ah la mantenemos. Pedimos al paciente que contraiga el cudriceps.La aparicin de dolor se interpreta como la maniobra anterior.

EXPLORACIN ROTULIANA

Signo de la Bayoneta o ngulo Q:

Lnea de unin entre EIAS al centro rtula y otra lnea desde tuberosidad tibial ant hasta centro rtula. (en cn:<20 en mujeres y <15 en varones).

Maniobra de la aprensin rotuliana:

Con los pulgares sobre el borde lateral interno de la rtula, la desplazamos hacia fuera y fijndola en esa posicin pedimos al paciente que flexione la rodilla. En casos de inestabilidad patelar, el paciente tiene la sensacin de que se le va a luxar la rtula.

EXPLORACIN LIGAMENTOS LATERALES

Test del varo-valgo: Valora

bostezo: -de grado I (abertura< 5 mm) -grado II o parcial (abertura de 5-10 mm) -grado III o completa (abertura > 10 mm). La laxitud en extensin completa sugiere lesin LCA ,LCP,cpsula posterior.

Test del 4 o de Moragas:

Permite una palpacin muy fcil del LLE. El ligamento se tensa y podemos palparlo en todo su recorrido comprobando su integridad

EXPLORACION

LCA

Maniobra de Lachmann:
Es la prueba ms S y E. Un desplazamiento de la tibia superior a 5 mm y con un final suave (tope blando) de este movimiento traduce una lesin del LCA.

Maniobra del cajn anterior :

La cadera flexionada 45, la rodilla a 90 y nos sentamos sobre el pie del paciente. Con ambas manos colocadas en la tibia traccionamos hacia delante y observamos si existe desplazamiento de la tibia sobre el fmur.

EXPLORACIN LCA: TESTS DINMICOS

Prueba del Pivot-Shift

Desde esta posicin (forzando el valgo) se realiza una flexin de la rodilla. En caso de rotura del ligamento cruzado anterior, la tibia en extensin est subluxada anteriormente. Con esta maniobra de flexin se reduce la subluxacin y se aprecia un salto o resalte de la tibia.

Jerk test:
Aqu se va de flexin a extensin. Es positivo cuando a los 30 de flexin se nota un movimiento brusco debido a subluxacin anterior del platillo tibial interno.

EXPLORACIN LCP

Maniobra del cajn posterior:

Es la prueba ms sensible para valorar el ligamento cruzado posterior. La posicin es similar a la descrita en la prueba del cajn anterior, pero empujando la tibia posteriormente sobre el fmur, y se valora el desplazamiento. En decbito prono, rodilla en flexin 90 se empuja la tibia hacia craneal. Si est roto el LCP hay desplazamiento.

Test de Wipple:

EXPLORACIN MENISCAL

Palpacin de la interlnea articular:

Paciente en decbito supino y la rodilla flexionada 90. Con el pulgar vamos palpando de delante hacia atrs la interlnea articular medial en sus zonas anterior, media y posterior. Luego palpamos la interlnea lateral. Sujetamos con una mano la rodilla y con la otra el pie. Con la rodilla semiflexionada hacemos movimientos rpidos y forzados de rotacin interna y externa de la pierna. La aparicin de dolor a la rotacin interna indica lesin del menisco externo. Si el dolor aparece a la rotacin externa, sugiere lesin del menisco interno. Regla: el taln indica el menisco lesionado.

Maniobra de Steinman:

EXPLORACION MENISCAL

Maniobra de McMurray
Desde esta posicin y con la pierna en rotacin externa le pedimos que extienda la pierna por completo. Se repite en rotacin interna.

Maniobra de Apley
Desde el decbito prono y con la rodilla flexionada a 90 se coge el pie, se presiona hacia abajo al tiempo que hacemos rotaciones interna y externa de la pierna. Puede repetirse la exploracin con diversos grados de flexin de la rodilla para valorar los diferentes segmentos del menisco (anterior, medio y posterior).

LESIONES LIGAMENTOSAS

LLI (ms frec) y LLE

Esguince grado I:

Vendaje 1sem+reposo deportivo 2sem+crio+Aines.

Esguince grado II:

Frula posterior en 30 flexin rodilla DERIVAR Trauma Prioritario

Esguince grado III:

DERIVAR Trauma urgente.

LCA y LCP

Enfriar y DERIVAR Trauma.

LESIONES MENISCALES

Clinica:
Dolor mecnico Derrame sinovial no hemorgico. Limitacin flexo-extensin (bloqueo)

Clasificacin:
Meniscitis,parameniscitis o esguinces de menisco: (alteraciones vasomotoras en zona parameniscal) Desinserciones: ms frec del interno. Desgarros:

Menisco interno: longitud (pico de loro,en asa de cubo). Menisco externo: transversales sin llegar a periferia.

Tratamiento:
Meniscitis: reposo+vendaje+AINES+crio+rhb Desgarros: DERIVAR TRAUMA

QUISTE DE BAKER
Tumefaccin fluctuante en fosa popltea fija al plano profundo ms visible en extensin. Causa:

30%:herniacin membrana sinovial 60%:bursa semimembranoso 10%:indeterminado

Diagnstico diferencial con

Aneurisma popliteo (pulstil) Tumores musculares Osteocondromas Gangliones

Tratamiento: aspiracin+infiltracin de corticoides.

ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER

Causa:

Apofisitis de traccin en tuberosidad tibial ant (sobrecargas,tensin repetitiva). Nios (10-14 aos). Saltos e impulsos. Dolor a nivel de la tuberosidad tibial ant que irradia a rtula. Aparece a la flexin pasiva y a la ext contra R (subir/bajar escaleras,agacharse,arrodillarse).Se alivia en reposo. ncleo tuberositario fragmentado, irregular y condensado. O slo engrosamiento de partes blandas. Reposo deportivo1-3meses+AINES+Crio+Vendaje.

Clnica:

Rx:

Tratamiento:

Autolimitado.

CONDROMALACIA ROTULIANA

Afectacin del cartlago articular de la rtula en forma de reblandecimiento,fisura o lcera segn el momento evolutivo. Ms frec en mujeres y en la 2 dcada de la vida. Factores predisponentes:
Hiperlaxitud articular Anomalas en el alineamiento del MI Desequilibrios de fuerzas del t.rotuliano y cudriceps

Rx:
Inico: normal Avanzada: osteoporosis subcondral.

Clnica:

Como un sindrome rotuliano doloroso. (dolor a la palpacin de carillas artic rotulianas). Ejercicios de fortalecimiento y reequilibrio muscular.

Tratamiento:

SINDROME ROTULIANO

Sindrome doloroso rotuliano

Dolor en cara anterior de rodilla ante la flexin prolongada,bajar escaleras. Episodios de pseudobloqueo Signo del cepillo positivo.

Sndrome de inestabilidad rotuliana

Rtula hipermvil (+hacia externo) Signo de la bayoneta +.Signo de la aprensin +.

Luxacin recidivante Subluxacin recidivante

Artrosis femoropatelar

Cuadro final. DERIVAR en estados avanzados (prtesis) Ap,lateral en flexin de 30 y axial en flexin de 30 bilateral. Rhb para integrar la dinmica rotuliana. IQ: tras 6 meses de rhb sin resultados.

Rx:
Tratamiento:

BURSITIS

PRERROTULIANA: Enrojecimiento Calor Tumefaccin fluctuante y circunscrita.

Vendaje + Reposo Si recurrente: DERIVAR (excisin Qx bursa). INFRARROTULIANA: Rodilla de Pearson Clnica y tto similar. ANSERINA: Pata de ganso (sartorio,semimembranoso,semitendinoso) Reposo+AINES. Si no mejora corticoides im.

LESIONES MUSCULARES

Roturas incompletas del recto anterior.

1fase:

Crio+reposo

2fase: Tras 72h y siempre que haya mejorado dolor e impotencia:

Calor local (US)+estiramiento+masoterapia+potenciacin musc (isomtricos)

3fase: Tras 2 semanas siempre que no haya dolor y el recorrido del musculo sea completo.

Inicio de reeducacin deportiva.

Roturas completas:DERIVAR Trauma

DOLOR NO TRAUMTICO DE RODILLA

PERIARTICULAR:

Tendinitis/bursitis anserina Tendinitis/bursitis rotuliana Tendinitis bceps femoral

SEO:
Enf de Osgood-Schalter Tumores Enf de Paget

REFERIDO:
Coxofemoral Retroperitoneo (psoas,pelvis)

DOLOR ARTICULAR

Rx patolgica:

Artrosis

Rx normal:
Osteocondritis Meniscopatia DERIVAR trauma

DOLOR ARTICULAR MECNICO

DOLOR ARTICULAR INFLAMATORIO: Anlisis lquido Microcristalina Inmunolgica (DERIVAR reuma) Infecciosa (DERIVAR Urg)

BIBLIOGRAFA

GUA DE ACTUACIN EN ATENCIN PRIMARIA.Pgs 862-871.3edicin. MANUAL DE TRAUMATOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA. Pgs 235-264 CUADERNO DE FISIOLOGA ARTICULAR MIEMBRO INFERIOR. KAPANDJI EXPLORACIN DE RODILLA. AMF 2007;3(1):34-37 MANUAL CTO DE TRAUMATOLOGA.

FRIO Y REPOSO