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Avaliao Neurolgica

Prof. Ms. Luciane Carmona Ferreira Faculdades Einstein

Reviso da Anatomia
Encfalo: constitudo por 3 fossas, que so:
Anterior: hemisfrios cerebrais frontais; Mdia: lobos parietal, temporal e occiptal; Posterior: tronco cerebral e bulbo (tronco=mesencfalo e ponte).

O exame neurolgico faz parte da anamnese e do exame fsico geral do paciente; Durante a anamnese devem ser observadas as condies do meio ambiente do paciente, de seus comportamentos emocional, fsico e cognitivo. Em algumas situaes necessria a presena de algum membro da famlia ou amigo, que possa responder as perguntas.

O Exame Neurolgico

A avaliao neurolgica compreende 5 etapas:


Funo cerebral Nervos cranianos Sistema motor Sistema sensitivo Reflexos

Funo cerebral

Observar aspecto e comportamento do indivduo, seu modo de se vestir e sua higiene pessoal. A postura, os gestos, a expresso facial e atividade motora; o discurso (a fala coerente?). O indivduo est responsivo e alerta, ou sonolento e torporoso?

Nervos cranianos

So doze, e podem ser avaliados de acordo com sua funo: olfato, acuidade visual, sensao facial, mastigao, etc.

Sistema motor

Avaliar tnus e fora muscular, coordenao e equilbrio.

Sistema sensitivo

Muito complexo, e exige a colaborao do paciente. A avaliao envolve testes de sensibilidade ttil, dor superficial, sensibilidade vibratria e propriocepo. Importante durante a avaliao que o indivduo permanea com os olhos fechados.

Reflexos

Permite que o examinador avalie arcos reflexos involuntrios, que dependem da presena de receptores aferentes de estiramento. Os reflexos comuns que podem ser testados incluem o bceps, o braquiradial, o trceps, a regio patelar e o calcanhar.

Avaliao da Conscincia

Percepo do indivduo consigo mesmo e com o meio ambiente em que vive. Significa que o mesmo responde s perguntas e/ou comandos de forma clara, objetiva e orientada. O nvel de conscincia expressa o grau de alerta comportamental do indivduo, o estado de alerta e viglia.

Avaliao do contedo da Conscincia

Necessria capacidade cognitiva preservada para a maior parte do exame; No contedo so realizadas as seguintes avaliaes: ateno e concentrao, memria, estado afetivo, linguagem, raciocnio e orientao.

Orientao

a conscincia de tempo, espao e pessoa. Pode-se fazer algumas perguntas sobre identificao pessoal, nome, profisso, etc. Na avaliao temporal: perguntar ms, dia da semana, dia do ms. Na avaliao espacial: perguntar sobre o local onde o paciente se encontra, o endereo de sua casa, etc.

Elementos bsicos para a avaliao do nvel de conscincia:

Perceptividade: corresponde a respostas complexas, como gestos e palavras, ou mais simples, como piscamento ameaa. Reatividade: relacionada com mecanismos presentes desde o nascimento, como viso, audio, reao de despertar, reao de orientao e reaes focais e gerais dor.

Estmulos

Auditivos: inicialmente tom de voz normal, se no houver resposta elevar tonalidade. Na presena de respostas, avaliar o grau de orientao do paciente. Tteis: podem ser aplicados junto aos auditivos para despertar o paciente. Se no ocorrer resposta, estmulos dolorosos devem ser aplicados.

Cont.

Dolorosos: mtodo mais indicado a aplicao de uma compresso perpendicularmente ao leito ungueal proximal (mos ou ps), com a ajuda de instrumentos (caneta, lpis ou a prpria unha). Outras reas: regio supra orbital, msculo trapzio e esterno. Estmulos intensos e repetidos podem causar leses na pele, hematomas ou outros traumatismos locais e psicolgicos.

Alteraes no Nvel de Conscincia

Rebaixamento do nvel de conscincia o parmetro mais sensvel de insuficincia enceflica. Pode ter incio com pequena confuso mental, com dificuldade de elaborao de frases e armazenamento de informaes, podendo chegar sonolncia at o coma.

Alteraes mais comuns

Letargia ou sonolncia: paciente acorda ao estmulo auditivo, est orientado no tempo, espao e pessoa, responde lenta e vagarosamente ao estmulo verbal, elaborao de processos mentais e atividade motora. Cessado o estmulo verbal, retorna ao estado de sonolncia.

Estado confusional agudo ou delirium: sintomas de incio agudo, de carter flutuante e com intervalos de lucidez. Pode apresentar um ou + sintomas: inateno aos estmulos, diminuio da capacidade de concentrao, desorganizao e incoerncia do pensamento, desorientao em relao ao lugar e ao tempo, distrbios de memria, rebaixamento do nvel de conscincia (sonolncia), entre outros.

Obnubilao: paciente muito sonolento, ou seja, necessita ser estimulado intensamente, com associao de estmulo auditivo mais intenso e estmulo ttil. Pode responder a comandos simples (p. ex.: quando solicitado para colocar a lngua para fora da boca). Responde apropriadamente ao estmulo doloroso.

Estupor ou torpor: mais sonolento, no responsivo, necessitando de estimulao dolorosa para responder. Responde apropriadamente ao estmulo doloroso, apresenta resposta com sons incompreensveis e/ou com abertura ocular.

Coma: estado em que o indivduo no demonstra conhecimento de si prprio e do meio ambiente, com ausncia do nvel de alerta, ou seja, inconsciente, no interagindo com o meio e com os estmulos externos, permanecendo com os olhos fechados, como em um sono profundo. Neste estado o paciente apresenta apenas respostas de reatividade.

Escala de Coma de Glasgow


Avaliao
1. Abertura ocular Espontnea Por Estimulo Verbal Por Estimulo A Dor Sem Resposta Orientado Confuso (Mas ainda responde) Resposta Inapropriada Sons Incompreensveis Sem Resposta Obedece Ordens Localiza Dor Reage a dor mas no localiza Flexo anormal Decorticao Extenso anormal - Decerebrao Sem Resposta

Pontuao
4 pontos 3 pontos 2 pontos 1 ponto 5 pontos 4 pontos 3 pontos 2 pontos 1 ponto 6 pontos 5 pontos 4 pontos 3 pontos 2 pontos 1 ponto

2. Resposta verbal

3. Resposta motora

Escala de Coma de Glasgow


Classificao do paciente
A escala de coma serve para classificar os pacientes em coma.

Coma Grave Moderado Leve

Score <8 9 12 >12

Escala de Coma de Glasgow

Escala de Coma de Glasgow


Em que ano estamos?

Solta!Almoo!No
Hugh! Ahrr!

2012

1972

Escala de Coma de Glasgow

Consideraes

Quando a pontuao for inferior ou igual 8, faz-se necessrio a avaliao dos demais parmetros:

Pupilas Motricidade ocular Padro respiratrio Padro motor

Exame pupilar

Avaliar dimetro, simetria, assimetria e reflexo fotomotor; Comparar uma pupila outra; Dimetro normal: em mdia 3,5mm; O dimetro pode ser medido com uma rgua ou por pupilmetro.

Exame da movimentao ocular extrnseca


Realizado em pacientes em coma; Avaliados os movimentos dos nervos cranianos (oculomotor, troclear e abducente); Avaliao realizada em 5 etapas:

Movimentos oculares espontneos; Manobra dos olhos de boneca Manobra vestbulo-ocular; Reflexo crneopalpebral; Plpebras.

Avaliao da fora muscular

Motricidade: capacidade de contrao e relaxamento do msculo esqueltico, controlada por fibras do sistema piramidal, extrapiramidal e cerebelar.

Sistema piramidal

Responsvel pela motricidade voluntria e integra os movimentos que exigem habilidade, movimentos delicados ou complicados.

Sistema extrapiramidal

Responsvel pela manuteno do tono muscular e pelo controle dos movimentos corporais, principalmente a deambulao. A leso extrapiramidal no causa ausncia de fora motora, mas leva a um aumento no tono muscular, a alteraes na postura e na marcha, lentido ou abolio dos movimentos involuntrios.

Sistema cerebelar

Responsvel pela movimentao automtica, involuntria e por correes e modulaes dos movimentos voluntrios. Proporciona um movimento mais preciso e coordenado; A leso no sistema cerebelar conduz a alteraes na coordenao, na marcha, no equilbrio, como tambm reduz o tnus muscular.

A avaliao motora realizada para identificar o grau de incapacidade e/ou de dependncia do paciente em realizar um movimento ou de movimentar-se. Durante a avaliao da fora muscular, observa-se: a postura, o tono muscular, os reflexos, os tipos de movimentos e a coordenao dos grupos musculares.

Drenos e Catteres Cerebrais

Comum em pacientes neurolgicos na UTI; Uso de cateteres em regio ceflica ou lombar; Necessrio equipe de enfermagem conhecer os diversos tipos de cateteres, sua funo e indicao.

Espao Subgaleal

Espao virtual situado logo acima da tbua ssea externa do crnio e fscia pericrnia, sendo um local freqente de hematomas em TCE. Geralmente so utilizados em PO, do tipo suctor, e servem para evitar colees de sangue ou serosanguinolentas neste espao.

Espao Epidural

Espao virtual entre a duramater e a tbua ssea interna do crnio, onde ocorrem os hematomas epidurais ou extradurais no TCE. Pode ser usado em PO, do tipo suctor, para evitar colees serosanginolentas; As colees podem levar bito, dada a gravidade dos hematomas epidurais.

Espao Subdural

Espao situado imediatamente abaixo da duramater, e abriga os chamados hematomas subdurais, que podem ser ps-traumticos ou ps ruptura de malformaes vasculares do SN ou espontneos. O dreno utilizado em PO de hematomas subdurais crnicos, com uso de cateteres maleveis e delicados, conectados a sistemas de drenagem ventricular externa.

Cont.

Nestes casos, a drenagem se faz por ao da gravidade, sendo importante manter a bolsa coletora em nvel abaixo da cabea do paciente; Tambm no deve permitir a entrada de ar no sistema, o que levaria ao acmulo de ar no espao subdural, condio conhecida como pneumoencfalo, ocasionando aumento na PIC e exigir que seja feita cirurgia de urgncia.

Cont.

Cateteres lombares podem ser colocados no espao subdural, porm em coluna espinhal lombar. So tambm conhecidos como drenagens ou derivaes lombares; Indicados para diminuir a presso do LCR acima do local de sua introduo, para tratar fstulas liquricas espontneas ou adquiridas de coluna espinhal ou ceflica; Pode ainda ser utilizado para administrao de frmacos.

Sistema Ventricular

Estruturas cavitrias profundas do SN, revestidas por epitlio e plexo coride (estrutura especializada em produzir LCR); LCR: produzido por clulas epiteliais do plexo coride do III e IV ventrculos, indo para espao subaracnide pelos forames especficos; LCR reabsorvido pelas granulaes aracnoideas, junto aos seios venosos do encfalo.

LCR

O volume total de LCR no adulto de cerca de 150ml, com produo contnua, sendo a cada 8h, aproximadamente, este total renovado.

Derivaes Ventriculares Externas - DVE

O sistema fechado de drenagem de LCR consiste em uma cateterizao cirrgica do sistema ventricular, exteriorizao do cateter pela pele e acoplamento do mesmo a um sistema coletor (bolsa de drenagem).

Indicaes

Utilizado no controle do volume e da presso liqurica, por intermdio da drenagem temporria externa de LCR, quando no houver indicao de sistema de derivao interna permanente (DVP derivao ventrculo-atrial ou peritoneal).

Indicaes mais comuns


Hidrocefalia por meningite; Hidrocefalia por sangramento intraventricular (no AVE hemorrgico hipertensivo ou por ruptura de aneurisma cerebral ou outra formao crebrovascular); Em PO de neurocirurgia quando pode haver hidrocefalia ps-op; Qualquer forma de hidrocefalia aguda, com rpida e progressiva deteriorao neurolgica, pela facilidade e rapidez do procedimento; Acoplar sistema transdutor para monitorizao da PIC;

Aspectos Tcnicos

O sistema de drenagem externa consiste em uma bolsa coletora + extenso, que permite a drenagem do LCR sem contato com o meio exterior. Vrios modelos, que basicamente so compostos por:

Cateter proximal ou ventricular Sistema de tubagem (extenso) Bolsa coletora

Aspectos tcnicos

Cateter de aproximadamente 23cm, de silicone e radiopaco; Sistema de tubagem possui conexo macho do tipo luer-lock em uma extremidade, para adaptar ao cateter ventricular; Na outra extremidade: torneira de 3 vias, em que se pode adaptar uma conexo com transdutor para aferio da PIC; Bolsa coletora descartvel e exclusiva para drenagem de LCR; A maioria possui cmara de gotejamento;

Cont.

Bolsa possui escala em mmHg ou em cm H2O; Drenagem do LCR feita contra um gradiente de presso hdrosttica, ou seja, depende da altura em que se coloca a bolsa coletora aberta; PIC normal=20mmHg, colocar bolsa ao nvel do forame de Monroe; A orelha pode corresponder mais aproximadamente a este elemento; Podem haver variaes individuais, para mais ou menos, de acordo com o tipo de patologia; Cuidados imprescindveis devem ser tomados quando da mudana de decbito, alterao da altura da cabeceira e transporte do paciente, para se evitar a hipo ou hiperdrenagem de LCR.

Monitorizao da PIC

O volume craniano de um adulto de, aproximadamente, 1900ml e ocupado com 80% de crebro, 10% de sangue e 10% de LCR. O volume dos componentes deve ser compensado se houver aumento de um dos componentes ou aparecimento de outro elemento que ocupe espao,pois o crnio uma caixa inextensvel.

Efeitos da PIC sobre o fluxo sangneo cerebral

O fluxo sangneo cerebral (FSC) = relao entre a presso de perfuso cerebral (PPC) e a resistncia vascular cerebral (RVC). O fluxo sangneo cerebral mantido estvel custa de adaptaes da RVC, que modificada por mecanismos de autoregulao.

Para efeitos prticos, a presso no interior das veias cerebrais igual PIC; A presso venosa cerebral deve ser mantida pouco acima da PIC, para impedir o colapso das veias; Quando a PIC sobe, a presso nas veias cerebrais de paredes finas aumenta na mesma proporo. Isto ocorre para evitar o colapso das veias e consequente interrupo do fluxo sangneo cerebral.

Por isso, a PPC, que consiste na diferena entre a presso arterial e a venosa, tem valor aproximado da diferena entre as presses arterial e intracraniana. Estas relaes podem ser sistematizadas na seguinte equao:

PPC= PAM PIC Deve-se ficar atento gasometria arterial:


CO2= vasodilatador cerebral O2 e pH altos= vasoconstrico

Consideraes bsicas para a monitorizao da PIC


O procedimento dever causar leso ou irritao mnima s estruturas intracranianas; O risco de infeco dever ser mnimo; Manter a conexo entre o sistema ventricular ou subaracnoideo e os sistemas transdutores sem nenhum vazamento de lquido; O equipamento dever ser de fcil manuseio, confivel e de simples adaptao para o pessoal de enfermagem.

Indicaes de monitorizao da PIC

Pacientes sem abertura ocular, ausncia de resposta verbal e postura motora inadequada (pacientes com Glasgow 7); Pacientes com estudo tomogrfico de leso expansiva e com resposta motora de descerebrao e/ou decorticao; Pacientes com leses difusas, para seguimento de tratamento da HIC e alteraes das medidas teraputicas (swelling); Pacientes politraumatizados, com alterao do nvel de conscincia; Seguimento aps procedimentos neurocirrgicos para tratamento de leses expansivas intracranianas.

Contra-indicaes (relativas)

Pacientes conscientes; Pacientes com coagulopatias, frequentemente observadas em pacientes politraumatizados graves.

Consideraes

A monitorizao da PIC permite uma abordagem teraputica adequada; Elevaes da PIC podem ocorrer com a tosse, espirro, durante aspirao de secrees, rotao excessiva da cabea (por compresso unilateral da jugular), cadaros fixadores de TOT (por compresso da jugular bilateral).

Complicaes

Infeco superficial no local da insero (pouco frequente); Meningite, encefalite e ventriculite (graves); Hemorragia intracerebral ou intraventricular.

Atualmente pode-se considerar que a monitorizao da PIC diminui a mortalidade e a morbidade, facilita a orientao teraputica, melhora o prognstico e os riscos do procedimento no excedem os benefcios.

Presso de Perfuso Cerebral


PPC = PAM PIC

PPC normal: 70 mmHg PPC abaixo de 60-70: aumento de mortalidade e seqelas neurolgicas.

Monitorizao: saturao venosa do bulbo jugular.

Extrao Cerebral de Oxignio

A ECO2 identifica o grau de acoplamento entre o consumo e a oferta de O2. A ECO2 calculada atravs da equao:
ECO2=Sata O2- Satj O2 Valores normais= entre 24 42%

O aumento destes valores significa maior extrao, e portanto indicando uma situao anxica-isqumica. Cuidados:

manter o cateter bulbo jugular EXCLUSIVO para coleta de sg, e com identificao em local visvel; Manter infuso contnua de SF 0,9% em BI de 5 10ml/h, para manuteno da permeabilidade.

Fluxo Sangneo Cerebral

Crebro: 750 ml de sangue/min => 15% do DC e 20% do consumo de O2 cerebral. FSC normal: 50-60 ml/100g/min

Se o FSC cai: diminui funo neuronal e depois, h leso cerebral irreversvel. Se o FSC aumenta: edema cerebral e reas de hemorragia.

Temperatura

30-40% do O2 consumido pelo crebro para manter a integridade celular. Declnio de 10C consumo de O2 em 50%.

Sedao

Depresso profunda da atividade cerebral.


Diminui o consumo de O2.

Auto-regulao

Mecanismos que mantm o FSC constante mediante a flutuao da PAM.

PPC = compensado por vasodilatao PPC = compensado por vasoconstrico

O2

PaO2<50 mmHg FSC por vasodilatao

Pode haver hiperemia, edema, evoluir com aumento da PIC e diminuir PPC, causando isquemia e leso neuronal secundria.

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