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ESCS/FEPECS SES DF

Amniorrexe Prematura
Dbora Pompeu Martins / Janice Bauab de Assis Orientadores : Dr. Paulo Srgio Frana Dra. Denise Cidade Dr. Paulo R. Margotto Colaboradores : Lenira Silva Valado /Roberta T. Talarico
Escola Superior de Cincias da Sade(ESCS)/SES/DF- HRAS 04/11/2005

Relato de Caso
ANAMNESE (24/08/05) Identificao: Z.B.A., 38 anos, 1 filha, casada, supervisora de produo de produtos cosmticos, natural de Tiangu-CE, procedente do Guar I-DF. Queixa Principal: Perda de lquido pela vagina h 4 dias.

Relato de Caso
Histria da Doena Atual: Paciente refere perda de lquido transvaginal aprox. s 9h30 do dia 20/08/05, em quantidade moderada. Relata que vem perdendo lquido de modo intermitente. Nega contraes ou sangramento transvaginal. Chegou emergncia obsttrica do HRAS, encaminhada do HRGu, 8 horas aps o ocorrido.

Relato de Caso
Antecedentes Ginecolgicos: Menarca: 12 anos; Coitarca: 13 anos;

Uso de ACHO (Microvlar) durante 18 anos;

Relato de Caso
Antecedentes Obsttricos: G2 C1 A DUM: ? IG (eco 31/03/05 10s + 4d): 31 s + 3 d 1 gestao (1995), PCAT sem intercorrncias, feminino , 3065 g, viva e saudvel. Parto cesrea por ausncia de passagem (sic). Realizou 4 consultas de pr-natal.

Relato de Caso
Antecedentes Patolgicos: Nega doenas prvias significativas, cirurgias (alm da casrea), traumas, internaes anteriores, transfuso de hemoderivados e alergia medicamentosa. Antecedentes Familiares: me - HAS e AVC.

Relato de Caso
Exame Fsico (20/08): Ao exame especular, observou-se perda de lquido claro pelo colo, que se encontrava fechado. AFU: 32 cm DU: BCF: 144 bpm Toque: evitado.

Relato de Caso
Exames Complementares: USG (21/08): IG= 31s+3d; CA= 28,1 cm ; CC= 28,3 cm; DBP= 7,8 cm; PFE= 1894 g; BCF= 144 bpm; LA USG (22/08): IG= 31s+4d CA= 26,7 cm; CC= 29,2 cm; DBP= 7,6 cm; PFE= 1720 g; percentil 25 50; LA (3+/4)

Relato de Caso
Exames Complementares:
Hemograma Hematcrito Hemcias 20/08 36,7 % 3,61 x 106/mm3

Hemoglobina
Leuccitos Segmentados Linfcitos Bastes Moncitos Eosinfilos Plaquetas

12,7 g/dl
14.900 67 % 24 % 2% 4% 3% 257.000

Relato de Caso
Exames Complementares:
EAS Densidade 20/08 1005

pH
Protenas Glicose

6,5
-

Acetona
Hemoglobina Bilirrubina

Traos -

Urobilognio
C.E.D. Leuccitos

10 - 15 p/c 3 - 5 p/c

Hemcias
Cilindros Flora bacteriana Muco

Raras
+ +

Relato de Caso

Exames Complementares: VDRL (20/08): no reagente.

Relato de Caso

Diagnsticos: # Gestao nica tpica de 31s + 3d; # ROPREMA; # Oligodrmnio.

Relato de Caso
Condutas: Betametasona 12 mg IM 24/24h (20 e 21/08) Kefazol 1g EV 8/8h (21/08 1 dia) Dieta livre + ingesta hdrica elevada Sulfato ferroso 1cp VO 2X/dia Buscopam 1cp VO 6/6h SOS Paracetamol 1cp VO 8/8h SOS Ranitidina 150 mg VO 12/12h (31/08 11 dias) Tax. 4/4h + Mobilograma 3X/dia + SVR C.O.

S.A.R.

Relato de Caso
Evoluo USG (30/08): IG = 32 sem CA = 28 cm DBP= 7,8 cm BCF = + USG (09/09): IG = CA = 29 cm DBP= 7,8 cm BCF = +

CC = 29 cm PFE = 1850 g LA (++/4+) CC = 29,8 cm PFE = 2000 g LA (+/4+)

Relato de Caso
Evoluo CTB (25/08): padro reativo, linha de base com taquicardia (FCF=160 bpm c/ durao > 10 min); CTB (26/08): padro reativo umbilical; CTB (31/08): padro inconclusivo; CTB (06/09): padro reativo; CTB (08/09): padro reativo.

Relato de Caso
Evoluo: Paciente fez uso de estearato de eritromicina, 500g, 1 cp VO 6/6h por 10 dias (30/08 EAS: numerosos leuccitos, bacteriria: +++); Aciclovir tpico (27/08 - suspeita de Herpes Zoster); Reduo das perdas lquidas transvaginais; Contraes espordicas e diminuio dos movimentos fetais (sic); Exame fsico normal; Manuteno da gestao (23 dias) com feto em boas condies.

Relato de Caso
Evoluo

11/09 metrossstoles;
Dieta zero; Ampicilina 1g EV 6/6h; Gentamicina 240 mg 1x/dia. 12/09 IG = 34s+ 5d; parto cesreo s 9h56, sem intercorrncias. LA claro, RN ceflico, vivo, masculino, sem malformaes aparentes e em boas condies vitais.

Relato de Caso
Evoluo
12 a 14/09 puerprio sem intercorrncias;

14/09 alta hospitalar.

Amniorrexe Prematura

Amniorrexe Prematura
Definies:
Amniorrexe Prematura: rotura das membranas corioamniticas antes da deflagrao do trabalho de parto, independente da idade gestacional. Amniorrexe Prematura Pretermo: rotura das membranas antes do termo. Perodo de Latncia: intervalo entre a rotura das membranas e o incio do trabalho de parto.

Amniorrexe Prematura
Epidemiologia:
A incidncia de AP varia de 3 a 18,5% Aproximadamente 8 a 10% das pacientes com gestao a termo apresentam AP AP pretermo corresponde a 25% de todos os casos de AP e responsvel por cerca de 30% de todos os partos prematuros maior e contribui mais para partos prematuros em populaes de baixo nvel scio econmico e maiores ndices de DSTs

Amniorrexe Prematura
Importncia das membranas fetais:
Barreira fsica que separa o feto e o lquido amnitico estreis do canal vaginal contaminado Importncia para o desenvolvimento do feto - o lquido amnitico necessrio para o desenvolvimento dos sistemas respiratrio, gastrintestinal e urinrio, alm de permitir a movimentao fetal, contribuindo para o desenvolvimento normal da musculatura, e proteger o feto de leses traumticas e de leses isqumicas, por compresso do cordo umbilical

Amniorrexe Prematura

Importncia das membranas fetais:


Previne o prolapso de qualquer estrutura intra-amnitica pela crvix, que frequentemente sofre dilatao antes da deflagrao do trabalho de parto franco

Depsito de substratos para processos bioqumicos

Amniorrexe Prematura
Etiologia:
Rotura Fisiolgica: com a aproximao do termo, as membranas vo se tornando cada vez mais susceptveis rotura devido ao estiramento causado pelo crescimento fetal e contraes uterinas, alm da diminuio do seu contedo de colgeno Rotura patolgica:

Causa intrnseca: constituio defeituosa, polidrmnio, incompetncia cervical


Causa extrnseca: infeco ascendente - gonococo, estreptococos do grupo B, Gardnerella vaginalis; aps procedimento cerclagem ou amniocentese

Amniorrexe Prematura

Etiologia:
Fatores de risco: fumo, gestaes mltiplas, descolamento prematuro da placenta, uso de cocana, antecedente de rotura prematura pretermo, procedimentos ou laceraes cervicais, fadiga e longas horas de trabalho, deficincia de vitamina C e E.

Amniorrexe Prematura
Complicaes:
Parto Prematuro Infeco materna, fetal ou neonatal Hipoxia e asfixia secundrias compresso ou prolapso de cordo umbilical Deformao fetal com restrio de crescimento, compresso de partes fetais e hipoplasia pulmonar (Potterlike sndrome) Maiores taxas de cesreas

Amniorrexe Prematura
Complicaes:
Parto prematuro: a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal nos casos de amniorrexe prematura A durao do perodo de latncia inversamente proporcional idade gestacional > 37 s TP dentro de 24h em 90% dos casos 28-34 s TP dentro de 1 semana em 80-90% dos casos < 26 s TP dentro de 1 semana em 50% dos casos

Complicaes da prematuridade: SAR, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante

Amniorrexe Prematura
Complicaes:
Infeco:

Quanto menor a idade gestacional, maior a probabilidade de infeco e esta tende a ser de maior gravidade
Materna: corioamnionite

Fetal ou neonatal: septicemia, pneumonia, infeco do trato urinrio


Complicaes da infeco para o feto: SAR, dano ao sistema nervoso central

Amniorrexe Prematura
Avaliao da paciente:
Confirmao do diagnstico: histria clnica; exame especular; teste do pH vaginal; teste de ferning; USG; amniocentese Determinao da idade gestacional: DUM, pr-natal, USG precoce; dosagem de fosfatidilglicerol e relao L/E no lquido amnitico

Investigao de infeco materno-fetal: sintomas e sinais clnicos, leucograma, cultura, amniocentese, USG
Estabelecer se a paciente est em trabalho de parto: dinmica, dilatao cervical, CTB Excluir sofrimento fetal: ecodoppler

Amniorrexe Prematura
Condutas:
Hospitalizao at o parto Interrupo imediata da gravidez em caso de em trabalho de parto avanado, corioamnionite ou sofrimento fetal Tocolticos: No so efetivos em prolongar a gestao em casos de amniorrexe prematura Corticides: Antecipam a maturidade fetal e diminuem a hemorragia intraventricular, mas podem aumentar o risco de infeco materna e neonatal

Amniorrexe Prematura
Condutas:
Antibiticos: Reduzem o risco de infeco materna e perinatal e tambm mostram-se eficazes em aumentar o perodo de latncia provavelmente por tratar uma infeco que foi a causa da rotura Antibioticoprofilaxia para estreptococos do grupo B mandatria quando do trabalho de parto para pacientes com AP pretermo ou prolongada, exceto se a paciente tiver uma cultura recente negativa

Amniorrexe Prematura
Condutas:
IG > 34 semanas:

12h: conduta expectante para parto espontneo


>12h: induo ocitocina 5 UI 1 amp, precedida de misoprostol 25-50 mg 1cp se ndice de Bishop < 5 cesrea indicaes formais ou falha de induo >18h: antibioticoterapia penicilina G cristalina 5.000.000 UI + 2.500.000 UI 4/4h

Amniorrexe Prematura
Condutas:
24 < IG > 34 semanas:

Corticoideterapia: betametasona 12mg IM 24/24h (2 doses) dexametasona 6mg IM 12/12h (4 doses)


Antibiticoprofilaxia/terapia: ampicilina 2g + eritromicina 250mg EV 6/6h p/ 48h amoxicilina 250mg + eritromicina 500mg VO 8/8h p/ 5 dias Tratamentos de vanguarda

Obrigada!

Referncias Bibliogrficas
DINSMOOR, M.J.; BACHMAN, R.; et al. Outcomes after expectant management of extremaly preterm rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology. vol.190 p.183-187. 2004 GARITE, T.G. Premature rupture of the membranes. In: CRCASY, R.K.; RESNIK, R.; IAMS, J.D. Fetal Medicine Principles and Practice. 5 ed. Sauders, 2004. cap.38 p.723-739. HNAT, M.D; MERCER, B.M; et al. Perinatal outcomes in women with preterm rupture of the membranes between 24 and 32 weeks of gestation and a history of vaginal bleeding. American Journal of Obstetrics and Gynecology. vol.193 p.164168. 2005

LEVENO, K.J. Preterm Birth. In: CUNNINGHAM, F.G; GANT, N.F. Williams Obstetrics. 21 ed. McGraw-Hill, 2001. cap.27 p.689-728
MERCER, B.M. Preterm premature rupture of the membranes: current approaches to evaluation and management. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. vol.32 p.411-418. 2005 REZENDE, J.; MONTENEGRO, C.A. Amniorrexe prematura. Obstetrcia Fundamental. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. cap.26 p.317-321

Caso Clnico
Rn de Zilmar Benedita Alves Reg: 151166-2 Dados maternos: - Idade: 38 anos - Procedncia: Guar - Tipagem sangnea: O+ - G:II P:0 C:I A:0 - N de consultas de pr-natal: 4 Dados do parto: Cesrea por presena de aminiorexe desde 29 semana. Bolsa rota em 20/08/05 s 9:30 hs Data de nascimento: 12/09/05 as 10:17 hs

Caso Clnico
Dados do RN: - Idade gestacional: 34 semanas - Sexo: Masculino - Apgar: 9 e 10 NO NECESSITOU DE - Peso ao nascimento: 2145g REANIMAO NA SALA DE PARTO - Estatura: 43 cm - Permetro Ceflico: 31 cm - Placenta: 505g - Classificao do RN: AIG Conduta ao nascimento: - Solicitado TORCH e Hemocultura - Prescrito Cefepime + Amicacina

Evoluo Clnica
12/09/05 RN em bero aquecido, eupneico, corado, boa perfuso. Conduta: Colhidos Hemograma e Hemocultura. Colher HMG de novo e PCR com 2 normais suspender ATB

Evoluo Clnica
13/09/05 RN em bero aquecido, ar ambiente, dieta por SOG (20 ml) sem resduos. TIG 4mg/kg/min, temperatura de 37,8 35C. Eliminaes ausentes Ao exame: corado, hidratado, eupneico, iniciando ictercia (?), aciantico, reativo. Fontanela plana Pulmes limpos Ap. Card.: RCR 2T, sem sopros, pulsos presentes Abdmen: flcido, sem VMG, RH presente. Perfuso: OK Dx : 88mg% Conduta: Seio Materno + LHB no copo Diminuir TIG para 3 mg/kg/dia Colhido HC, PCR e Bilirrubina Total e Fraes

Evoluo Clnica
14/09/05 IGPC: 34 + 2 Idade: 50 hs Peso atual: 2050g D2 de Cefepime + Amicacina RN em bero aquecido, ar ambiente, evolui sem distermias, sugando melhor o seio materno. FR= ok Diurese= 2,2ml/kg/h Ao exame: corado, eupneico, ictrico (+/4+), boa perfuso. ACP e abdome: NDN Edema em MSD por infiltrao por necrlise. Dx : 70mg% Conduta: Suspensa hidratao venosa Colhido 3HC, PCR e avaliar suspenso de ATB s 16hs: Resgate de exames Bilirrubina Total: 12,8 BI: 12,3 BD: 0,5 Conduta: Fototerapia

Evoluo Clnica
15/09/05 IGPC: 34 + 3 Idade 73 hs D3 de Cefepime + Amicacina RN em bero aquecido, foto halgena. Pico febril isolado de 37,8C. Evacuando. Sugando bem. FR= ok Dieta= 2ml/kg/h Ao exame: corado, eupneico, excelente atividade, ictrico leve zona III ACP e abdome: NDN Sem edema. Recebido resultado de Sorologias: todas negativas

Evoluo Clnica
16/09/05 IGPC: 34 + 4 D4 de Cefepime + Amicacina Ictercia RN em bero aquecido, foto halgena. Suga bem Ao exame: BEG, corado, eupneico, ictrico at zona III ACP e abdome: normal Conduta: Foto Azul PCR de 14/09: 0,1 (negativo) Aguardando hemocultura

Evoluo Clnica
17/09/05 RNPT, 34s, no 5 dia de vida com: Ictercia neonatal IGPC: 34+6 Sepse suspeita Peso atual: 2050g ( 15g) D5 de Cefepime + Amicacina Evoluindo bem, em fototerapia azul. No momento no observei qualquer ictercia. Boa aceitao do seio, com ganho ponderal. Diurese e dejees preservados. Curva trmica normal. Ao exame: BEG, corado, eupneico, afebril, ativo, reativo, bem perfundido. AR: MVF sem RA ACV: BNF 2T, sem sopros Abdome: flcido, sem VMG Ext.: perfundidas sem deformidades Resgate de exames Bilirrubina Total: 16 BI: 15,2 BD: 0,8 Conduta: Fototerapia mantida

Evoluo Clnica
18/09/05 Pr Termo: 34s 6 dias de vida Ictercia neonatal IGPC: 34+6 Infeco suspeita no confirmada D6 de Cefepime + Amicacina Ao exame: beb parece bem, pouco ictrico, em foto azul, hidratado, corado, aciantico. AR: MVF sem RA ACV: BNF 2T, sem sopros Abdome: flcido, sem VMG Ext.: sem edemas Conduta: Suspenso ATB

Evoluo Clnica
19/09/05 Infeco suspeita usou ATB por 5 dias Hemocultura: negativa IGPC: 34 + 2 Idade: 8 dias Peso atual: 2075g (15g) Ictercia: Me O+ RN em bero aquecido e foto azul. Suga bem. Ao exame: corado, eupneico, ictercia leve zona II ACP e abdome: NDN Sem edema Resultado de exames: Tipagem sangnea do RN - B+ Coombs direto negativo Conduta: Desligada fototerapia (praticamente ictrico) Alta com orientao e retorno em 48hs para avaliar ictercia

Exames Laboratoriais
Data HM 12/09/05 3,84 13/0905 4,77 14/09/05 4,38

HG
HT VCM HCM CHCM PLAQ LEUC . Seg . Bast . Linf . Mono

15,3
43,31 219.000 13.600 65 01 30 03

16,7
49,5 108 34,9 234.000 11.200 50 00 47 00

16,1
46,6 106,4 36,7 34,5 227.000 11.200 59 03 36 01

. Eos

01

03

01

Exames Laboratoriais
Data 12/09/05 13/0905 14/09/05 17/09/05

Bili. Total
. BD . BI Toxoplasmose

8
0,4 7,6 HAI neg Elisa IgG FR Elisa IgM neg HAI FR IgG FR IgM - neg IgG - FR negativo Resultado saiu dia 19/09/05

12,8
0,5 12,3

16
0,8 15,2

Chagas CMV Rubola PCR

0,1

Hemocultura

Negativa

Discusso
Infeco perinatal constitui causa importante de morbi-mortalidade; At a dcada de 60 para evitar-se a infeco segregava-se o recm-nascido Contudo o Rn infectado isolado para evitar a contaminao de outros RNs o que exalta a necessidade de cuidados vigorosos com a assepsia

Vias de infeco fetal


Os principais mecanismos de infeco fetal so via transplacentria e via ascendente Raramente, o feto pode se infectar por extenso de reas adjacentes (peritnio e genitlia) ou como conseqncia de mtodos invasivos e para diagnstico ou teraputica intra uterina;

Vias de infeco fetal


Por via transplacentria, o germe que atingiu diretamente a corrente sangunea materna pode levar a: Infeco placentria sem infeco fetal Infeco fetal sem infeco placentria Infeco placentria e fetal ausncia de infeco placentria e fetal

Vias de infeco fetal


A via ascendente a seguida por agentes bacterianos encontrados na flora vaginal ou digestiva materna; As infeces ascendentes so observadas , principalmente aps a ruptura prematura de membranas, sendo a incidncia aumentada em proporo direta ao tempo de bolsa rota; So bastante conhecidos os trabalhos de Gosselin, relacionando a presena de bactrias na cavidade amnitica com o tempo de bolsa rota, chegando a quase 100% aps 24 horas de bolsa rota.

Vias de infeco fetal


A manipulao excessiva da gestante tambm favorece a contaminao da cavidade amnitica, mas no implica obrigatoriamente o comprometimento fetal Em apenas 5-10% doa casos de amnionite se observa infeco fetal Pode-se encontrar bactrias no lquido amnitico, com bolsa ntegra, em 5% dos casos.

Vias de infeco fetal


Nos casos em que houve comprometimento fetal a porta de entrada pode ter sido: pele, cordo umbilical e as cavidades naturais (ouvido, narinas , olhos e boca). Por aspirao ou deglutio, o lquido amnitico contaminado atinge a rvore respiratria ou o aparelho digestivo fetal, podendo por a disseminar-se hematogenicamente ou produzir pneumonias ou gastrenterites.

Introduo
O risco para infeco bacteriana perinatal 100 x maior na amnionite e rotura prematura de mebranas Sepse neonatal incidncia : 1 10 casos / 1000 nascidos vivos a presena de RPM aumenta 5x A corioamnionite ocorre em 28% das infeces associadas ao bito em RN baixo peso

Discusso
A causa da ruptura prematura de membranas desconhecida e uma complicao freqente na gestao. A infeco pode preceder a RPM (neutrfilos, bactrias e proteases) A incidncia de RPM pode ser de 3-18% Blott observou: todas as mes com infeco entram em trabalho de parto em 48 hs devido a ao das citocinas, o aumento de prostaglandinas que induz contrao uterina.

O risco de amnionite aumenta quanto mais prolongada a RPM. A infeco ocorreu em 5-44% dos casos Incidncia de infeco maior nos RN at 34 semanas. A partir de 34 semanas h o aparecimento de substncias protetoras do lquido amnitico (LA) como peptdeos catinicos, betalisina, complexo de Zinco, transferrina, peroxidase e imunoglobulinas; isto confirma porque os RN a termo so de menor risco de desenvolver seqelas de corioamnionite.

Em estudo de Mataloum e cols, dentre os fatores de risco considerados, apenas a IG < ou =34 semanas, hemograma de 24 hs alterado e hemocultura positiva selecionaram de forma significante os casos de risco para infeco neonatal.

No estudo de Bomela e cl, realizado na frica do Sul (Pediatr Infect Dis J 2000; 19:531-5), envolvendo 100 RN com suspeita de sepses, o antibitico foi suspenso se PCR 10mg/l e apenas 1 retornou ao antibitico (hemocultura ). O valor preditivo negativo foi de 99%, ou seja, a PCR repetida estimou corretamente 99 de 100 RN neste estudo como no requerendo antibioticoterapia posterior. a dosagem da PCR auxilia no diagnstico da sepses 2448hs aps o seu incio. a presena de hemocultura fundamental no diagnstico de sepses comprovada.

Sepse Precoce: < 72 h Quando iniciar antibitico:

- Bolsa rota > 24 h - ITU no tratada ou tratada < 72 h - Febre materna - Leucocitose materna - LA ftido ou purulento - Colonizao materna pelo Streptococcus grupo - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB - Hemograma, PCR, PL, hemocultura - PCR dirio (3 dias)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

COLHER

RN assintomtico com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clssicos: No iniciamos o antibitico Hemograma com 12 - 24 - 48 h PCR seriado (3 dias)

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Antibioticoterapia
SEPSES PRECOCE AMPICILINA + GENTAMICINA

AGUARDAR RESULTADO DE HEMOCULTURA HEMOCULTURA NEGATIVA + EVOLUO RUIM HEMOCULTURA POSITIVA

AJUSTAR (ANTIBITICO SENSVEL)

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Antibioticoterapia
Observar as condies clnicas e optar por drogas mais especficas segundo o perfil hospitalar Cefepime + amicacina Vancomicina +(Piperacilina+Tazobactan) Meropenen Ciproflaxacin Trimetoprim Astreonam
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Aps resultados de cultura, PCR dirio (3 dias) e conforme evoluo clnico/laboratorial (hemograma, plaquetas) suspender o antibitico A deciso mais difcil tem que ser a RETIRADA do antibitico e NO a sua introduo ( a briga tem que ser para suspender)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

A Infeco intra-tero / nosocomial: aumenta 3 vezes mais o risco de Displasia Broco Pulmonar(DBP). Ela fundamental na DBP. Muitos fatores pr-inflamatrios e quimiotcticos esto presentes no espao areo de animais prematuros ventilados e os mesmos fatores so achados em elevadas concentraes em crianas que posteriormente iro desenvolver DBP.
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Fatores inflamatrios como a protena inflamatria dos macrfagos e interleucina-8 (IL8) persistem no espao areo, enquanto citocinas contrarreguladoras como a IL-10 podem diminuir, resultando num processo inflamatrio desregulado e persistente. RN expostos a infeco/inflamao pr-natal ou colonizao fetal por Ureaplasma urealyticum tm indicadores pr-inflamatrios no espao areo ao nascer. Clulas inflamatrias esto presentes no espao areo e no interstcio e ainda as clulas epiteliais pulmonares podem sintetizar mediadores inflamatrios.
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Corticide pr natal e leso neurolgica


Cursos mltiplos de esteride pr-natal 3cursos): Banks e cl relataram maior risco de displasia broncopulmonar severa e precoce (OR= 3,3 p 0,001) no RN cujas mes receberam mais do que 3 cursos de esteride pr-natal, alm de maior risco de morte (OR= 3,2 p 0,003). A supresso adrenal por mltiplos cursos pode ter contribudo, uma vez que h evidncias, a partir dos estudos de Watterberg e cl, que menor nvel srico de cortisol nos primeiros dias de vida associa-se com aumento de interleucinas (1 beta e 8) e persistncia do canal arterial., ambos fatores altamente associado a DBP.
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

O Papel das Citocinas na leso neurolgica


Na leso oligodendroglial, as citocinas exercem papel de grande importncia. Yoon et al. Evidenciaram aumento na concentrao de vrias citocinas no lquido amnitico (interleucina-1, interleucina 6 e o fator de necrose tumoral alfa) de RN pr-termo com leses na substncia branca.
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

O Papel das Citocinas na leso neurolgica


H evidncias, de que a infeco de endotoxina leva leso na substncia branca, provavelmente por um efeito direto na mielinizao periventricular das clulas gliais ou devido a efeito no endotlio vascular, com impacto secundrio nas clulas gliais. A endotoxina estimula a produo, a partir dos leuccitos e de clulas endoteliais, de vrias citocinas, como o fator de necrose tumoral alfa e a interleucina-2, que so altamente txicos oligodendrglia. Um pequeno nmero de citocinas considerado antiinflamatrio (p. ex., fatores de crescimento, alguns dos quais protegem o desenvolvimento dos oligodendrcitos). Citocinas que aumentam a inflamao so identificadas como pr-inflamatrias (como vimos, esto muito aumentadas no lquido amnitico e cordo umbilical de mes que deram luz RN pr-termo com leso na substncia branca). Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

O Papel das Citocinas na leso neurolgica


Entre as citocinas pr-inflamatrias, as mais importantes so: o fator de necrose tumoral alfa (TNF alfa e a interleucina-2, interleucina-1 e interleucina-6) . O TNF alfa (fator mielotxico) induz a degenerao da mielina e apoptose oligodendrcita, exercendo tambm efeitos na maturao dos precursores dos oligodendrcitos, pela inibio da sua diferenciao, explicando assim a hipomielinizao nos crebros dos RN com leso na substncia branca. Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

O Papel das Citocinas na leso neurolgica


Assim, h evidncias atuais de que as citocinas podem ser mediadoras da leso neuronal e da substncia branca. Kadhim et al. detectaram alta expresso de TNF-alfa nos crebros dos RN com LPV, principalmente no grupo com infeces bacterianas, assim como alta expresso de interleucina-2, que por sua vez poderia induzir a produo de citocinas pr-inflamatrias neurotxicas (TNF-alfa e interleucina -1). Estudos tm evidenciado a relao entre LPV, infeco e citocinas. Perlman et al. relataram, numa anlise de 632 RN < 1.750g (14-2,3% com LPV cstica), que a ruptura prolongada de membranas (OR = 6,9 IC 95%: 1,96-22,10) e a corioamnionite (6,77 IC 95%: 1,7725,93) foram predictores significativos de LPV.
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

O Papel das Citocinas na leso neurolgica


Spinillo et al. relataram aumento de 5,75 vezes na incidncia de deficincia neurocomportamental severa nos RN de mes com ruptura prematura prolongada de membranas (idade gestacional entre 24-34 semanas), havendo inclusive significativa relao entre a durao da ruptura de membranas e a ocorrncia de hemorragia intraventricular severa, leucomalcia periventricular cstica e deficincia neurocomportamental moderada a severa. Em outro estudo, estes autores relatam uma associao significativa entre infeco do trato urinrio materno na admisso e leucomalcia cstica (OR = 5,71 - IC 95%: 1,91-17,07).
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

O Papel das Citocinas na leso neurolgica


Zupan et al. relataram que a infeco intrauterina, em combinao com a ruptura prematura de membranas, esteve associada com leucomalcia periventricular em 22%, sendo considerada fator de risco muito elevado. Grether e Nelson relataram, em RN de peso normal ao nascer, maior risco de paralisia cerebral (PC) espstica quando ocorreu exposio intra-uterina infeco materna em 22% das crianas com paralisia cerebral espstica, a PC foi relacionada a infeco.
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

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