OBJETIVOS BASICOS DE LA VENTILACION MECANICA Mejorar intercambio de gases Disminuir trabajo respiratorio VENTILACION MECANICA INVASIVA VIA DE AIRE

ARTIFICIAL
Neumonia asociada a la VM Neumonia asociada a la VM Lesiones Traqueales Lesiones Traqueales

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA DEFINICION

Ventilacin con Presin Positiva No Invasiva Soporte ventilatorio aplicado sin colocacin de tubo endotraqueal

T. Evans y col. International Consensous Conference in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation In acute respiratory failure. Int Care Med 2001; 27: 166-178.

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA OBJETIVOS

Mejorar la Oxigenacin Arterial Aumentar la Ventilacin Alveolar Disminuir el Trabajo Respiratorio Prevenir complicaciones Evitar la Intubacin Traqueal

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

VENTAJAS
Fcil de aplicar y de remover Aplicacin contnua o intermitente Reduce necesidad de sedacin Mantiene la eficacia de la tos Mantiene locucin y deglucin Mayor confort que la ventilacin invasiva Evita complicaciones de la ventilacin invasiva
Meduri G. Clin Chest Med 1996; 17:513-553

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA ASPECTOS A CONSIDERAR: INDICACIONES

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES INSTRUMENTACION: Modos ventilatorios Ventiladores Interfases Niveles de presin Monitorizacin PREDICTORES XITO-FRACASO

VENTILACION MECNAICA NO INVASIVA

MODOS DE VENTILACION MECANICA: PRESION DE SOPORTE INSPIRATORIO (PSI) PRESION POSITIVA CONTINUA (CPAP) DOBLE NIVEL DE PRESION POSITIVA (BiPAP)

VENTILACION CONTROLADA POR PRESION (VCP) VENTILACION VOLUMETRICA

PRESION DE SOPORTE INSPIRATORIA

RESPIRACION ESPONTANEA:
PRESION EN VIA AEREA

PSI:
PRESION EN VIA AEREA
PSI

INSPIRACIN ESPIRACIN

INSP ESP

PRESION DE SOPORTE INSPIRATORIA Inicio de la inspiracin y de la espiracin depende del Paciente La f es Variable El Vc es Variable

PRESION DE SOPORTE INSPIRATORIA

Asiste a los Msculos Respiratorios Disminuye el trabajo muscular respiratorio Mejora el Patrn Respiratorio Mejora la Ventilacin Alveolar

RESPIRACION ESPONTANEA
PRESION ESOFAGICA

CPAP
PRESION ESOFAGICA

0 cm H2O

0 cm H2O

PRESION EN VIA AEREA

PRESION EN VIA AEREA

0 cm H2O

0 cm H2O
ESPIRACIN

INSPIRACIN

La PP es constante en todo el Ciclo Respiratorio El VC no se modifica

CPAP Presin Positiva Contnua en la Va Area

Evita el colapso alveolar Aumenta la Capacidad Residual Funcional Aumenta la Oxigenacin Arterial Contrarresta PEEP intrnseca Disminuye la carga resistiva Disminuye el Trabajo Respiratorio Disminuye la resistencia de la va area superior No aumenta la Ventilacin Alveolar

Doble Nivel de Presin en va area DOBLE NIVEL

RESPIRACION ESPONTANEA:
PRESION EN VIA AEREA

DE PRESION EN VIA AEREA

PRESION EN VIA AEREA

IPAP EPAP

INSPIRACIN ESPIRACIN

INSP ESP

Presin Positiva Contnua en Va Area Cicla a dos Niveles de Presin: Inspiratorio = IPAP Espiratorio = EPAP

DOBLE NIVEL DE P EN LA VIA DOBLE NIVEL DE P EN LA VIA AEREA: AEREA: CPAP + PSI CPAP + PSI

Inicio de la Inspiracin y de la Espiracin depende del Paciente La Diferencia de Presin entre IPAP y EPAP = PSI El nivel de EPAP = CPAP

DOBLE NIVEL DE P EN LA VIA DOBLE NIVEL DE P EN LA VIA AEREA: AEREA: CPAP + PSI CPAP + PSI Modo Espontneo Modo EspontneoTiempo Modo Tiempo

IPAP/EPAP
Doble nivel de Presin

Disminuye el trabajo muscular respiratorio Mejora oxigenacin

Mejora la Ventilacin Alveolar

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA DEFINICION

VENTILADORES: Convencionales Porttiles VALVULAS ESPIRATORIAS MASCARAS: Nasales Faciales

VENTILADORES CONVENCIONALES

VENTILADORES PORTATILES

VALVULAS ESPIRATORIAS

MASCARAS Y SISTEMAS DE SOSTEN

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA DESVENTAJAS

Correccin ms lenta de gases sanguneos Falta de acceso a la va area Mayor dedicacin para adaptar al paciente Distensin gstrica: 2% Fugas areas Lesiones cutneas de apoyo: 9% Irritacin ocular: 2% Neumonia aspirativa: 1%
Meduri G. Clin Chest Med 1996; 17:513-553

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA INDICACIONES

I.R.A: Hipoxmica Hipercpnica
EPOC

Neumonia Edema Pulmonar Post Extubacin I.R.C: Enfs. Neuromusculares Enfs. Restrictivas EPOC

(Trastornos Respiratorios Durante el Sueo)

INDICACIONES INDICACIONES
Insuficiencia Respiratoria Aguda DEMOSTRACIN EN Edema Pulmonar Cardiognico Exacerbacin aguda de EPOC

VENTILACION CON PRESION POSITIVA NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

EVOLUCION DE LA PaO2 y PaCO2 2 2

120

PaO2 PaCO2

* *

* p<0,05 * p<0,05

(mm (mm Hg)

90

60

30

0 T0 T1 T2

Santos C, Hurtado J, Neme J, Giordano A, Priz H, Rivara D. Santos C, Hurtado J, Neme J, Giordano A, Priz H, Rivara D. Ventilacin con presin positiva no invasiva en la Insuficiencia Ventilacin con presin positiva no invasiva en la Insuficiencia Respiratoria Aguda. Pac. Critico 1996; 9:5-17. Respiratoria Aguda. Pac. Critico 1996; 9:5-17.

EVOLUCION DE LA FC y la FR
* p<0,05
FC FR

120

(cpm; rpm)

90

60

30

0 T0 T1 T2

Santos C, Hurtado J, Neme J, Giordano A, Priz H, Rivara D. Santos C, Hurtado J, Neme J, Giordano A, Priz H, Rivara D. Ventilacin con presin positiva no invasiva en la Insuficiencia Ventilacin con presin positiva no invasiva en la Insuficiencia Respiratoria Aguda. Pac. Critico 1996; 9:5-17. Respiratoria Aguda. Pac. Critico 1996; 9:5-17.

Grupo xito (n=18) VS Grupo Fracaso Grupo (n=9) xito (n=18) VS Grupo Fracaso (n=9)

PaO2 (mm Hg) 2

180 150 120 90 60 30 0 T0 T1 T2

*p<0,05

* *

* *

50 40 30 20 10 0

FR (rpm) *

xito Fracaso

T0

T1

T2

Santos C, Hurtado J, Neme J, Giordano A, Priz H, Rivara D. Santos C, Hurtado J, Neme J, Giordano A, Priz H, Rivara D. Ventilacin con presin positiva no invasiva en la Insuficiencia Ventilacin con presin positiva no invasiva en la Insuficiencia Respiratoria Aguda. Pac. Critico 1996; 9:5-17. Respiratoria Aguda. Pac. Critico 1996; 9:5-17.

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA SELECCIN DE PACIENTES

CRITERIOS DE INCLUSION
2 o ms criterios

Disnea moderada a severa Frecuencia respiratoria 25 Uso de msculos accesorios pH 7.35; PaCO2 45 mm Hg

Consensus Conference on NIPPV. Respir Care 1997; 42:364

SELECCION DE PACIENTES
CRITERIOS DE EXCLUSION
1 o ms criterios

Paro cardiorespiratorio Inestabilidad hemodinmica Arritmia grave Depresin de conciencia Falta de cooperacin del paciente Trauma crneo-enceflico o maxilofacial Ciruga digestiva reciente Alto riesgo de aspiracin Incapacidad de eliminar secreciones
Consensus Conference on NIPPV. Respir Care 1997; 42:364 Consensus Conference on NIPPV. Int Care Med 2001; 27:166

APLICACIONES PRACTICAS
Acbil-Shala N, Meduri G. Crit Care Med 1996; 24:705-715.
o Cabecera de cama a 45o

Seleccionar la mscara ms adecuada Seleccin del modo ventilatorio Seleccionar patrn inicial (CPAP y PS): SaO2>90% 2 Explicar el procedimiento al paciente Aplicar mscara sin arns Proteger sitios de apoyo de la mscara Evitar tensin excesiva del arns Permitir fugas si Vc es adecuado Ajustar PEEP de 2-3 cm H2O segn SaO2 2 2 Ajustar Presin de Soporte segn Vc y FR Evitar presiones > 30 cm H2O 2 Monitoreo del Confort del paciente

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA MONITORIZACION:

Adaptacin al Adaptacin al sistema y sistema y confort confort Grado de disnea Grado de disnea Fugas areas Fugas areas Intolerancia al Intolerancia al sistema sistema Distensin Distensin gstrica gstrica Irritacin ocular y Irritacin ocular y conjuntivitis conjuntivitis Necrosis de piel Necrosis de piel

Frecuencia Frecuencia Respiratoria Respiratoria Tiraje alto Tiraje alto Respiracin Respiracin paradojal paradojal Frecuencia Frecuencia Cardaca Cardaca Saturacin Saturacin Gasometra Gasometra arterial arterial

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA CRITERIOS DE INTERRUPCION:

Incapacidad de tolerar el sistema Incapacidad de mejorar los gases respiratorios Trabajo respiratorio persistentemente elevado (FR) Mal manejo de secreciones Inestabilidad hemodinmica Arritmias graves

Indicaciones Potenciales Post Ventilacin Mecnica Invasiva Acortar el perodo de weaning Prevenir el fracaso de extubacin en pacientes con riesgo aumentado Tratar el fracaso de extubacin: IRA POSTEXTUBACION

Estrategia
Tratamiento convencional mximo

VENTILACI N NO INVASIVA Fracaso de Extubacin

VENTILACIN INVASIVA

Destete convencional

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA INDICACIONES

I.R.C: nfs. Neuromusculares Enfs. E Enfs. Restrictivas EPOC (Trastornos Respiratorios Durante el Sueo)

SAOS Respiracin de CheyneStokes Bradley TD. Sleep apnea in Naugthton MT,

congestive heart failure. Clin Chest Med 1998

AUMENTO POSTCARGA (aumento presin transmural V izq) HIPOXIA AUMENTO ACTIVIDAD SIMPTICA
UTILIDAD DE LA CPAP

SAOS Respiracin de Cheyne-Stokes

CARDIOVASCULAR EFFECTS PF CPAP IN PATIENTS WITH HEART FILURE AND OSA Bradley TD N Engl J Med 2003; 27: 1233 UTILIDAD DE LA CPAP

VENTILACION CRONICA VENTILACION CRONICA el fracaso comienza durante el sueo el fracaso comienza durante el sueo
Alteraciones del centro respiratorio Enfermedades neuromusculares Lesin medular alta Alteraciones de caja torcica EPOC

VENTILACION CRONICA VENTILACION CRONICA

CRITERIOS ABSOLUTOS: Hipercapnia SOSPECHA DE FRACASO DE BOMBA: Peora clnica: consultas en emergencia o ingresos CVF < 20% PIM < 40 cm H 2 O 2 Intolerancia al decbito Tos inefectiva Disminucin ms del 25% de la CV en decbito Signos de hipoventilacin nocturna

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES
ENFERMEDAD RESTRICTIVA TORACICA Sntomas de hipoventilacin: Cefaleas diurnas; Hipersomnolencia Alteraciones del intercambio: PaCO 2 > 45 mm Hg 2 SaO 2 nocturna < 88% por > 5 min 2 CVF = < 50%
Consensous Conference: Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation In chonic respiratory failure due to restrictive lung diseasa, COPD, and nocturnal Hypoventilation. Chest 1999: 116: 667-

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES
HIPOVENTILACION CENTRAL Sntomas de hipoventilacin: Cefaleas diurnas; Hipersomnolencia + Apnea centrales documentadas por polisomnografa
Consensous Conference: Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation In chonic respiratory failure due to restrictive lung diseasa, COPD, and nocturnal Hypoventilation. Chest 1999: 116: 667675.

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES
EPOC ESTABLE Sntomas con tratamiento mximo + Alteraciones del intercambio: PaCO 2 = > 52 mm Hg 2 SaO 2 < 88% por > 5 min con O 2 2 2 Sin apneas obstructivas
Consensous Conference: Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation In chonic respiratory failure due to restrictive lung diseasa, COPD, and nocturnal Hypoventilation. Chest 1999: 116: 667-

RECOMENDACIONES ACTUALES

PaCO2 = > 55 mm Hg PaCO2 50-55 mm Hg + DN Hg + 2 (o ms) PaCO2 50-55 mm Hosp/ao

Consensous Conference: Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation In chonic respiratory failure due to restrictive lung diseasa, COPD, and nocturnal Hypoventilation. Chest 1999: 116: 667675.

REQUISITOS REQUISITOS
SIN TRASTORNOS DEGLUTORIOS ENFERMEDAD DE BASE ESTABLE Y LENTAMENTE PROGRESIVA CIERTO GRADO DE RESERVA FUNCIONAL RESPIRATORIA ADAPTACION AL SISTEMA

FUNDACION IBEROAMERICANA DE VNI www.ventilacionnoinvasiva.com