Va Area

Int. Javiera Barros Puertas Rotacin Anestesia/Internado Ciruga Dra. Pa Bravo. Clnica Vespucio

Fosas y Cornetes nasales

Inervacin: Mucosa nasal: trigmino rama etmoidal anterior: septum y regiones laterales nervio nasopalatino: areas mas posteriores

Senos paranasales

Faringe

Inervacin: Paladar duro y blando: trigmino, n facial Lengua: 2/3 anterior: trigmino, 1/3 posterior: n glosofarngeo Techo faringe, amgdalas, superficie inferior paladar blando: n glosofarngeo

Epiglotis

Laringe

Inervacin: n larngeo (vago) N larngeo externo (motor): m cricotiroideo. N larngeo interno: sensitiva entre epiglotis y cuerdas vocales. N larngeo recurrente: sensitivo trquea y laringe debajo de cuerdas vocales e inervacin motora msculos larngeos

Msculos larngeos

1. Msculo cricotiroideo 2.Msculo tiroaritenoideo 3. Ligamento vocal 4. Cartlago tiroides 5. Apfisis vocal del cartlago aritenoides 6. Apfisis muscular del cartlago aritenoides 7. Cartlago crioides 8. Msculo interaritenoideo 9. Msculo cricoaritenoideo posterior 10. Msculo cricoaritenoideo lateral

Trquea

Diferencias va area nio/adulto

Caracterstica Fosas nasales Respiracin Lengua: relacin orofaringe Nio Pequeas Lactante RNO mayor tamao Adulto Grandes Nariz/boca Menor tamao Mayor Menor No prominente C6 Cilndrica Cuerdas vocales (glotis) Menos voluminosa y grande

Distancia lengua/paladar duro Corta Elasticidad Occpucio Laringe Forma VA Porcin mas estrecha Epiglotis Mayor Prominente C3-C4 Embudo Cricoides (subgltico) Mas voluminosa y corta

ngulo cuerdas vocales/trquea

Agudo

Menos agudo

PREDICTORES DE VA AREA

Tabla I: Valoracin recomendada por la A.S.A. Hallazgos "poco tranquilizadores" de la exploracin fsica 1 Incisivos superiores largos 2 Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusin dentaria 3 El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protrusin voluntaria de la mandbula 4 Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm 5 vula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicin sentada (clase Mallampati superior a II) 6 Paladar muy arqueado o muy estrecho 7 Espacio mandibular rgido, indurado, ocupado por masas o no elstico 8 Distancia tiromentoniana menor de tres dedos 9 Cuello corto 10 Cuello ancho 11 El paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede extender el cuello

Evaluacin va area

Estmago lleno
Pacientes de la UCI y Urgencias se consideran con estmago lleno Riesgo alto de regurgitacin del contenido gstrico y broncoaspiracin Realizar intubacin con ISR para asegurar cuanto antes va area y disminuir riesgo de broncoaspiracin Emplear frmacos de rpido inicio de accin y mnimos efectos adversos (en especial cardiovasculares)

DISPOSITIVOS VA AREA SUPRAGLTICA

Cnula Mayo

Indicaciones: pacientes que ventilan espontneamente (reflejos de proteccin de va area conservados) y se encuentran inconscientes. Evitan el desplazamiento de la lengua hacia atrs. No protege de aspiracin Tamao: Se mide desde la comisura labial hasta lbulo de la oreja

Mscara laringea
Indicaciones: no puedo ventilar, manejo VA emergencia por personal no entrenado, procedimientos de superficie, qx oftalmolgica Contraindicaciones: VA fuera lnea media, riesgo aspiracin, edema VA, tumores glticos, abscesos boca, paciente consciente

Proseal
Indicaciones: mismas que MLC, pero con canal de trabajo

Fastrach
Indicaciones: mismas que MLC , puedo intubar pacientes atrapados y con collar cervical. No hay para pediatra

Combitube

Tubo larngeo
Indicaciones: mismas que MLC, distintos tamaos desde neonatos. Se infla a travs de un solo conector. Canal posterior de trabajo (solo adultos)

DISPOSITIVOS DE VA AREA INFRAGLTICOS

Tubo endotraqueal

Conductor
Indicaciones: cuando solo veo cartlagos corniculados. Cormack III-IV sospecha injuria cervical, permite intubacin sin alinear ejes

Cricotirodotoma

Jet transtraqueal

TCNICA INTUBACIN OROTRAQUEAL

Indicaciones

Prevencin de aspiracin Compromiso de conciencia c/ reflejos de proteccin de va area disminuidos o abolidos Pacientes que necesitan ventilacin artificial con presin positiva (toracotomas, bloqueos neuromuscular, ventilacin mecnica prolongada) Paciente que ser intervenido en posicin distinta al decbito supino Paciente con va area poco accesible( Ej: paciente con cara cubierta) Qx de grandes cavidades ( trax, abdomen, crneo) Qxs de cabeza y cuello Tumores que comprometen la va area supra o subgltica o parlisis de cuerdas vocales Pacientes edentados y enflaquecidos (ventilacin con mscara difcil) RCP avanzado Nasotraqueal: Algunas Qxs maxilofaciales, ventilacin mecnica prolongada

 Preoxigenacin: Ventilar al paciente con O2 al 100% por 1-3 minutos Induccin:

Relajacin muscular Hipnosis

Ventilacin controlada Alineacin ejes Laringoscopa (burp) Control de va area:

Capnografa Auscultacin Visualizacin

 Video

TCNICA INTUBACIN SECUENCIA RPIDA: SRI

Objetivos
Debe permitir intubacin en un tiempo no superior a 60 segundos desde la administracin de drogas que comprometen los reflejos larngeos Acceso y control en urgencias Preoxigenacin, hipntico de accin rpida y breve, presin cricoidea, laringoscopa e IOT (sin ventilacin manual con bolsa y mascarilla)

Indicaciones
Situacin Contenido gstrico aumentado Causas Ingesta, ahogamiento

Trauma
Obstruccin intestinal EEI incompetente Presin abdominal aumentada Reflejos larngeo disminuido Sangre en boca y faringe

Ingesta reciente
Cualquier etiologa RGE, acalasia, motilidad esofgica anormal leo paraltico, embarazo, obesidad Depresin y enfermedades del SNC Trauma, ahogamiento

Secuencia
Esquema de SRI 2. Pre- oxigenacin 3. Pre- medicacin 4. Parlisis e hipnosis simultnea 5. Posicin paciente y presin cricoidea 6. Laringoscopa 7. Paso y comprobacin de tubo 8. Actuaciones Posintubacin Tiempo 5 min 3 min O min 20 seg 45 seg 1min Fase de preinduccin 5 min 1. Planificacin y preparacin previa 10 minutos

Tiempo de apnea: 1 min

LAS 7 P

Intubacin vigil
Indicaciones

Estomago lleno Compromiso de conciencia Intubacin difcil

Ventajas:
Mantiene reflejos de proteccin de va area Mantiene tonicidad muscular (lengua en posicin anterior) Mantiene respiracin espontnea

Desventajas

Necesidad de colaboracin del paciente Visin laringoscpica + limitada > Tiempo y complejidad A veces requiere sedacin (implica >riesgo de aspiracin) o anestesia tpica c/spray de lidocana al 2%)

ALGORITMOS VA AREA DIFCIL

 Va area difcil: situacin clnica en la que un profesional con entrenamiento convencional experimenta dificultades en la ventilacin del paciente con mscara facial, intubacin o ambas

FIN

Planificacin y preparacin
Decidir indicacin (vs Intubacin inmediata) Evaluacin de:
capacidad fisiolgica (cardiorespiratoria) necesidad de ventilacin manual durante el periodo de hipoventilacin y apnea eleccin de los frmacos a utilizar para la induccin y la parlisis muscular la seleccin del tamao del tubo endotraqueal la comprobacin y preparacin de todo el material a utilizar diseo y eleccin de un plan alternativo si la SRI resulta fallida (uso de dispositivos alternativos, como la mascarilla larngea o el combitube, intubacin broncoscpica, intubacin con el paciente despierto, o va area quirrgica).

 Preoxigenacin
Creacin de un reservorio de oxgeno en las vas areas superior e inferior, los pulmones y la sangre para permitir varios minutos de apnea Oxigeno por mascarilla a flujo mximo (100%) Ventilacin durante la intubacin slo en casos de excepcin

 Premedicacin
Relajantes musculares e hipnticos en dosis bajas (preinduccin)

Induccin
Parlisis e hipnosis simultneas Prdida de conciencia rpida Disminucin progresiva de la frecuencia y profundidad respiratoria Apnea

 Posicin del paciente y presin cricoidea La presin cricoidea se mantiene desde el momento de la hipnosis hasta completarse la intubacin Laringoscopa Paso y comprobacin del tubo

Maniobras de postintubacin