I-ECTOSCOPIA: 1. Estado de gravedad aparente: No Grave. 2. Edad aparente: 14aos 3.

Signo (s) destacado (s): Retardo en el crecimiento

ANAMNESIS Datos de filiacin

Nombre: J B P H Edad:1 9 aos Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Soltera Ocupacin: Su casa Lugar de nacimiento: Piura Procedencia: Chiclayo Grado de instruccin: Primaria Incompleta Religin : Catlica Domicilio: ****** ** **** Fecha de Ingreso:26/03/10

MOTIVO DE CONSULTA
CONVULSIONES

ENFERMADAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad:13 aos Forma de inicio: Brusco. Curso de enfermedad: Insidioso. Sntomas principales: Convulsiones.

Descripcin cronolgica y evolucin

Madre del paciente refiere que a la edad de6 aos : Durante el sueo presenta contracciones bruscas de los msculos a lo que denomina convulsiones, estas duran aprox. 1 minuto, seguido de esto se comienza a relajar, acompaado finalmente de dificultad para respirar y salivacin excesiva , recuperndose totalmente al transcurrir aprox. 30 minutos. Desde los6 aos hasta los14 aos recibe tratamiento solamente cuando se presentan los sntomas en el centro de salud ms cercano, las convulsiones se presentan aprox. cada6 a 8 meses. A partir de los14 aos nota que las Convulsiones se hacen ms prximas , ahora cada 3-4 meses ; por lo que acude a su centro de salud donde es referida a Chiclayo para ser tratada en el hospital Naylamp. En este hospital se le da como diagnstico EPILEPSIA y desde la fecha realiza su atencin en dicho hospital, pero solo cuando de presentan los sntomas.

Posterior a esto nota que la frecuencia de las convulsiones se acorta aprox. a ms de 1al mes, progresando hasta convulsionar cada20 minutos siempre durante el sueo. Hace 3 das : Paciente presenta convulsiones cada20 minutos durante el sueo por lo cual es derivada y hospitalizada en HNAAA para su tratamiento

Enfermedades eruptivas: Niega Inmunizaciones: Completas Enfermedades anteriores : No refiere Enfermedades venreas: No refiere Traumatismos: No refiere Intervenciones Quirrgicas : No refiere Hospitalizaciones previas: No refiere

No refiere.

Sin alteraciones presentes.

HISTORIA SOCIAL
GENERALES Residencia anterior: Vivi en Piura hace 5 aos Aspecto Socioeconmico: Grado de instruccin : Primaria Ocupaciones: Su casa Vivienda: Casa independiente. Numero de personas que la habitan: 5 Servicios con los que cuenta: Luz, Agua no potable , Desage.

Vestimenta: Con bata de hospital. Alimentacin: Desayuno: Avena + pan/jamn Almuerzo: Arroz + pescado Cena:
Sopa de verduras Cantidad: Porciones grandes Procedencia: Mercado de la Zona Dieta: Abundante en carbohidratos. Hbitos nocivos: No cigarro , No drogas No alcohol

Apetito: Normal Deposicin : Semislidad1 vez al da Sed : Normal Sueo : Normal despues de recibir medicacin Orina: Normal.3 veces al da

EXAMEN FISICO.
Control de signos vitales Presin arterial:1 0 0 / 7 0 Frecuencia del pulso : 80 Frecuencia respiratoria1 4 Temperatura : 35,6C Peso Usual : 30 Kg Peso Actual : 32Kg Apreciacin general Estado general : No grave Facies : No tpica Tipo constitucional: Ectomorfo Actitud : Indiferente Estado de nutricin : Mal estado de nutricin Estado de hidratacin: Signo del pliegue negativo , mucosas hmedas Estado mental : LOTEP Grado de colaboracin : Buena

EXAMEN FISICO.
Piel y faneras Piel: No alteraciones
Tejido celular subcutneo Cantidad : Regular , distribucin: Regular Sistema linftico No se palpan adenopatas Aparato locomotor Columna vertebral: Posicin normal Extremidades: No luxaciones Msculos: Desarrollo : Normal, tono : Normal, fuerza : Normal

 Paciente consciente, orientada en las tres esferas (T.E.P.)

Cabeza: Normoceflica. Cabello de implantacin normal. Fondo de ojo normal.

Prpados: Presencia de um ndulo no movible de aprox1com de dimetro em prpado supero derecho. Esclertica: Blancas. Conjuntivas: Rojas

Pupilas isocricas normoreactivas a la luz

Cuello: Movilidad conservada, sin presencia de adenopatas

EXAMEN FISICO.
Trax y pulmones: Inspeccin: Respiracin costal, frecuencia 14xmin Palpacin: Amplexacin normales , VV normales , No frmito. Percusin: Sonoridad normal. Auscultacin: MV normal , no soplos

EXAMEN FISICO.
Cardiovascular: Regin del cuello: latidos normales Regin precordial: Inspeccin: No deformacin del trax, No choque de punta. Palpacin: No se palapa choque de punta. Percusin: Lmites normales. Auscultacin: No Soplo

EXAMEN FISICO.
Abdomen Inspeccin: Plano , no cicatrices. Palpacin:Tensin Normal , no dolor puntos dolorosos , no se palpa hgado , bazo y riones. Percusin: Sonoridad normal. Auscultacin: Ruidos hidroareos normales

EXAMEN FISICO.
Genito-urinario: Puntos reno-uretales. ( - ) Percusin lumbar. ( - ) h) Recto y ano: No evaluado i) Sistema nervioso: Facies : No tpica Actitud : Indiferente Estado de sensorial : No parestesias Orientacin : Lenguaje : entrecortado. Memoria : Preservada Marcha : Norma

VDIAGNOSTICO a) Diagnstico Sindrmico : Sndrome Epilptico b) DiagnsticoTopogrfico : Encfalo c) Diagnstico Gnoseolgico Epilepsia generalizadas tnico-clnicas d) Diagnstico Diferencial Epilepsia focal compleja Crisis psicgena

e) Diagnstico etiolgico Idioptica

DIAGNOSTICO SINDROMICO.