SEXUALIDAD Y ANTICONCEPCION

CURSO: GINECOLOGIA
Dr. Jos Ferrer Rivera Gineco-obstetra Facultad de Medicina de la U.P.T. Maestra en Docencia Universitaria

SEXUALIDAD
Es el conjunto de manifestaciones COMPORTAMENTALES PROPIA DE LA ESPECIE HUMANA, influida por factores biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, morales, religiosos y an econmicos; por medio de las cuales los individuos se manifiestas conforme a su identidad, sus roles y su orientacin a lo largo de toda su vida, desde que nacemos.

Es una forma de COMUNICACIN, que puede ser aprendida y por lo tanto controlada, dominada, superada e incluso anulada por la conciencia, voluntad y libertad del individuo.

La formacin de la sexualidad de basa en dos herramientas: La informativa ( contenido) Formativa ( valores)

FUNCION SEXUAL
Biolgico: Coito y reproductivo Psicolgico: Lenguaje del amor, juegos erticos , afectivos y placenteros. Sociolgicos: La formacin de la familia que es la base de la sociedad.

PLANIFICACION FAMILIAR
Es el derecho y deber que tiene toda pareja de determinar libre y responsablemente, el nmero de hijos que desea tener, cuando y dnde tenerlos, conforme a la realidad que la pareja tenga en cuanto a las posibilidades de brindarles hogar , proteccin, salud, alimentacin, vestuario y educacin. En este contexto resalta la importancia de la EDUCACION SEXUAL, como herramienta que entrega una adecuada formacin valrica y una clara informacin en lo que a mtodos de planificacin se refiere, estructurando y organizando una familia feliz, sana y equilibrada.

HISTORIA
Papiro Kahum (1850 a.C.): Pesario vaginal con estircol de cocodrilo. Papiro Ebers (1550 a.C.): Tampn vaginal de pulmn con jugo de acacia. Soranos (Roma Siglo II dC): Tampn vaginal (lana, aceite, miel, goma de cedro, granada y pulpa de higo. Anatomista Italiano Falopio (Siglo XVI): Condn Fines siglo XIX: Diafragma y espermicidas. Comienzo Siglo XX: DIU 1960: Anticonceptivos orales

EMBARAZO NO DESEADO
END conduce a aborto inducido (60%). Consecuencias: - Incremento de la morbilidad (hemorragias e infecciones locales y generalizadas) - Incremento de la mortalidad materna. - Secuela (dolor plvico crnico, infertilidad, y menopausia prematura). - Problemas legales

END - ESTRATEGIAS
Facilitar acceso a Mtodos anticonceptivos: - Menor costo - Uso sencillo. Menos efectos colaterales. - Mejor conocimiento de metodologa. Educacin Sexual

ELECION DEL ANTICONCEPTIVO

Edad de la paciente (fecundidad). Paridad de la paciente. Deseo de futura gestacin. Eficacia del mtodo: - Fecundidad usuaria y frecuencia coito. - Cuidados en uso del mtodo. - Eficacia biolgica real. Seguridad

EFICACIA DEL METODO

Valoracin a largo plazo de un grupo de mujeres sexualmente activas que usan un mtodo particular por cierto tiempo, para observar la frecuencia de embarazos. Se calcula la tasa de embarazo por cada 100 mujeres por ao. Formula de Pearl: N gestaciones / N total de meses de uso de todas las parejas x 1200.

INDICE DE PEARL
Mtodo Anticonceptivo ACO 0.05 mg ACO 0.35 mg Minipildora T de cobre Condn BTB Vasectoma < 34 aos > 34 aos < 3 a > 3a < 3 a > 3 a 0.25 0.09 0.17 0.10 0.38 0.10 0.23 0.10 2.50 -0.50 -2.30 1.40 1.60 0.50 6.00 3.60 2.90 0.70 0.45 0 0.08 0 0.08 0 0.03 0

SEGURIDAD ANTICONCEPTIVA
Riesgo para salud: DIU > riesgo EPI. Riesgo para salud por un embarazo si el mtodo fracasa (Ej.. Cardiopata IV). Beneficios adicionales por el uso del mtodo: Condn protege contra ETS, ACO < riesgo de cncer de ovario y de endometrio.

METODOS NATURALES

COITUS INTERRUPTUS
Tasa de fracaso: 6.7 a 30 % mujer -ao. Tcnica: retiro total del pene de la vagina justo antes de la eyaculacin. Ventaja: Su disponibilidad inmediata y ningn costo. Problema: Ni mujer, ni hombre tienen la seguridad de retiro oportuno. Adems excrecin pre-eyaculatoria por excitacin.

METODO DE AMENORREA DE LA LACTANCIA

Tasa de fracaso: 1 a 2 % mujer-ao, si es que aun no han pasado 6 meses pos-parto. Tcnica: La ovulacin esta suprimida por tiempo variable en las mujeres lactantes (hasta 18 meses) por prolactina. Requisitos: Debe estar en amenorrea y lactancia materna exclusiva (amantar 10 a 12 veces por da, no mas de 4 horas en da y 6 en la noche). Hasta 6 meses posparto.

METODO DE AMENORREA DE LA LACTANCIA

Fundamento: La succin del lactante sobre los pezones y areolas mamarias aumenta secrecin de Prolactina y reduce secrecin de GnRH, disminuyendo LH e inhibiendo la maduracin folicular. Problema: Administrar otro mtodo tan pronto la lactancia no sea exclusiva Beneficio adicional: Al parecer se disminuye el riesgo de cncer de mama.

ABSTINENCIA PERIODICA
RITMO CALENDARIO

MOCO CERVICAL (Billings)

SINTOTERMICO

RITMO CALENDARIO
Tasa de fracaso: 9 a 40 %. Principio: Mujer es frtil algunos das del periodo (5 das antes de ovulacin y un da posterior) Tcnica: Observar ciclos por 6 a 12 meses - 1 da frtil (restar 18 al ciclo + corto). - Ultimo da frtil (restar 11 ciclo + largo). Problema: mujeres con irregularidad menstrual.

BILLINGS
Tasa de fracaso: 3% mujer-ao. Tcnica: Se predice periodo frtil por la observacin de moco cervical palpado por dedos a travs de la abertura vaginal. Los das previos a ovulacin es muy filante y luego de ovulacin se torna escaso y seco. Problemas: Requiere de cierto grado de cultura y preparacin; y participacin de pareja. Infeccin vaginal afecta el moco.

SINTOTERMICO
Tasa de fracaso: 2% mujer- ao. Tcnica: 1 da frtil se predice restando 21 das al ciclo mas corto, o a partir del primer da que se detecta el moco. El ultimo da se predice dos das despus de elevacin de temperatura basal. Problema: Requiere de cierto grado de cultura y preparacin; y participacin de pareja. Infeccin vaginal afecta el moco. Proceso febril en la mujer.

METODOS ARTIFICIALES

METODOS DE BARRERA y QUIMICOS

CONDON
Historia: Siglo XVI Falopio (Vaina lino) Siglo XVII Dr. Condom (Rey Carlos II) lo aconsejo de intestino de animal. En 1840 se hacen de goma ltex. Espesor estndar de pared: 0.065 a 0.085 mm (Japn 0.020 mm). Tasa de fracaso: 6 a 9.7% mujer-ao.

CONDON
Problemas: Reduce sensacin en hombre. Riesgo de ruptura (por friccin y uso de lubricantes a base de petrleo). Ventajas: - Reduce riesgo de ETS. - Reduce riesgo de cncer cervical. - Reduce riesgo de EPI.

CONDON
Forma de uso: - Asegurarse integridad del envase y fecha de manufactura (no mayor de 5a). - Usarlo solo una vez, y uno nuevo en cada relacin sexual. - Retirar pene de vagina antes que pierda ereccin. - Almacenaje correcto: En lugar seco y evitando fuentes de calor o de friccin.

DIAFRAGMA
Historia: Dr. Hasse (1882). Es un anillo metlico revestido de goma ltex, con dimetros de 50 a 90 mm. Tasa de fracaso: 5.5 a 14.2% mujer-ao. Tcnica: Se puede insertar varias horas antes del coito junto con espermicida y se aade mas con cada coito. Debe dejarse 6 horas para inmovilizacin de esperma.

DIAFRAGMA
Problema: El medico debe de adaptar el tamao del diafragma e instruirla en su insercin, verificando con examen plvico que cubre el cervix y vagina superior. Peligro: Aumenta el riesgo de infeccin vesical. Ventajas: mismas que del condn.

CAPUCHON CERVICAL
Historia: Dr. Wilde (1838). Anillo metlico de 22 a 31 mm cubierto de goma ltex. Tasa de fracaso: 8% mujer-ao. Tcnica: Solo cubre el cervix. Problema: es mas complejo adaptacin y su aprendizaje.

METODOS QUIMICOS
Historia: Dr. Knowlton (1833) recomienda inyectar en vagina solucin de sulfato de zinc, luego de coito. Tasa de fracaso: 19 a 26% mujer-ao. No se ha descrito efectos teratogenos. Presentacion: Crema y Espuma da rpida dispersin. Jalea y Supositorio requieren tiempo para disolverse. Forma activa: Nonoxinol-9 / Octoxinol. Mecanismo: inmovilizan espermatozoides.

DISPOSITIVOS INTRAUTERINO

HISTORIA
Inicios Siglo XX: Medico alemn Ritcher describio la insercion intrauterina de intestino de gusano de seda. 1931: Graefenberg coloco hebras de intestino de gusano de seda en un alambre de plata. 1931: Ota describi en Japn una versin en forma de anillo de plata. 1962: Lippes ideo los dispositivos flexibles que podran ser llevados a un tubo para su insercin sin dilatar el cervix y que luego recobraban su forma original.

MECANISMO DE ACCION
Respuesta inflamatoria de bajo grado en endometrio, que conduce a formacin de esponja biolgica que contiene hilos de fibrina, fagocitos, y enzimas proteoliticas. Adems estimulan formacin intrautero de Prostaglandinas, y altera microvellocidad de clulas ciliadas. El DIU de cobre libera pequea cantidad de metal de manera continua, y da mayor repuesta inflamatoria.

MECANISMO DE ACCION
El DIU liberador de progesterona da liberacin lenta y sostenida de la hormona, lo que conduce a atrofia endometrial. El medio ambiente intrauterino alterado interfiere con implantacin del oocito fertilizado. Pero el principal mecanismo es la interferencia del pasaje de los espermatozoides.

TIPOS DE DIU
1 Generacin: Asa de Lippes A, B, C, D. 2 Generacin: T de cobre 200, 7 de cobre y T liberador de progesterona. 3 Generacin: T de cobre 380 A. 4 Generacin: T liberador levonorgestrel.

TASA DE FRACASO
Lippes : 2.4% T cobre 200 : 2.3% T cobre 380A : 1.0% T levonorgestrel : 0.5%

PROBLEMAS
Sangrado menstrual excesivo y dolor causa 20% de retiros. Infeccin: Actinomicosis (1978 Spencel). Embarazo ectopico: 5% de portadoras. Infertilidad: Aumenta al doble riesgo de infertilidad y embarazo ectopico, por EPI. Perforacin uterina: durante insercin. DIU perdido: localizar con ecografa, y sino tomar radiografa de abdomen.

CONTRAINDICACIONES
Embarazo Antecedentes de EPI Hemorragia genital no diagnosticada Anomalas uterinas Miomas uterinos Alergia al Cobre o Enfermedad de Wilson (solo para DIU de cobre)

MANEJO CLINICO
Es mas apropiado para mujeres mayores que ya han tenido hijos. Se inserta mejor despus de menstruacin. Mas expulsin en insercin post-menstrual. Ante EPI, extraer e iniciar ATB. Ante embarazo, si se visualiza hilos, hay que extraer de inmediato. Si hilos no son visibles tomar ecografa para decidir. Con embarazo aumenta riesgo de aborto sptico, RPM y parto prematuro.

INSERCION DEL DIU

Exponer cuello uterino con un especulo. Limpieza de la bveda vaginal y del cuello uterino con solucin yodo-povidona. Medir cavidad uterina con sonda. Efectuar bloqueo paracervical (opcional). Colocar pinza tirabalas para enderezar ngulo de conducto cervical y cavidad uterina. Introducir con suavidad el DIU cargado en el dispositivo de insercin a travs del cervix.

METODOS HORMONALES

HISTORIA
1940: Sturgis y Albright comunicaron que las inyecciones de estrgeno bloqueaban la ovulacin. 1959: Se sintetizaron progestagenos activos por va oral. 1960: Margaret Sanger reconoci el enorme potencial de los anticonceptivos hormonales y convenci a cientficos de proseguir con ensayos humanos en gran escala.

HORMONAS ESTEROIDEAS
Estrgenos: 17-Etinil - estradiol. Progestagenos: - 19-norprogestageno: * Linesterol, Noretindrona y Levonorgestrel. * Norgestimato, Desogestrel y Gestodeno. - 17-hidroxi- 6-acetoxi- progestageno: * Acetato de medroxiprogesterona. * Acetato de Clormanidona. * Acetato de Ciproterona.

TIPOS DE ANTICONCEPTIVOS
Anticonceptivos orales combinados (monofasicos, o multifasicos, con 21 o 28 tabletas, con dosis EE alta 0.050 mg, media 0.035 mg , baja 0.030 a 0.020 mg, y ultrabaja 0.015 mg).
Anticonceptivos orales de progestageno solo (0.075 mg. de noretindrona).

TIPOS DE ANTICONCEPTIVOS
Hormonas inyectables: - Solo progestageno: * 150 mg Medroxiprogesterona x 3 m. * 200 mg Noretindrona x 2 meses. - Combinados (inyeccin mensual). * 25mg DMPA + 5mg E2 (Cyclofem) * 50mg Noretisterona + 5mg E2 (Mesigyna) Implantes subdermicos: Son varillas de Sylastic con liberacin sostenida, dando niveles sericos promedio de 0.4 ng/ml por 3 aos. * 1 varilla de 3-cetodesogestrel (Implanon) * 2 Varillas de levonorgestrel (Jadelle).

MECANISMO DE ACCION COMBINADOS

Accin de ambas hormonas tiene efecto sinrgico, estrgeno aumenta receptividad de progestageno inhibiendo la ovulacin. Adems: - Suprime nivel basal de FSH y LH. - Folculos no maduran. - No estradiol ni progesterona endgeno. - No pico de LH. - No se forma cuerpo luteo .

MECANISMO DE ACCION SOLO PROGESTAGENO

Nivel serico bajo: 40% ciclos Ovulatorios. 25 % con funcin lutea inadecuada. 18% con maduracin folicular sin ovulacin. 17% sin maduracin folicular. Por tanto su mecanismo es alteracin del: Moco cervical, Endometrio y motilidad tubarica. Nivel serico moderado: Nivel basal de FSH y LH con cierta maduracin folicular. No pico de LH, no hay ovulacin. Nivel serico alto: Igual a Combinados.

TASA DE FRACASO
ACO : 0.25%. Progestageno oral solo: 2.50% Inyectables : 0.40%. Implantes : 0.60%.

FORMA DE USO
ACOs: 1 da del ciclo menstrual (no pasar del 5 da). Siguiente tomar luego de 7 das de intervalo (21 pldoras). Suspender 2 semanas antes de ciruga mayor electiva o durante inmovilizacin prolongada. Pldoras de progestina: iniciar 6 semanas posparto. Tomar siempre a al misma hora. Si hay retraso de 3 horas usar otro anticonceptivo de respaldo por 2 das.

FORMA DE USO
Progestageno inyectable: 1 dosis entre da 1 a 5 del ciclo o 6 semanas posparto. Luego cada 3 meses +/- 2 semanas. Inyectable combinado: 1 dosis entre da 1 a 5 del ciclo, y la siguiente dosis cada 30 das +/- 3 das. Implante: Colocar entre da 1 a 5 del ciclo o 6 semanas posparto.

EFECTOS METABOLICOS VASCULAR

Grupos de riesgo para trombosis: - Antecedente de trombosis o embolia. - Antecedente de enfermedad vascular (cardiopata, miocardiopatia, etc.). - Antecedente de anomala sangunea (policitemia, leucemia, etc.). - Antecedente de enfermedad metablica (Diabetes, cncer, Hipotiroidismo, etc.). - Ciruga o traumatismo.

EFECTOS METABOLICOS VASCULAR (ESTROGENO)

< anticoagulante Antitrombina III. > nivel protrombina, factor VII, Factor IX, y factor X. > recuento plaquetario y agregacin. Principal factores de riesgo para infarto o angina: Edad y tabaquismo (RR: 3 para fumadoras de < 14 cigarrillos/da y RR: 6 para fumadoras de 15 o mas).

EFECTOS METABOLICOS VASCULAR

En mujeres sanas, no obesas, y normotensas el riesgo de ACV, de cardiopata isquemica y de trombosis es bajo con pldoras de dosis baja.

EFECTOS METABOLICOS PRESION ARTERIAL

Con pldora de dosis alta haba un 5% de mujeres con aumento de PA > 140/90. Por aumento de renina inducido por estrogenos. Hoy con pldoras de dosis menor, los efectos sobre PA son mnimos, pero se aconseja el control peridico.

EFECTOS METABOLICOS GLUCOSA

Aumento de glucosa serica, insulinemia y peptido C, inducido por el progestageno. El aumento es mayor con levonorgestrel que con noretindrona o desogestrel.

EFECTOS METABOLICOS LIPIDOS

Estrogeno da: Disminucin de colesterol, LDL y aumenta HDL. Progestageno antagoniza este efecto protector al reducir HDL y elevar LDL. Estrogenos aumentan los triglicrido.

OTROS EFECTOS
DMPA disminuye la densidad mineral sea con 3 aos o mas de uso. Aumenta la Glicemia. Disminuye el colesterol total, y HDL y triglicrido, sin cambios en LDL. Adems causa atrofia endometrial. Implantes dan atrofia endometrial, pero no alteran lpidos, ni densidad mineral sea. Provoca acn, mastalgias, cambios en humor, depresin, hirsutimo y galactorrea. Pldora de progestina: > Quiste funcional.

NEOPLASIAS
ACO da < riesgo de cncer endometrial y de ovario (OR: 0.57 con 1 ao - uso, y uso continuo disminua riesgo en 7% x ao). Si tiene infeccin HPV, uso de ACO no da > riesgo, pero si es negativa a HPV duplica riesgo de Cncer de cervix. Cncer de mama (es controversial). Hay fuerte asociacion con Adenoma hepatocelular.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Reducen la eficacia del anticonceptivo hormonal (por aumento citocromo P450): - Fenitoina - Fenobarbital - Rifampicina - Griseofulvina - Ketoconazol - Itraconazol Antibitico oral (Ampicilina y tetraciclina) pueden interferir la absorcin intestinal por destruccin de bacterias (clostridios) que hidrolizan glucoronatos de esteroides.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
ACO disminuye eficacia de: - Acetaminofen y cido acetil-saliclico - Benzodiazepinas - Metildopa - Anticoagulantes orales - Hipoglicemiantes orales

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
ACO aumenta el efecto de: - Alcohol - Aminofilina - Antidepresivos - Betabloquedores - Cafena - Corticosteroides - Teofilina

BENEFICIOS ACOs
CLARAMENTE ESTABLECIDOS

< Cncer de ovario < Cncer endometrio < Cncer de colon < Embarazo ectopico < Dismenorrea < Anemia < EPI

< Enfermedad mamaria benigna < Quistes ovricos funcionales Reduccin de los miomas uterinos Ciclo menstrual regular

BENEFICIOS ACOs
MENOS CLARAMENTE ESTABLECIDOS

< casos nuevos de artritis reumatoidea. < osteopenia. < endometriosis. < aterosclerosis.

USOS TERAPEUTICOS DMPA

Menorragia o dismenorrea Sndrome premenstrual Endometriosis Hemoglobinopatias Hiperplasia endometrial Sntomas vasomotores en perimenopausia

EFECTOS SECUNDARIOS DMPA

Cambios menstruales (amenorrea) Cambios de peso Depresin Osteopenia

CONTRAINDICACIONES
Tromboflebitis Enfermedad cerebro-vascular Arteriopatia coronaria Neoplasia estrogeno-dependiente Cncer de mama Tumores hepticos Hemorragia genital sin diagnostico Embarazo Cefalea jaquecosa

METODOS DEFINITIVOS

ANTICONCEPCION QUIRURGICA VOLUNTARIA

FEMENINA: Bloqueo tubario bilateral MASCULINA: Vasectoma

BLOQUEO TUBARIO BILATERAL

Variantes: - BTB transcesarea o laparotomia - Minilap post-parto vaginal - Minilap de intervalo - BTB por laparoscopia Tasa de fracaso: 1 a 4 por mil Tcnica: Pomeroy (la mas usada) Irving o Uchida

BLOQUEO TUBARIO BILATERAL

Riesgos: es muy segura. La tasa de complicaciones no pasa del 1.7%, y es debido a la anestesia general, o por existir antecedentes de EPI o ciruga plvica previa, o por existir obesidad o DM. Beneficio adicional: < riesgo cncer ovario < ETS, y < EPI. Fracaso: Embarazo no detectado Se ligo el ligamento redondo Reanastomosis

VASECTOMIA
Procedimiento: reseccin parcial del conducto deferente. Tcnica: Se palpa el conducto deferente a travs del escroto, se sujeta con dedos o pinzas atraumaticas, y por incisin se exterioriza asa y se reseca. Es con anestesia local. Complicaciones: Hematoma escrotal Infeccin de herida Epididimitis

ANTICONCEPCION EN SITUACIONES ESPECIALES

ANTICONCEPCION ORAL DE EMERGENCIA

METODO DE YUZPE
100 mcg EE + 0.5 mg Levonorgestrel. Dosis inicial en 72 horas post-coital seguida de segunda dosis 12 horas despus de la primera. Efectividad 74% (55.3 a 94.2% Efectos indeseables: - Nauseas (30 - 70%) - Vmitos (15 - 25%) - Otros: cefalea, fatiga, mastodinea, irregularidad menstrual.

LEVONORGESTREL
2 dosis de 0.75 mg LNG (cada 12 horas). Efectividad: 95% Efectos indeseables: - Nauseas 23% - Vmitos 5.6% - otro: Cefalea, fatiga, mareo, mastodinea

MECANISMO DE ACCION
Bloqueo de ovulacin (si esta ocurre hay fase lutea inadecuada). Cambios en moco cervical. Altera el endometrio dificultando implantacin. No hay reportes de teratogenicidad.

RESTAURA MENSTRUACION
13% en mas de 7 das. 15% en 3 a 7 das. 57% en 1 a 3 das. 15% en siguientes 24 horas.

INDICACIONES
Violacin Violencia sexual familiar Relacin sexual sin proteccin Se rompi o deslizo el condn Se olvido mas de dos pldoras de ACOs No se coloco inyectable en su fecha

ANTICONCEPCION POSPARTO

ANTICONCEPCION EN MUJERES NO LACTANTES

Las mujeres que no amamantan (especial en posaborto), pueden ovular antes de las 6 a 7 semanas luego del embarazo. Existe riesgo de tromboembolismo posparto por cambios fisiolgicos en la coagulacin. Esto se normaliza 3 semanas posparto. Por ello luego de transcurridas estas 3 semanas se puede iniciar el uso de ACOs.

ANTICONCEPCION EN MUJERES LACTANTES

Progestagenos orales Progestagenos inyectables Implantes subdermicos DIU Barrera

FORMA DE USO EN LACTANTES

Solo progestageno: Pueden usarse desde puerperio inmediato. Podran aumentar el flujo de leche. DIU: Insercin posparto inmediato hasta 48 horas. O luego de 4 semanas posparto. AQV: hasta 48 horas posparto o a partir de la 6 semana (por riesgo de infeccin). Barrera: inmediatamente posparto.

ANTICONCEPCION EN ADOLESCENTES

FORMAS DE DECIR QUE NO

Si me amaras tendras RS conmigo! Si me amaras no me presionaras a hacer algo con lo que no estoy de acuerdo. Tal vez no seas una mujer normal? Tener RS no te convierte en mujer. Todo el mundo lo hace! No soy todo el mundo

FORMAS DE DECIR QUE NO

Tu eres el unico(a) virgen! Y estoy orgulloso(a) de ello. Qu estas esperando? Estoy esperando el momento correcto para mi. Te vas a acostar conmigo. O estoy perdiendo mi tiempo? Si es lo que te preocupa, estas perdiendo tu tiempo.

ALTERNATIVAS
ACO INYECTABLE COMBINADO MENSUAL ABSTINENCIA PERIODICA BARRERA (ETS) IMPLANTES SUBDERMICOS PROGESTINA INYECTABLE

ANTICONCEPCION EN LA MUJER ENFERMA CRONICA

TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
Anticonceptivos orales Implantes subdermicos DMPA DIU + Condn (< riesgo ETS)

COAGULOPATIAS
Trastornos no tromboticos: puede estar indicado los ACOs para prevenir quistes hemorrgicos y hemorragia menstrual.
Trastornos tromboticos: hay evitar los anticonceptivos hormonales que contengan estrogenos.

DISLIPEMIAS
Puede emplearse ACOs de baja dosis si hay buen control de lpidos con dietas y/o frmacos. Control de lpidos cada 3-6 m. Evitar ACOs si estn altos triglicrido. Seleccionar ACOs menos androgenicos. Es aceptable DMPA, Implantes, y DIU.

HIPERTENSION
Mujer joven, con enfermedad controlada sin otro factor de riesgo pueden usar ACOs de baja dosis, bajo supervisin. Mujeres mayores, fumadoras y con hipertensin mal controlada evitar ACOs. Son buenas alternativas: DMPA, e Implantes.

DIABETES MELLITUS
Mujer joven sin enfermedad vascular pueden usar ACOs de baja dosis. Mujer mayor o con enfermedad vascular no usar ACOs. Buenas alternativas: DMPA, Implantes, y DIU.

CEFALALGIA
En la Jaqueca sin urea y sin sntomas neurolgicos, puede usar ACOs con supervisin estrecha. Se puede usar con seguridad: DMPA e implantes.

EPILEPSIA
Los ACOs no incrementan riesgo de convulsiones, pero los anticonvulsivos disminuyen la eficacia de ACOs e Implantes. Puede usarse: ACOs de dosis alta, DMPA, y DIU.

ANTICONCEPCION DESPUES DE LOS 35 AOS

CONSIDERACIONES
Embarazo en este periodo tiene riesgos especiales, como: > mortalidad materna, > anomalas fetales, tasas > de aborto y de mortalidad perinatal. El uso de anticonceptivos tiene riesgos y beneficios especiales, siendo importante el balance de ambos. Hay sntomas y problemas de salud que pueden atenderse con algunos mtodos anticonceptivos.

FISIOLOGIA
Ovario con < folculos primordiales. Ello lleva a > nivel de FSH y < E2 y Pg, mientras LH no varia. Esto aun en ciclos anovulatorios. Al existir menos folculos hay menos inhibina y al haber menos E2 no se promueve retroalimentacin negativa de FSH.

FISIOLOGIA
> nivel de FSH da rpido desarrollo folicular con acortamiento de los ciclos. < E2 lleva a que no halla pico de LH necesario para la ovulacin, ocurriendo as ciclos anovulatoriois sin progesterona, lo cual provoca Hemorragias uterinas disfuncionales e hiperplasia endometrial.

COSTO-BENEFICIOS
Mortalidad materna en perimenopausia es 11.7 por 100 mil mujeres. Mortalidad en mujeres por uso de ACO es 1 a 1.9 por 100 mil. Con otros mtodos hay similar situacin. El 51% de embarazos en mujeres mayores son END y el 65% de ellos termina en aborto.

ALTERNATIVAS
ANTICONCEPCION QUIRURGICA ACO de dosis baja INYECTABLE COMBINADO MENSUAL PROGESTAGENOS INYECTABLES IMPLANTES SUBDERMICOS DIU BARRERA NATURALES

VENTAJAS DE ACO
< Riesgo de fractura. Regulariza la menstruacin. < riesgo de Cncer de ovario y de endometrio. Mejora sntomas vasomotores. Aumenta HDL. No riesgo cardiovascular sin no fuma.

CONSEJERIA EN ANTICONCEPCION

CONSEJERIA
Elemento crucial para que proveedores de salud ayuden a los pacientes, a que hagan sus propias decisiones de eleccin sobre salud reproductiva y planificacin familiar.

PRINCIPIOS
Tratar bien a todos los pacientes. Interactuar (el proveedor debe escuchar). Adapta la informacin para que sea comprensible al paciente. Evite exceso de informacin. Proveer al paciente el mtodo que desee. Ayudar a que el paciente comprenda y recuerde.

TEMAS
Eficacia Ventajas y desventajas Efectos colaterales y complicaciones Como usar el mtodo Prevencin de las ETS Cuando regresar

PASOS
Atender al paciente de manera respetuosa y abierta. Conversar con el paciente sobre su situacin. Comunicar al paciente cuales son todos los mtodos anticonceptivos. Elegir un mtodo apropiado. Describir como se usa el mtodo elegido. Acordar la visita de seguimiento.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION